以案例为基础的教学法在医学影像技术学实习教学中的应用体会

冯静 谭炜

医学影像技术学是从医学影像学延伸出来的一门学科，课程设置多为在校的理论课程阶段辅以在医院的临床实习阶段，而实习阶段是学生加深理解、进一步强化并延伸扩展理论课内容的必要过程[1-2]。传统的实习是指：在带教老师的指导下，学生进行技术操作，这种模式即为以授课为基础的教学法（lecture-based learning，LBL），符合认知规律，是比较经典的教学方法[3]。但简单的影像技术操作教学，对学生实际的交流沟通、检查方法选择和病情分析能力提高不够[4-5]。所以目前教学单位所面临的首要问题即对教学方式和教学措施的改革，同时，在全面应用型人才的培养方面需达到更高的要求[6]。因此，以案例为基础的教学法（case-based learning，CBL）应运而生，该模式“以学生为本、以解决具体临床问题为中心”[7]，着力培养学生的创新能力、分析能力、动手能力、沟通能力，可以说是在全面型、实用型、创新型人才培养中应该首选的教学方法之一。重庆市第七人民医院医学影像科的带教老师根据教学大纲和教学内容的需要，选取实际病例，带领和引导实习生进行相关的沟通交流、影像检查、影像征象判读等操作，这一实践过程，使病例与课程基本理论有机地结合起来，达到更好的学习效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究时间为2017 年7 月—2021 年3 月，研究对象为重庆市第七人民医院医学影像技术学实习学生共计61名。以学年为单位，分别将2017 年7 月—2019 年3 月和2019 年7 月—2021 年3 月的学生分为对照组和试验组，对照组30 名采用LBL 教学法，试验组31 名采用CBL 教学法。对照组中男11 名，女19 名，平均年龄（21.00±0.67）岁；试验组中男13 名，女18 名，平均年龄（20.00±1.56）岁。两组学生间性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），可对比。

1.2 方法

1.2.1 试验组教学方法

将医学影像技术学专业的实习学生每3～4 名分为1 组，由1 名诊断组教师和1 名技术组教师负责，根据教学大纲的要求选取典型病例，提前1 周布置任务，让学生自行查阅该病例的相关理论知识和影像技术操作要点；随后实习学生在带教老师的指导下完成该病例的全部检查流程，包括与临床医师和患者的交流沟通、病史采集、规范的影像检查过程、影像征象判读、制定个性化检查方案和危急值上报等，完成检查后进行小结。具体流程见图1。

同时定期开展总结会，每月一次，每次60～70 min，由高年资主治及以上职称的教师主持。实习学生以小组为单位，选取当月临床工作中遇到的典型/疑难/危重的检查病例一例，制作PPT，选派1 名学生进行汇报，汇报时间控制在10 min 以内，内容包括该病例的检查流程小结、重点注意事项、个人心得体会和存疑；所有小组汇报完毕后由教师进行点评和回答问题，同时对汇报病例中存在的危急症患者的处理方法、特殊扫描方案制定等相关知识点进行必要的延伸和拓展，教师发言时间不超过20 min。

1.2.2 对照组教学方法

采用传统带教模式，即医学影像技术学专业的实习生在带教老师的指导下进行影像检查技术操作。带教老师引导学生结合理论课所学的知识，渐进式了解影像检查过程、掌握影像检查技术；对于学生在实际工作中遇到的问题，带教老师进行病例分析并将相关理论和技术进行拓展和延伸。

1.3 观察指标

1.3.1 技能操作考核及闭卷理论考核

实习结束后的考核分为两部分，第一部分为技能操作考核：每位实习学生对随机计算机断层扫描（computed tomography，CT）平扫病例进行操作考核，考核内容包括：（1）患者接待及信息查对；（2）医患沟通；（3）体位摆放；（4）定位扫描；（5）影像征象判读及处置；（6）排版打片。根据上述评价方面进行评分，其中第（1）（6）项每项10 分、第（2）（3）（4）（5）项每项20 分，共100 分；第二部分为闭卷理论考核：考核内容为理论结合以往所涉及病例的传统题型，共计100 分。通过以上两个部分的考核对学生的理论知识、实践操作、专业素养以及对理论与实践的结合度进行评价。最后，按照技能操作占比60%、理论考试占比40%计算总成绩，总成绩为100 分，收集所有学生的总成绩进行统计学分析。

1.3.2 问卷调查

要求试验组每位学生以不记名的形式填写调查问卷，对教学效果进行评价，以此了解学生是否接受这种教学模式、学习效果如何。教学效果评价表主要包括提高学习兴趣、提高实践操作能力、提高阅片能力、提高临床思维能力、提高总结表达能力5 个方面，答案为“是否”式，统计各项答案为“是”的学生数量。

1.4 统计学分析

根据考试成绩统计数据，使用SPSS 25.0 统计学软件进行统计分析，两组学生技能成绩、理论成绩、总成绩均成正态分布，符合正态分布的计量资料采用（）表示，使用独立样本t检验；计数资料采用χ2检验，结果以n（%）表示，P＜0.05 代表差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组间考核成绩比较

试验组技能操作考核成绩、理论考核成绩及总成绩均明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），详见表1。

表1 两组间考核成绩比较（分，）

表1 两组间考核成绩比较（分，）

2.2 试验组教学效果评价

给试验组实习生发放调查问卷共31 份，问卷回收率及有效率均为100%。结果显示25 名（81%）学生认为提高了对医学影像技术的学习兴趣；29 名（94%）学生认为提高了对医学影像技术的实践操作能力；23 名（74%）名学生认为提高了阅片能力；26 名（84%）学生认为提高了临床思维能力；21 名（68%）学生认为提高了总结表达能力。大部分学生认为这种教学形式增强了他们的专业素质、临床思维的连贯性以及对理论知识的结合，说明了这种教学方法效果是显著的，详见表2。

表2 试验组教学效果评价表[名（%）]

3 讨论

医学影像技术实习教学的过程，是帮助学生实现从课堂理论知识到临床实践操作过渡的过程，也是由学生转变为合格专业技术人员的必经阶段[8]，这个教学过程涵盖了理论知识、操作技能、沟通交流、临床思维等综合培养内容。而传统的实习带教模式仍然以教师为中心，囿于单一的教和学的过程，在此过程中，部分学生不能将课堂上所学的理论知识消化，且无法将理论知识应用于临床实践，有的学生甚至对学习逐渐失去了兴趣[9]，一些优秀的学生在这样传统的实习带教模式下也无法充分发挥自身的优势，无法更深入地将专业理论及实践进行拓展和延伸。而与传统带教方式不同的CBL 教学法强调的是以学生为教学主体，把学生自学和教师指导相结合，它具有“以实际病例和相关问题为基础学习”的优点，同时符合医学教育本身的特点[10]。CBL 教学法的开放性培养了学生主动学习的意识[11-12]，病例分析过程中，教师以引导为主，提出问题，并带领学生对问题进行全面的认识和分析，学生同样可以提出问题，并自主查阅相关资料、请教教师和同学、动手实践，这一过程充分调动了学生学习的积极性、自主性，极大提高了学生理论结合实践的能力，同时锻炼了学生理解问题、分析问题、解决实际问题的能力，为学生今后的工作打下良好的基础。

在本研究中，笔者对医学影像技术学专业的学生在实习过程中采用CBL 教学法，通过选取实际病例、引导学生完成影像检查过程、总结检查流程、定期汇总交流，让学生的学习目的更加明确，学习动力明显加强，在培养影像技术人才中起到一定的作用。在设置教学板块、指导学生完成这一系列规范化流程的过程中，笔者有如下体会。

（1）有效的沟通是所有医疗活动开展的第一步。影像技术学专业的学生学会与临床医师的必要沟通能够快速地获取检查目的并选择更加有效的检查方法，有效的检查方法可以降低检查风险、增加检查速度、提高检查质量、降低检查费用；影像技术学的学生掌握与患者的有效沟通方式能够有效地缓解患者的紧张情绪，针对不同患者紧张点的不同采取有重点的交流沟通方式，对高质量完成影像检查有巨大的帮助。

（2）影像技术操作是医学影像技术学实习生学习的核心部分，这一过程包括：①了解各项检查的检查目的、制定科学的CT/MR 扫描方案、掌握各项检查技术的操作规范；②对患者进行必要和完善的人文关怀，对非检查部位进行遮挡，在能够达到诊断目的的同时有效地降低患者检查的时间和受辐射的剂量；③合理使用检查方法并按照规范进行检查的时候，仍有小概率检查失败的情况发生，引导学生对检查失败的原因进行分析、优化检查流程、改进检查方法，提高学生思考和分析解决问题的能力。

（3）技术和诊断的有机结合是影像技术学发展的方向。在教学过程中，笔者鼓励学生多看、多问，了解疾病发生发展的过程，充分熟悉和掌握各个部位的正常影像征象和基本病变的影像征象，做出正确合理的影像分析，掌握影像诊断的原则和步骤。准确判读和分析影像征象，能够帮助影像技术学的学生制定个性化检查方案、获取高质量的影像图像，也是能够在第一时间识别和上报危急重病例的必要条件，对拔尖创新型影像技师的培养有巨大的作用。

（4）技能操作同样需要温故知新的练习总结。定期地检查病例、汇总交流可以进一步增强学生对相关知识点和技能的熟悉和掌握程度，同时提高他们学习的主动性、积极性，让学生们在日常工作中收集病例、查询资料、独立思考、提出问题，并把这一过程通过演讲的形式展现出来，不仅加强了学生们的专业理论知识和实践能力，对实习生团队合作、资料查询、PPT 制作以及演讲等综合能力的培养也起到至关重要的作用。

（5）存在的不足：①教学过程中采用的病例都是本科室提供的病例，无统一标准，个别病例提供的资料不够齐全，教师培训的过程中也存在差异，因此在教学效果上存在一定的不确定性。②学生轮转实习过程中会因时间冲突等原因不能参与全部的病例培训，为达到CBL 教学法全面覆盖实习生的目的，需要根据学生的轮转时间进一步细化培训计划。③在CBL 教学法过程中，部分学生可能对基础学科的理论知识有所疏忽或遗忘，对学生理论知识的全面巩固应进一步结合其他的教学方法。因此，笔者需要在CBL 教学法的实施过程中不断地探索与分析，在实践中使CBL 教学法更为完善与规范[13-14]。

医学影像技术实习的目标是为各级医疗机构培养具有良好的职业道德、扎实的医学理论知识和熟练的临床操作技能，能独立、规范地处理常见病及多发病的影像技师[15]。CBL 教学法是对传统教学的改革，哈佛医学院“new pathway”是临床案例教学的经典范本。本研究采用LBL 教学法和CBL 教学法相对照的模式，证实CBL教学法更适用于医学影像技术学的临床实习教学，教学效果良好，但仍需在病例选择、实施流程、效果反馈等方面进一步探索，只有不断去学习和实践才能把教学工作做得更好。