基于疏风顺气法治疗小儿外感发热思路探讨

张其聪，吉训超

（广州中医药大学第一附属医院，广东广州 510405）

小儿外感发热是儿科最常见的疾病之一，临床以发热为首要症状。发热也是患儿就诊的最常见原因之一。持续发热会引起高热惊厥、脱水、电解质紊乱等急危重症[1]。使患儿较快而有效地退热，不仅有利于稳定患儿的病情，也是患儿家长的迫切需求。故多数患儿家长以退热作为疗效的主要评估指标。治疗小儿外感发热，西医主要采用解热镇痛药，但该类药物存在退热时间短、易反复发热、副作用大[2]等缺点，且不能针对患儿发热病因进行治疗。中医药治疗小儿外感发热较有特色并有显效。基于临床实践，本课题组认为小儿外感发热缘于外感邪气，卫阳受遏，阳气内郁，不得宣泄，正邪相搏，故而发热，提出基于“疏风顺气法”，以荆术散治疗小儿外感发热，现分析探讨如下。

1 小儿外感发热的病因病机

1.1 脏腑娇嫩，阳气偏盛明代医家钱乙在《小儿药证直诀·变蒸》中提出，小儿“五脏六腑，成而未全……全而未壮。”小儿脏腑娇嫩，形气未充，机体的结构与功能都尚未完善，抵抗力不足，较成人更易受外邪侵犯。且小儿为“纯阳之体”，阳气偏盛，六淫侵犯机体，皆易入里化热。故《叶天士医学全书·幼科要略》云：“襁褓小儿，体属纯阳，所患热病最多”[3]350。

1.2 脾常不足，易生积滞小儿脾常不足，且饮食不知自节，若父母喂养不当，容易内生食积。加之岭南地区湿邪为重，脾运不力，则湿邪内生，郁而化热。正如清代冯楚瞻在其《冯氏锦囊秘录》中云：“小儿气禀纯阳，血气壅实，故脏腑稍乖，阴阳气变，即壅盛于内，熏蒸于外，乃发热矣。”故小儿外感发热中，常伴有积滞。

1.3 卫阳受遏，气机不通外邪侵犯肌表，首犯肺卫，腠理功能异常，导致卫阳受遏，阳气内郁，不得宣泄，正邪相搏则发热。如清代医家周学海在《读医随笔》记载：“卫气者，热气也……虚则病寒，实则病热。”朱丹溪也认为“气有余便是火”；刘完素则认为六气为病，虽风、寒、湿、燥、火、热各有主病，但风、寒、燥、湿四者均与火热的关系密切，四者均可化火，故倡导“火热论”，并提出“阳热发则郁”“阳热易为郁结”的论点[4]。

由以上分析可知，小儿外感发热缘于外感邪气，肺脏最先受累，卫阳受遏，阳气内郁，不得宣泄，导致肺的宣降功能受到影响；又因小儿脏腑娇嫩、阳气偏盛、脾常不足等生理特性，导致小儿外感时常伴有积滞，脾的运化功能失司，又进一步影响全身气机功能。故气机不通为小儿外感发热的关键病机。

2 疏风顺气法治疗小儿外感发热

基于上述病因病机的分析，认为治疗小儿外感发热当以祛邪解表为先。而外邪之中，以风邪与外感发热关系最为密切。风为百病之长，为致病先导，可夹杂其他诸邪侵袭人体。正如《叶天士医学全书·临证指南医案》[3]127所载：“盖六气之中，惟风能全兼五气。如兼寒则曰风寒，兼暑则曰暑风……盖因风能鼓荡此五气而伤人，故曰百病之长也”。因而治疗小儿外感发热当疏风解表[5]。张景岳在《景岳全书》中一语点出疏风祛邪对于治疗外感的重要性：“治外感者，使不知治阳而妄治阴，则邪气何由以解?”常规治疗外感时，常用辛温解表或辛凉解表之法，但小儿脏腑娇嫩，形气未充，外感发热时本就容易导致患儿津液耗损，若发汗太过更可能出现气随津脱甚则阴竭阳脱等危重情况，同时小儿肺脾不足，肾常虚，过量使用辛凉药物容易耗散患儿阳气。故吉训超教授认为，治疗外感发热时，应选疏风解表之法，以药性较为温和之解表药发汗祛邪，以达祛邪而不伤正之功。

同时针对小儿外感发热卫阳受遏，气机不通之病机，以调理气机代替直接清热，使气机通畅，卫气不受遏制，腠理开合有常，则热势自退。《丹溪心法》中提出，“人身诸病，多生于郁”，而“凡郁，皆在中焦”，明确指出“郁”的病位主要在中焦。明代万密斋的《保命歌括》也指出：“治郁之法，当以补脾胃为主，顺气次之，去郁又次之。盖人以胃气为本，胃气强则气血流通，气血流通则郁自去矣”。而且小儿外感常夹食滞，出现纳差、便秘或泄泻等症状。因此治疗上，解郁以调理脾胃气机，恢复脾之健运为重[6]。

中医认为，气为血之帅，即气能行血，血液循行的动力来源于气的推动作用，故《血证论》中说：“运血者，即是气”。外感发热时，全身气机不畅，血液运行不利，瘀血内生，进一步影响气的运行，故治疗外感时辅以活血化瘀之法，常能取得更好的疗效[7]。

综上，小儿外感发热以外感邪气为本，卫阳受遏，阳气内郁化热为标，故治疗当标本同治。疏风顺气法中，疏风解表可祛除邪气，顺理气机能解除阳气之郁结，此法温和平缓，不伤正气，用于治疗小儿外感发热取效较显著。

3 荆术散治疗小儿外感发热

3.1 荆术散组成及选药探析荆术散摘录自元代李仲南撰著的《永类钤方》之卷二十引《集验方》，由荆芥穗、赤芍、制苍术、炒甘草组成。根据临床不同症状，可配合各种汤剂送服。古代将该方制备为散剂，盖因小儿外感发热为急症，而散剂乃“散者妆也，去急病用之”，且散剂易于控制剂量，便于婴幼儿服用。现代中医临床运用该方通常制成汤剂服用。

荆术散中的荆芥穗疏风解表，透散卫分表邪；制苍术燥湿健脾，调理脾胃气机，健脾运湿，兼可疏风散邪，卫气得舒，脾气健运，全身气机自顺，郁而发热之势得解。荆芥穗与制苍术二者共为君药。赤芍活血化瘀，兼清解血中郁热为臣药。炒甘草补脾益气，养正和中，顾护胃气，且可调和诸药，为佐使药。诸药合用，共奏疏风顺气、祛除外邪之效，解阳气郁结化热之势，且全方不寒不热，药性温和，无辛温过散而伤津耗气之虞，亦无过于寒凉而损伤脾胃之弊，实乃治疗小儿外感发热之良方。

荆芥穗辛香，归肝、肺经，长于疏风解表，且微温不烈，药性缓和，治外感不拘寒热，皆可应用。如《本草纲目》中记载荆芥：“入足厥阴经气分，其功长于祛风邪，散瘀血，破结气，消疮毒。盖厥阴乃风木也，主血而相火寄之，故风病、血病、疮病为要药”[8]。荆芥穗相较于外感常用的其他解表药如麻黄、桂枝、金银花、连翘等药性偏温和，而长于疏散风邪，既可收疏风解表之效，又避免了伤津耗气或损伤脾胃，尤适合于儿科疾病。本方以荆芥穗为君，取其疏风解表之效。

制苍术辛、苦，温，归脾、胃、肝经，功能燥湿健脾，兼可祛风散邪，主治湿浊中阻，脾失健运。顺理气机以调理脾气为主，故加入制苍术以燥湿健脾，清除内生痰湿，恢复脾的运化功能，从而使郁热自除。朱震亨在其《丹溪心法》中认为，苍术能解诸郁。痰、火、湿、食、气、血、六郁，皆因传化失常，不得升降，病在中焦，故用药需兼顾升降。苍术为足阳明经药，气味辛烈，可强健脾胃，能入诸经，疏泄阳明之湿，通行敛涩。“人身万病皆生于郁，苍术、抚芎总解诸郁”[9]。

赤芍苦而微寒，入肝经，善走血分，取其活血化瘀，兼能清解血中郁热之效。且小儿肝常有余，肝阳偏旺。外感发热时，气血运行不畅，郁而化热，易累及肝脏，甚至出现肝风内动的表现。赤芍善入肝经，散瘀血，凉血热，既可解血中郁热，也可防止疾病进一步发展。

炒甘草经炮制后性微温，补益作用增强，可调和诸药，补脾益气。在荆术散中，炒甘草一者可缓和荆芥穗、制苍术之辛散，避免发汗太过，损伤津液；二者本方凉温并用，甘草可协调诸药药性；三者小儿脾常不足，感邪之后更易损伤脾胃功能，故用甘草补脾益气，使祛邪而不伤正。

3.2 荆术散临床加减运用荆术散适用于小儿外感发热，不拘寒热皆可，然临床上，仍需三因制宜，辨证加减，以期得到更好的疗效。荆术散的临床加减应用如下：

临床上对于恶寒或寒战，无汗，鼻塞，流清涕，苔白，脉浮紧或指纹色紫，以风寒表证为主的患儿，可在原方基础上加入防风、淡豆豉，以助荆芥穗疏风解表散寒之功。同时防风、淡豆豉两药之药性温和，不会过于辛温发散。

若患儿热象明显，出现高热、咽喉肿痛、双眼暴赤热肿、口舌腮项热肿生疮等症状，此为风热之邪聚于上焦，热毒积聚，发为疮痍，治疗时必须加入清解上焦火邪的中药，常选用射干、狗肝菜。射干清热利咽，可解除郁结于喉咙之热毒；狗肝菜可清热解毒，且可凉血、利湿。但使用时需注意药量，避免过于寒凉，且原方中炒甘草药量可适当加大，以顾护中焦。

伴有咳嗽、咯痰的患儿，若热象不显著，因外邪影响肺气宣降而致咳嗽、咯痰，可合用止嗽散以降气止咳化痰；若高热、痰色黄，黏稠难咯，苔黄腻者，为痰热内生，此时可加入川贝母、青天葵、毛冬青等以清化痰热，润肺止咳。

对长期胃口欠佳、生长发育不达标的患儿，即使未出现胃肠道症状，也应酌情加入土茯苓、谷芽、麦芽、神曲等健脾助运之品。此乃因患儿本身就存在脾胃功能不足的情况，在外感发热的病理状态下，胃肠道功能容易受到影响，需提前进行预防。

而若患儿发热的同时伴有大便稀烂，色黄味臭，夹有食物残渣，舌苔厚腻，此为湿热夹滞。此时需根据岭南当地气候湿热的特点，选用岭南道地药材来进行治疗，如可选用布渣叶、木棉花以清热利湿，消食解滞。

伴有出疹的外感发热小儿，此乃因风热之邪聚于肌表所致。此时腠理功能失常，邪气郁积，无法外出，久之可能出现邪陷厥阴等危重变证，故治疗的重中之重为透散外邪，使皮疹顺透，发于体外。此时需指导患儿家属在口服中药基础上，采用紫苏叶、蝉蜕、荆芥、连翘4味药煮水擦洗皮疹，以解表透疹。

4 病案举例

患儿李某，男，4岁，2020年6月5日初诊。主诉：患儿发热2 d。患儿2 d前外出游玩后出现反复发热，热峰为39℃，口服布洛芬后热可退，发热间隔6 h左右。刻下症见：发热，体温38.7℃，伴腹胀不适，厌食，无恶寒、寒战，无咳嗽、咯痰，汗不多，纳差，眠一般，小便色黄，大便2 d未解。平素患儿喜肉食，好辛辣之品。查体：神清，精神疲倦，急性面容，全身未见皮疹。咽充血（+），双侧扁桃体I°肿大，未见白色分泌物，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音。腹胀，无包块，无压痛及反跳痛。舌红，苔黄腻，脉弦数。中医诊断：外感发热（风热夹滞证）。治法：疏风顺气，健脾消积。予荆术散加减：荆芥穗10 g，赤芍10 g，制苍术15 g，炒甘草6 g，土茯苓15 g，谷芽30 g，麦芽30 g，神曲15 g。服药2剂后复诊，患儿热退，大便已解，无明显腹胀，纳少，眠可，二便正常。后期改以健脾消食法调理胃肠功能。

按：该病案患儿脾常不足，平素饮食不节，脾胃内伤，食滞不化，在此基础上，患儿外出时外感风热之邪，卫阳受遏，邪正交争，故见反复发热；邪气入里，影响脾的运化功能，加重食滞，则腹胀，厌食，大便不通，舌象与脉象亦为佐证。此时在外应疏散风热之邪，在内则应调节气机，消食化积，恢复脾的运化功能，内外兼治，故选用荆术散加土茯苓、谷芽、麦芽、神曲等消食解滞药物，达疏风顺气、健脾消积之效。

综上，小儿外感发热是儿科最常见的急性病之一，缘于外感六淫，卫阳受遏，阳气内郁，不得宣泄，正邪相搏则发热。基于疏风顺气法，以荆术散加减治疗小儿外感发热，外可疏风解表祛邪，内可调节气机，解郁散热。荆术散之优势在于药性温和平缓，不伤正气，不拘寒热皆可使用，结合辨证加减运用，常可取得显著疗效。