基于产后抑郁症病机特点谈提高针刺疗效的取穴思路

宋婷婷，景向红，曾炜美，郭玮，韩冠雄，赵吉平

（1.北京中医药大学东直门医院，北京 100700；2.中国中医科学院，北京 100700）

产后抑郁症（postpartum depression，PPD）是产后精神障碍性疾病中的一种，临床主要表现为情感低落、兴趣和愉快感丧失、不同程度的疲乏感、活动减少和精力降低，严重者可出现自杀或伤婴的观念和行为。流行病学资料显示，我国报道的产后抑郁症患病率平均为14.7%，约半数以上会在5年内再次发作，本病具有高发病率、高复发率的特点[1]。产后抑郁症并不是一个独立的疾病，而是特发于女性从妊娠开始至产后4周内特殊时段的抑郁症[2]。目前，针灸治疗产后抑郁症的相关文献报道[3-5]中，针灸处方思路与治疗原发性抑郁症基本一致，主要以疏肝理气，安神解郁为治疗原则。一项基于数据挖掘针灸治疗产后抑郁症取穴规律的研究[6]显示，常选择的经脉分别为督脉、足厥阴肝经及足太阳膀胱经，使用频次最高的穴位为百会、太冲、内关。诚然，上述诸穴治疗产后抑郁症具有一定的临床疗效，但笔者认为，产后特殊的病因病机及产妇的体质特点，对产后抑郁症的发生、临床表现有很大的影响，其治疗取经、选穴、施术也必有相异之处。故本文从临床实践出发，结合相关文献研究，试从病因病机特点探讨提高产后抑郁症针刺疗效的取穴思路，现将研究结果报道如下。

1 病因病机

1.1 血气亏虚，心神失养

与产后抑郁症相关的论述首见于《诸病源候论·产后虚烦短气候》，篇中曰：“此由产时劳伤重者，血气虚极……气逆乘心，故心烦也。”可见，本病的发生与产妇“血气虚极”的生理特点密切相关。历代医家均对产后抑郁症阴血亏虚的发病基础极为重视，如《万氏妇人科·产后门》记载：“心主血，血去太多，心神恍惚，睡眠不安，言语失度，如见鬼神。”《医宗金鉴·妇科心法要诀》曰：“产后血虚，心气不守，神志怯弱，故令惊悸，恍惚不宁也。”《陈素庵妇科补解·产后惊悸方论》中则明确提出产后抑郁与常症抑郁的不同之处，“常症惊悸，虽属心血虚衰，不过忧思郁结所致。产后下血过多，心血耗极，非大补不复元”。分析之，女子以血为用，孕、产、乳的过程均以血为本，血气耗伤尤重。妊娠期，冲任脉汇集阴血聚于胞宫以养胎，而人身之精血有限，血为胎夺，阴分必亏。分娩时，产妇用力、出汗、产伤或出血过多，一则阴血骤虚，津随血脱，二则体力消耗，劳则气耗。分娩后，胞中排出余血恶露，或气虚无力运血送胞，阻碍新血生成，血分随之更伤。哺乳期，因乳汁乃气血所化生，且产妇照护婴儿思虑太过，脾气受损，气血化生不足，加重了产后气血亏虚的程度。

由此可见，产后抑郁“心血耗极”，其血虚程度远较常症抑郁为甚，二者不可一概而论。孕产特殊的生理过程，导致产妇处于精血匮乏，元气大伤，百节空虚的生理状态。“心藏脉，脉舍神”，心之血脉是濡养心神的物质基础，产妇阴血亏虚，血脉失于充盈，心神失于濡养，则会出现精神情志的异常。

1.2 奇经受损，脑神紊乱

任、督、冲三脉皆起于胞中，产育胞宫受损，直接损及三者。脑为元神之主，脑神失调是精神情志异常变化的重要病机。督脉入络于脑，为阳脉之海，与任脉共同调节胞宫阴阳平衡，胞宫损伤，阴分骤虚，阳随血脱，督脉受损，故元神不济，神不导气。《徐灵胎医书全集·医学源流论》指出：“冲任二脉皆起于胞中，为经络之海，此皆血之所丛生。而胎之所由系，明于冲任之故，则本源洞悉……”，产妇胞宫空虚，气血大亏，致使冲任虚衰失充，且“妇人乳汁，乃冲任气血所化”，化气生血充盈乳汁，加剧耗损冲任。冲任二脉“上循脊里”，其循行直接与脑相关，故冲任损伤亦可致元神不宁，并且《灵枢·海论篇》提出：“血海不足，亦常想其身小，狭然不知其所病。”冲任血海虚衰不足，精血无以涵养脏腑，则“常想其身小”，表现为精神情志障碍。

此外，血气虚极重者损及其他奇经。除带脉外，奇经通过脊髓均直接或间接与脑相连，故奇经受损，脑神失常。如阴维脉主一身之里，阴血亏虚，损及阴维，见“怅然失志”“苦心痛”等症。阴阳跷脉交会于目内眦，失于气血渗灌，生理功能异常，表现为睡眠障碍。带脉虽不入于脑，但与其他经脉相交，其循行络胞而过，约束胞宫，胞宫空虚，带脉受损，出现腰腹胀满冷痛等躯体症状。

1.3 脏腑失调，脏神失常

神生于五脏，《灵枢·本神篇》曰：“肝藏血，血舍魂……脾藏营，营舍意……肺藏气，气舍魄……肾藏精，精舍志。”五脏神是五脏生理功能的反映之一，主持人体各项生命活动，使五脏六腑、经络系统、气血津液协调运转，达到“阴平阳秘，精神乃治”的状态。产育血气大亏，脏腑功能失调，脏神失于调和，导致精神情志异常。心为五脏六腑之大主，五脏神在心的主宰下，共同协调完成神志活动[7]。脾主运化，为气血生化之源。产后劳倦思虑过度，脾气受损，或哺乳期过食滋腻厚味，损伤脾胃，纳运无力，脏腑功能受损则伤神，且足太阴脾经所生病“体重不能动摇，食不下，烦心”，足阳明胃经是动病表现为“病至则恶人与火，闻木声则惕然而惊，心欲动，独闭户塞牖而处”，均与产后抑郁症的症状关系紧密。肝藏血，主疏泄。产后气血急剧变化，肝失所养，复因情志所伤，气机不畅，肝失条达，且肝胆相表里，胆为决断之官，肝郁胆虚，出现神志不安，噩梦纷纷，惊恐易醒等症。肺主一身之气，产育致气随血脱，宗气不足，心血运行不畅，神失统摄，情志失畅。肾藏精，精生髓，《素问·经脉篇》曰：“人始生，先成精，精成则脑髓生。”女子孕育有赖于肾精滋养，耗损肾精，则乏源生髓，致髓海空虚，神志异常。

总而言之，产后抑郁症的发生与“心神”“脑神”及“五脏神”均密切相关，是由于产育期间气血耗伤所引起经脉、脏腑功能失常的神志疾病，其外在神志躯体的异常是为病之标，内在血气亏虚、奇经受损、脏腑失调是为病之本。

2 针灸治疗原则及取穴思路

基于产妇特殊的生理病理特征，养血补气为产后病的重要治疗原则，正如《丹溪心法·产后》所言，“产后有病，先固气血，故产后以大补气血为主，虽有杂证，以末治之”。因此，针灸治疗产后抑郁症，既要针对“神”之病变，注重选取调神腧穴以安神定志；又要针对病因病机，养血补气、调理冲任。气血盈盛，经脉、脏腑功能复常，则魂有所主，神有所安，故养血补气与安神定志，两者相辅相成，临证时当标本并重，不可偏废。同时，还应注意整体治疗，依据临床表现，辨明受累脏腑之侧重，对证、对症取穴，以提高针刺疗效。

2.1 安神定志以治其标

产后抑郁症乃“神”之病变，临证时选取调神腧穴能够起到以神治神、调畅情志的效果。现代临床取穴以调“心神”“脑神”和“五脏神”为主，根据病情有所侧重，或侧重心，或侧重脑，或侧重他脏，均获得了较好的临床疗效[8-10]。

心神是精神活动的主导，与产后抑郁症的发生关系密切，故临床常选取手少阴心经、手厥阴心包经腧穴调节心神，如神门、内关、间使、大陵、心俞及厥阴俞等。神门、大陵为原穴、输穴，为心气出入之门户，可温养心血、宁心安神。内关为心包经的络穴，心包代心受邪，手厥阴络脉病候“虚，则为烦心”，内关又通于阴维，《难经·二十九难》曰：“阴阳不能自相维则怅然失志，溶溶不能自收持。”故调畅阴维脉亦可疏理气机、宽胸解郁。《针灸甲乙经·卷十一》曰：“心悬如饥状，善悲而惊狂……间使主之。”间使与内关功能类同，可应用透刺法，一针透两穴，以加强宁心安神之效。心俞、厥阴俞是脏腑之气直接输注之处，具有安神定志之效。

督脉腧穴可调节阳气、益脑安神，是调节脑神的要穴，并可与任脉穴相配伍以达调和阴阳之功。百会位于巅顶，是百脉汇聚之处，可调节督脉经气，与印堂相配能宁神定志。临床研究[11]表明，电针百会、印堂为主治疗抑郁症具有较好的临床疗效。四神聪是经外奇穴，联系督脉与足太阳膀胱经，擅于宁心醒脑、安神定志，可与百会交替使用，以发挥调神理气之功[12]。督脉之神庭、上星、风府均位于头部，亦具有健脑宁神之功，常协同选用。

《素问·咳论篇》曰：“治脏者，治其俞。”针刺五脏背俞穴，可通调五脏气机，恢复五脏正常功能，使阴阳平衡，气血调和，神有所安。并且膀胱经第二侧线的腧穴均以五脏六腑所藏之“神”命名，善治脏腑之神志病变，针刺背俞穴时可一针透两穴，以加强安神定志的作用。研究[13]表明，针刺俞募穴能够有效降低产后抑郁症患者汉密尔顿抑郁量表评分，具有显著的治疗作用。

2.2 养血益气以治其本

《傅青主女科·产后编》曰：“凡病起于血气之衰，脾胃之虚，而产后尤甚。”任脉循行“起于中极之下”，乃元气汇聚之少腹部，取之可扶助人身之本，补养一身之阴血[14]；脾胃为气血生化之源，足太阴脾经循行“上膈，注心中”，意味着水谷精微由此变化而赤。且冲脉的充盈离不开气血的化生，冲脉循行向下“渗三阴”，与足三阴经关系密切。故任脉、足太阴脾经腧穴擅于补血养阴，健脾益气，调理冲任，当为产后抑郁症治本之首取，临证时主要选取中脘、气海、关元、大横、承浆、三阴交、血海等。此外，胃经的天枢穴、通于任脉的列缺穴也是常选的穴位。

中脘为任脉的重要腧穴，《灵枢·决气篇》曰：“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血。”该穴位居中焦，为胃募穴、腑会，善治生化气血之源不足，气血亏虚所致的虚证，故取之可健脾益气、养血摄血，以治其本，且中脘善理气宽中，定惊安神，为治疗郁症的有效腧穴。气血亏虚较甚者，可兼取上脘、建里、下脘，多针排刺，以加强中焦益气生血之力。气海、关元均为补益要穴，取之可大补元气，益气摄血，关元亦是任脉与足三阴经的交会穴，为“女子蓄血之处”。现代研究证实，产后体内激素的猝然波动是产后抑郁症发生的生物学基础，关元可在中枢不同水平调控“神经-内分泌-免疫网络”，从而起到调节内分泌系统紊乱及抗应激的作用[15]。承浆为任脉与足阳明经交会穴，是任脉上行至头面部的最后一个腧穴，能够交接气血阴阳，有引阳入阴之意，且为十三鬼穴之一，是为调节神志之要穴。

冲脉起于胞中，行于腹部，故取腹部腧穴可调理冲脉，大横、天枢居于腹部，为调节气血之机，能够健脾和胃以助气血化生，且《针灸甲乙经》曰：“大风逆气，多寒善悲，大横主之。”对调节神志病变亦有佳效。三阴交穴归足太阴脾经，是肝、脾、肾三经的交会穴，《针灸大成》记载三阴交主治“月水不止，妊娠胎动横生，产后恶露不行，去血过多”，具有调补气血，补益肝肾之功，适用于气血失常所致的一切妇科疾病，与足三里表里相配，可增强培元补虚、益气养血之功。血海为气血归聚之海，具有调血气、理血室、益气养血之功，针用补法可达充盈血海之效，且现代研究[16]表明，针刺血海穴可兴奋下丘脑-垂体系统，有效改善血液循环。

此外，列缺为八脉交会穴之一，通于任脉，善于宽胸理气，多部典籍中均记载列缺穴治疗产后神志疾病[17]，《针灸神书·卷三·琼瑶神书人部》曰：“掌后指齐名列缺……产后迷心便不说。”《针灸聚英·卷二·窦氏八穴》曰：“列缺……产后发狂，产后不语。”

2.3 整体调节以提高疗效

《证治汇补·郁证》曰：“郁病虽多，皆因气不周流，法当顺气为先。”调畅气机，使机体脏腑阴阳气血达到平衡，有利于神志恢复正常。临床常取“四关穴”以调气机、畅情志。太冲为足厥阴肝经输穴、原穴，肝主疏泄，刺之可调畅气血、疏肝理气；合谷为手阳明大肠经合穴，阳明经多气多血。合谷属阳，主气，太冲属阴，主血，二穴一阴一阳，一气一血，长于镇静安神，疏肝解郁。此外，肝胆相表里，胆气虚亦会出现情志异常，且足少阳胆经是动病“口苦，善太息”，手足少阳同气相求，少阳为枢，具有枢调气机之功，故可配取临泣、外关以理气解郁，疏肝利胆。

产后抑郁症临床表现复杂多样，除情绪低落、精力降低等心理症状外，常伴有明显的全身症状，临证时应注重对证、对症选穴。伴有恶露淋漓不尽，色紫黯有块，面色晦暗，舌紫黯有瘀斑，脉弦或涩等，属于瘀血内阻证，可配膈俞；伴有咽中如有物梗塞，吞吐不下，舌苔白腻，脉弦滑等，属于痰气郁结证，可配丰隆、天突；伴有神疲乏力，面色萎黄，纳少便溏，舌淡苔薄，脉细弱等，属于心脾两虚证，可配心俞、脾俞；伴有五心烦热，两目干涩，舌红少苔，脉细数等，属于肝肾阴虚证，可配肝俞、肾俞、太溪。对症选穴方面，睡眠障碍，入睡困难，眠浅易醒者，配申脉、照海以调节阴阳跷脉，针刺时，针尖宜与皮肤呈45°角，向足底方向斜刺，取交接阴阳两经之意[18]；食欲不振，恶心者，配脾俞、胃俞、足三里以健脾和胃；记忆力下降，注意力障碍者，配悬钟、太溪以益精填髓；便秘者，配支沟、照海以通润相济，调肠通便；头痛者，配风池、合谷以祛风活血，通络止痛；胁肋胀痛者，配期门、日月、阳陵泉以通畅胁肋，和络止痛；腰腹坠胀疼痛者，配带脉、命门以调畅带脉，平衡阴阳。

3 小结

产后抑郁症与原发性抑郁症均为“神”之病变，但病机特点有明显不同，故二者的针刺取穴思路同中有异，各有侧重。由于产后胞宫受损、血气亏虚的生理特点，产后抑郁症的病机突出表现为血不养心，经脉虚衰，脏腑失调，导致心神失养，脑神紊乱，脏神失常。现代临床研究也表明，产后抑郁症患者的催乳激素、雌二醇及孕酮水平均低于正常产妇，提示产后性腺激素代谢紊乱可能是导致产后抑郁症发生的主要因素之一[19]。可见，产后抑郁症的诱发存在其特殊的生理病理基础，故临证时需标本并重，标本同治，在常规选取调神腧穴，如督脉穴、俞穴及原穴的基础上，兼注重选用任脉、足太阴脾经穴以养血补气、调理冲任，兼并注意对证、对症取穴可以提高针刺疗效。正如《丹溪心法》所言：“气血冲和，百病不生，一有怫郁，诸病生焉。”精准把握病机，重视调补气血，灵活调整治疗方案，使患者阴血得以充盈，正气得以恢复，对于提高及维持针灸治疗产后抑郁症的临床疗效具有重要意义。