基于标准化病人的医学实习生无创呼吸机考核方法的改进研究

陈宏凡 张志坚，2 游承劲 张清华 高琴

临床医师实习阶段是毕业后医学教育体系的重要组成部分，是向一名合格医师转变的重要阶段，也是一项系统的基础工程。对于即将成为一名合格的临床医师来讲，内、外、妇、儿科、急诊医学等专业的实习都是其解决今后独立执业的基础，而其中内科学的地位尤其重要。内科学的实习不仅是学习和掌握其他学科的基础，也是临床三基技能训练的基石。对于所有临床医师来讲，学校教育及实习期教育的目的就是如何培养学生良好的临床思维和规范的临床技能，二者缺一不可，而临床医师实习的目的就是为了达到上述目的，也是为了更好地适应医学不断的进步，保障患者的健康权力。随着医学的不断进步，治疗技术的不断发展，无创呼吸机的使用依然成为临床住院医师必备的基本临床技能之一[1]。无创呼吸机的使用包含呼吸力学、重症基础知识及呼吸机相关知识，这对于非重症及呼吸专业的临床医师来讲是比较难的临床技能操作之一，每年考核得分都不太高，但无创呼吸机的正确使用，对于内科医生来讲又是极其重要的技能，其关乎患者的治疗效果及医疗安全。熟练掌握无创呼吸机使用指针及使用方法，对于改善呼吸衰竭患者的预后有极其重要的作用。本院在2017 年开始就在实习生的教学及考核环节设置了无创呼吸机考站。在开始训练考核中课题组主要使用模型来培训及考核无创呼吸机的临床应用，在培训考核过程中发现应用模型存在最大的问题在于沟通无效、模拟考核效果失真，而有效的沟通也是无创呼吸机在临床应用中极其重要的部分，直接关系到治疗效果及医疗安全。为了解决上述问题，2019 年开始在无创呼吸机考核引入标准化病人（standardized patient，SP）[2]。由经过培训的SP 扮演呼吸衰竭患者，提高培训考核中的有效沟通能力，着力改善沟通效果，客观评估操作效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2019 年6 月—2020 年6 月重庆市巴南区人民医院参加无创呼吸机考核的53 名医学实习生，其中男性占58.49%（n=31），女性占41.51%（n=22)；平均年龄（24.31±1.14）岁；平均内科轮转时间（6.32±1.21）个月；曾轮转过呼吸内科、急诊科、重症医学科并接触过无创呼吸机的医学实习生有46 名，未轮转呼吸内科、急诊科及重症医学科的医学实习生有7 名。同时纳入3名考官和3 名SP 为研究对象。3 名考官由急诊科、重症医学科及呼吸内科副主任医师组成。3 名SP 均为上述科室高年资医师，具有较好的呼吸机使用的临床教学经验。所有参与本研究的SP 均签署知情同意。

1.2 方法

本研究采用考核评价量表对医学实习生的无创呼吸机使用技能进行评估，同时采用呼吸机监测模块对各种参数进行监测并记录。考核过程中由考官与SP 对考核医师进行评分，同时比较评分结果，并行相关性分析。考核采用SP 局部化妆模拟Ⅱ型呼吸衰竭患者，需要使用无创呼吸机治疗，考核时间为15 min。

1.2.1 考核评价量表

本研究将《重庆市住院医师规范化培训临床技能竞赛评价量表》做适当修改后作为考核评价参照。本量表由疾病的诊断、治疗物品的准备、操作过程、操作结果和操作后的随访5 个方面共同组成，分别赋分为2 分、12 分、56 分、22 分、8 分，总分为100 分。量表的6 个维度的内部一致性信度Cronbach’s α 系数为0.821～0.924，量表总体Cronbach’s α 系数为0.963；平均内容效度S-CVI/Ave 为0.92，具有较好的内部一致性和内容效度。考核前对考官和SP 进行统一培训，并对SP 的面部进行化妆（口唇发绀等）。考核中SP 模拟慢性阻塞性肺部急性发作期合并Ⅱ型呼吸衰竭患者，考核严格按照重庆市住院医师规范化培训考核的相关规定进行，全体被考核的实习医师均现场抽签决定考核顺序，考试未结束前不得与外界联系。考核中按需提供胸部X 光线、胸部CT 片及动脉血气结果，全程记录被考核实习医师诊疗过程，包括疾病的问诊、体格检查、辅助检查、治疗效果等方面的结果和无创呼吸机完整上机、下机过程。

1.2.2 考官和SP 对操作结果和操作后随访评价

考官和SP 共同按照表项目对参加考核的实习生进行评价，主要包括操作结果和操作后随访方面。

表1 巴南区人民医院无创呼吸机考核中考官和SP对考核医师的评价项目及分值

1.3 统计学分析

采用SPSS 20.0 统计学软件进行统计处理。符合正态分布的计量资料用（）表示，非正态分布数值采用四分位数[M（P25，P75）]表示。分类变量以n（%）进行统计描述。组间比较，正态分布数值采用t检验，对于非正态分布数值采用Mann-WhitneyU检验。采用Pearson 相关分析评价重测信度、内容效度，计算Cronbach’s α 系数衡量内部一致性信度，采用因子分析检验结构效度，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 考官对实习生考核的评分结果

考官对实习生师的无创呼吸机操作成绩评价为63.0～91.0 分，平均成绩为（80.32±6.45）分。

2.2 SP 对医学实习生考核的评分结果

53 名医学实习生对Ⅱ型呼吸衰竭的诊断过程平均时间为（167.6±54.8）秒。问诊中92.5%（49/53）的实习医师询问了本次发病时间。体格检查：60.4%（32/53）的实习医师检查了双肺呼吸音是否对称，77.4%（41/53）的实习医师检查了口唇是否发绀，75.5%（40/53）的实习医师检查了意识情况。辅助检查：90.6%（48/53）的实习医师查看了胸部X 线片/CT 片，86.8%（46/53）的实习医师要求完善床旁动脉血气分析并查看结果。66.0%（35/53）的实习医师做出“呼吸衰竭”诊断，50.9%（27/53）的实习医师做出Ⅱ型呼吸衰竭的诊断。治疗方案：67.9%（36/53）的实习医师选择必要时使用无创呼吸机治疗。

2.3 考官和SP 对医学实习生评分的差异及相关性

研究结果表明，3 名考官对医学实习生无创呼吸机操作结果和操作后随访的评分无相关性（r=-0.176，P=0.283），3 名SP 对其的评分具有较高相关性（r=0.638，P=0.001）。考官与SP 在面罩松紧度合适、漏气量合适、无人机拮抗、湿化器温度合适、将呼叫铃置于患者方便使用位置这几项的评分相比，差异有统计学意义（Z：-3.122、-3.098、-2.123、-2.321、-2.675，均P＜0.05）。操作结果评分方面，二者无相关性（P＞0.05）；操作后随访各项评价间，SP 与考官评分存在中等程度相关，见表2。

表2 医学实习生无创呼吸机考核中考官与SP 之间评分的相关性[M（P25，P75）]

3 讨论

临床医师实习阶段作为医师培养体系中重要组成部分，在整个实习阶段，围绕如何进一步提高实习医师整体水平进行了大量的研究和实践，其中在操作技能方面，围绕培训、考核进行了各种研究，期望找出更适合现代医学发展的方案。既往在临床实习医师技能考核过程中难以融入评价临床胜任力和思辨过程，如何将二者有机结合在一起是医学教育中面临的难题，这对于即将走入临床独立工作的医学实习生来讲是较为突出的缺陷，可能导致参加工作初期不适应，进而对执业生涯产生较长时间的影响[3-5]。本课题小组也做了一些关于技能操作教学考核方面的改进研究，对于医学实习生技能的提高取得了不错的效果，但同样也发现实习生的临床胜任力和思辨能力仍需要同步提高，这也是目前实习医师教育中面临的难题，这和其他研究者得出的结果类似[6-7]。为改变这样的考核方式对临床实习生造成的不利，近年来大家也在不断探索，比如临床演练评估（mini clinical evaluation exercise，Mini-CEX）法、临床路径式教学法、病情推演式教学等。目前都是期望通过教学方法的改进，让临床医学实习生得到技能、思维、态度的全面的提高[8-9]。本课题小组通过采用SP 和设置具体临床场景，在技能考核过程中不仅考核实习生的操作能力，同时也能评价临床思维能力及临床沟通能力，达到全方位考核的效果。考核通过诊断、交流、实际操作及观察等方面同时设定患者需要使用无创呼吸机救治的条件，来考核临床实习生对于无创呼吸机应用核心内容，包括适应证、各种参数的设置、患者体位摆放、呼吸机管路连接及无创呼吸机使用过程中及使用后的观察要点等内容。考核结果表明大多数临床实习生均能提出及时完善血气分析来确诊Ⅱ型呼吸衰竭。整个考核中有2 名学生未能在规定时间内完成大部分内容，分析后发现这2 名学生均未在急诊科或呼吸内科实习过。同时发现，部分考生存在忽略无创呼吸机使用前与患者交流这一重要流程，体格检查不充分，未评估是否合并气胸等呼吸机使用相对禁忌的问题。这些都提示教师们应该在今后的教学环节中注重这些方面的教学。

SP 引入本次考核，既往研究表明针对相同项目评价，由于SP 有亲身的体验，他们的考核一般比旁边的考官更加严格[10-12]。本研究是对无创呼吸机使用的考核，被考核者操作的优劣，密切关系到SP 的体验感、舒适度，SP 体验过程与其他操作比较可能自身体会更深刻，要求更严格。研究结果发现，以观察为主的各项评价中，SP 与考官的评分虽然有差异，但是存在中等程度相关。在强调感受的操作结果各项评分中，SP 和考官的评价无相关性。在面罩松紧度合适、漏气量合适、无人机拮抗、湿化器温度合适、将呼叫铃置于患者方面使用位置等评分标准中SP 和考官评分差异有统计学意义（P＜0.05），表明SP 作为感受者，评分较考官可能更具有可信度。

内科相关学科在培训中有自己的特点，教学培训中存在重诊断、轻处理的现象，或者单方面强调技能的重要性，而忽略对疾病的整体思考。因此在临床技能培训教育中，如何将二者有机结合起来，既要注重综合能力和思维能力的培养，又要注重治疗措施、临床技能操作的锻炼，不能将各个环节割裂评价。这些恰恰反映出在胜任力导向的临床教学中SP 存在的意义。引入SP 后可将既往分段式教学的问诊、体格检查、技能操作、人文素养、沟通交流等环节有机融合，确实有效地评价住院医师的综合能力[13-14]。

综上所述，采用SP 教学和培训模式在临床医学教育中应用日益广泛，SP 教学考核模式对于培训学生综合能力具有独到的作用，同时也促进了培训师资能力的提升。但是该研究中设计无创呼吸机的使用，对于SP 的要求也较高，这也提醒笔者在今后的培训中对于SP 的培训也要同样重视。本研究表明，通过引入SP 参与无创呼吸机的考核，改进了教学方法，临床医学实习生得到技能、思维、态度的全面的提高，同时研究结果也对后期开展针对性培训和分层管理提供了方向，有利于提高医学实习生的整体实习质量。