黄健玲基于孕前预培其损与孕后辨证安胎治疗滑胎经验

陈玲（指导：黄健玲）

（广州中医药大学第二附属医院，广东广州 510120）

堕胎、小产连续发生3次或3次以上者，中医称为“滑胎”，亦称“屡堕胎”[1]，相当于现代医学的“复发性流产”[2]。中医学对“滑胎”早有记载，如在《医宗金鉴·妇科心法要诀》[3]中记载：“数数堕胎，则谓之滑胎。”中医药治疗滑胎颇具特色。黄健玲教授为广州中医药大学教授，第三批全国中医药专家学术经验继承人，第六批全国中医药专家学术经验指导老师，广东省名中医，从事中医妇科临床、教学、科研等40余年，治学严谨，学识渊博，师从广东省名老中医李丽芸教授，师古而不泥古，在继承名师精髓的基础上，结合自身的临床实践，积累并形成了具有自身特色的中医临床辨治经验。笔者有幸跟师多年，现将黄健玲教授治疗滑胎的临床经验总结如下。

1 滑胎的中医病因病机

中医学认为人体的生长发育与生殖与“肾气”的盛衰密切相关。《素问·上古天真论》云：“女子……二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子……七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”[4]“冲为血海，任主胞胎”，可见，妊娠与肾气和冲任二脉有密切的关系。肾失封藏，冲任不足，容易致屡孕屡堕。

现代中医名家对本病亦有各自的见解。国医大师路志正认为胎漏与胎动不安多因肝肾不足，冲任不固，不能摄血养胎所致[5]。海派江湾名中医蔡小荪教授认为，滑胎在临床上以脾肾虚衰为多见，若患者偏重于肾虚者，宜补肾益任以固系胞胎[6]。海派中医妇科名家朱南孙认为滑胎的病因病机为气血不足，冲任不固，胎元受损；以养血、补气、益肾为安胎大法[7]。岭南妇科名家首推罗元恺教授。罗元恺教授基于肾主生殖的理论，率先提出“肾-天癸-冲任-子宫轴”的学术观点[8]，认为胎孕之形成，主要在于先天的肾气，而滋养胎儿又赖母体后天脾胃化生的气血。罗元恺教授创制的“滋肾育胎丸”以补肾固摄为主，佐以健脾养血，目前广泛用于各类流产[9]。名中医韩百灵在长达80余年的临证经验中，提炼出“肝肾学说”，强调肝肾为女子之先天，肝肾阴虚为女子病机之要，临证擅长养肾之阴，敛肝之阳，谨守病机，创立经验方百灵育阴汤，加减治疗肝肾阴虚诸症[10]。

黄健玲教授认为，滑胎的产生有胎元和母体两方面的原因，根本病机为肾虚冲任不固，胎失所系。胎儿是由父母之精血结合而成。精藏于肾，胞脉系于肾，妊娠之机理主要在男女肾气的盛实。若夫妇之精气不足，两精虽能结合，但胎元不固，易致胎漏、胎动不安。《景岳全书·妇人规·胎漏》指出：“父气薄弱，胎有不能全受而血之漏者。”若胎元有缺陷，则胎多不能成实而易殒堕，发展成为堕胎、小产，若连续发生3次则为滑胎。母体方面，多由于母体先天肾气不足，或屡孕屡堕，或孕后不慎房事，或跌仆伤胎损伤肾气，肾虚冲任不固，胎失所系，均可致胎元不固而发为本病。滑胎患者可兼气血虚弱，或兼血热，或素有癥痼之疾。

2 黄健玲教授孕前与孕后治疗滑胎的思路

2.1 孕前预培其损《景岳全书·妇人规·胎孕类》曰：“凡妊娠之数见堕胎者，必以气脉亏损而然……必当察此养胎之源，而预培其损。”黄健玲教授认为，复发性流产在孕前就需要进行调理，以预培其损。夫妇双方需完善优生优育的各项检查，有异常者尽量予以纠正，必要时使用西药治疗。滑胎的患者多容易情绪焦虑，需向患者进行科普教育，树立战胜疾病的信心。按照中国居民膳食营养指导原则指导患者均衡饮食，戒烟戒酒，生活作息规律，每天保证8~10 h的睡眠时间，适当进行有氧运动，增强身体素质。孕前3个月开始补充多种维生素；流产后建议避孕半年到一年才开始备孕，在此阶段可采用中药治疗实施预培其损。黄健玲教授主要按以下3个证型进行辨证施治：

2.1.1 脾肾气虚证此型临床主要表现为反复自然流产，月经后期，量少色淡，或月经稀发，闭经，面色晦黯，形寒肢冷，腰膝酸软，头晕耳鸣，性欲淡漠，小腹冷坠，带下清稀，小便清长，夜尿频多。舌质淡，苔薄白，脉沉细。治法：温肾暖宫，养血调经。方药：以温肾调经方（自拟）加减治疗。药物组成：川续断15 g，菟丝子20 g，桑寄生15 g，淫羊藿15 g，鹿角胶10 g（另溶，或用鹿角霜15 g代替），枸杞子15 g，当归15 g，熟地黄20 g，党参20 g，白术15 g，炙甘草6 g。方中用川续断、菟丝子、桑寄生、淫羊藿、鹿角胶补肾益精，枸杞子、当归、熟地黄养血调经，党参、白术健脾益气，炙甘草调和诸药。药物加减法：月经后期未至，加川芎、丹参、牛膝以活血调经；基础体温显示有排卵但黄体不健时，加紫河车（先煎）以补肾益精、大补气血；夜尿频多者加金樱子、覆盆子以益肾涩精，而形寒肢冷阳虚较甚者，加熟附子、肉桂以温肾壮阳。

2.1.2 肝肾阴虚证此型临床主要表现为反复自然流产，月经先期，或周期正常，量少色红，形体消瘦，腰膝酸疼，五心烦热，心悸失眠，口干咽燥，大便干结。舌质偏红，苔少，脉细数。治法：滋肾养阴，调冲益精。方药：以滋肾调经方（自拟）加减治疗。药物组成：山茱萸10 g，牡丹皮10 g，淮山药20 g，茯苓15 g，女贞子15 g，旱莲草15 g，菟丝子15 g，桑寄生15 g，太子参20 g，白术10 g。方中用山茱萸、淮山药、女贞子、旱莲草滋养肝肾，菟丝子、桑寄生补肾益精调冲，补而不燥，太子参、白术、茯苓健脾益气，牡丹皮泻肾火。药物加减法：阴虚火旺见五心烦热、午后潮热、口干口苦者，减白术，加知母、黄柏以清热降火、育阴填精；兼肝气郁结，见抑郁、胁痛、善叹息者，加白芍、郁金以疏肝解郁；心悸失眠者，加夜交藤、酸枣仁、柏子仁以养心安神；大便干结者加玄参、生地黄、厚朴、枳实以润肠通便。

2.1.3肾虚肝郁证此型临床主要表现为反复自然流产，月经失调，先后不定，经量不多，或经行不畅，色黯夹血块，胸胁胀痛，经前乳房胀痛，或有溢乳，少腹胀痛，情志抑郁，善叹息。舌质正常或黯红，苔薄白，脉弦。治法：疏肝解郁，养血调经。方药：以逍遥散加减治疗。药物组成：柴胡10 g，白芍15 g，当归15 g，茯苓15 g，白术10 g，郁金15 g，女贞子15 g，菟丝子15 g，桑寄生15 g，甘草5 g。方中用柴胡、白芍、郁金疏肝解郁，当归养血调经，茯苓、白术健脾理脾，女贞子、菟丝子、桑寄生滋养肝肾调经，甘草调和诸药。药物加减法：经期乳房胀痛者加青皮、橘核；有溢乳者加麦芽；经行不畅者加丹参、牛膝；经行少腹疼痛者加木香、延胡索；肝郁化火见口干口苦、烦躁易怒者加牡丹皮、栀子、夏枯草；肝阴不足者加沙参、麦冬、枸杞子。

2.2 孕后辨证安胎当患者基础体温测定显示高温相上升14 d未下降者，应进行妊娠试验检查。一旦确诊怀孕，则需尽早给予安胎：可采用中西医结合治疗；保持心情舒畅，严禁性生活及剧烈活动，有阴道流血者应卧床休息；安胎治疗应持续到超过既往流产月份。在这个阶段，黄健玲教授提出按以下3种证型进行中医辨证安胎：

2.2.1 脾肾两虚证此型临床主要表现为妊娠期间阴道少量出血，或伴腰酸，下腹隐痛胀坠，既往有自然流产史，头晕，乏力，口淡，纳呆，小便频，大便烂，舌质淡胖，苔薄白，脉细滑。治法：健脾补肾，固冲安胎。方药：以寿胎丸合四君子汤加减治疗。药物组成：菟丝子30 g，川续断15 g，桑寄生15 g，熟地黄20 g，阿胶12 g（另溶），党参20 g，白术15 g，炙甘草6 g，杜仲15 g。方中用菟丝子、川续断、桑寄生补肾安胎，阿胶、熟地黄养血安胎，党参、白术健脾益气养胎，炙甘草调和诸药。药物加减法：小腹冷感，畏寒者加艾叶以暖宫安胎；恶心呕吐者加砂仁（后下）、陈皮以和胃安胎；大便干结者加肉苁蓉以温肾润肠通便。

2.2.2 肝肾阴虚证此型临床主要表现为妊娠期间阴道少量出血，或伴下腹隐痛，或伴腰酸，既往有自然流产史，心烦，失眠，口干，小便黄短，大便干结，舌尖红，苔薄黄，脉弦滑。治法：滋养肝肾，清热安胎。方药：以二至丸合寿胎丸加减治疗。药物组成：女贞子15 g，旱莲草10 g，菟丝子15 g，桑寄生15 g，阿胶10 g（另溶），干地黄20 g，白芍15 g，炙甘草6 g。方中用女贞子、旱莲草滋养肝肾安胎，菟丝子、桑寄生、川续断补肾安胎，太子参、白术健脾益气养胎，生地黄、白芍养肝柔肝，甘草调和诸药。药物加减法：大便干结者加火麻仁、玄参以润肠通便；恶心呕吐者加竹茹、紫苏梗以和胃止呕；失眠多梦者加夜交藤以养心安神；阴虚有热者加黄芩、沙参、麦冬以清热养阴。

2.2.3 肾虚血瘀证此型临床主要表现为素有癥瘕病史，孕后腰痠，或兼见下腹坠、阴道少量出血，舌边瘀点或舌暗红，脉弦滑。治法：固肾益气，活血安胎。方药：活血安胎方（自拟）加减治疗。药物组成：菟丝子20 g，续断15 g，桑寄生15 g，阿胶10 g（另溶），当归10 g，川芎6 g，丹参10 g，白术12 g。方中用菟丝子、桑寄生、川续断滋肾安胎，白术健脾益气，阿胶养阴血安胎，当归、川芎、丹参养血活血。药物加减法：疲倦乏力者可加党参、黄芪；阴虚有热者可加黄芩、沙参、麦冬以清热养阴；腹痛者可加白芍、甘草缓急止痛。

综上，黄健玲教授认为肾为先天之本，元气之根，系胎之根本。滑胎（反复自然流产）的根本病机为肾虚胎元不固。无论孕前调理还是孕后辨证治疗，都离不开补肾滋肾，方药以寿胎丸加减。脾为后天生化之源，气血的生化有赖于脾胃的健运；滋养胎儿，亦需母体后天脾胃所化生之气血。故滑胎的治疗均应健脾益气养血以固胎元，方药常选用四君子汤加减；肝肾阴虚者，需滋养肝肾阴虚，多选用二至丸；出现肝郁克脾土的患者，以逍遥丸加减治疗；素有癥瘕病史者，在补肾健脾安胎的基础上，可适当加活血化瘀药物，从而达到治病而无动胎之弊的目的。活血化瘀药物宜选用平和之品，如养血活血的当归、川芎、丹参、鸡血藤，不宜使用峻猛破血的药物如三棱、莪术等，以防伤及胎元。

3 医案举例

患者吴某，女，32岁。患者于2019年6月1日因“堕胎3次”首次就诊。患者已婚未育，孕3产0流产3（G3P0A3），2013、2015、2017年分别孕7~8周，有孕囊无胎心，结局均为自然流产。患者有再生育要求。患者平素月经欠规律，30~50 d一潮，4~5 d干净，量偏少，色淡。2018年开始在我院门诊就诊，行相关检查排除生殖器发育异常、染色体异常及免疫疾病及易栓症（thrombophilia）。2018年查封闭抗体，结果呈阴性。行免疫治疗6次后复查，结果仍为阴性。平素容易疲倦乏力，腰膝酸软，面色无华，纳眠差，便溏，小便清长，夜尿频多。舌淡红，苔薄白，脉细。西医诊断：复发性流产；中医诊断：滑胎（脾肾两虚证）。中医治法：健脾养血，温肾暖宫。处方：川续断15 g，菟丝子20 g，桑寄生15 g，淫羊藿15 g，枸杞子15 g，当归15 g，熟地黄20 g，党参20 g，白术15 g，炙甘草5 g，黄芪20 g，陈皮5 g。处方7剂。每日1剂，水煎取汁约200 mL，每次100 mL，早晚分服。

患者服药1周后精神好转，腰膝酸软诸症改善。后以初诊方为基础，以巴戟天、杜仲、鹿角霜等酌情加减运用。服药期间，嘱患者多休息，不熬夜，多运动，均衡饮食，减轻思想负担。患者间断服药1年后开始备孕，备孕期间仍定期至黄健玲教授门诊调理。

2020年12月3日复诊。主诉：停经36 d，下腹隐痛、少许阴道出血伴腰酸10 d。少许恶心，无呕吐，偶头晕，无发热恶寒，纳眠一般，二便调。舌淡红，苔薄白，脉细滑。12月3日行辅助检查，结果示：孕酮78 nmol/L，血清人绒毛膜促性腺激素（HCG）2 812 U/L。中医诊断：（1）胎动不安（脾肾两虚证）；（2）滑胎（脾肾两虚证）。治法：健脾补肾，固冲安胎。处方：菟丝子20 g，桑寄生20 g，续断15 g，阿胶15 g（另溶），党参15 g，白术15 g，砂仁6 g（后下）。另外给予地屈孕酮、孕宝口服液（院内制剂，具有补肾健脾安胎功效）口服安胎。用药后患者无下腹痛，无阴道流血，仍有腰酸不适，以寿胎丸合四君子汤加减健脾益气固肾壮腰以系胎，按此方案安胎至2021年1月已孕10周，活胎，后转至产科医院定期行产检。

按：该病案患者因多次孕育及堕胎，损伤肾气和精血，加之后天脾胃失养，脾肾不足，冲任不固，故治疗需培元固本，以补肾健脾为主。治疗过程中同时需注意对患者进行科普宣教，减轻其思想负担，这也是疏肝解郁的一种方法。患者调理1年后，身体健壮，故能受孕。孕后胎失所系，发为胎动不安。下腹隐痛、少量阴道出血为肾虚冲任不固、胎失所养之象；腰酸为肾虚腰府失养之象；舌淡红、苔薄白、脉细滑均为脾肾两虚证之征。故治以健脾补肾、固冲安胎之法，以寿胎丸和四君子汤加减，使患者保胎成功。