黄培新采用平调气机升降法治疗眩晕经验

王睿弘，蔡业峰，2，3，倪小佳，2，3

（1.广州中医药大学第二临床医学院，广东广州 510405；2.广东省中医院，广东广州 510120；3.广东省中医药科学院，广东广州 510120）

眩晕是以头晕、眼花为主要临床表现的病证。中医学“眩晕”病的范畴包含了现代医学的头晕和眩晕。头晕指的是空间定向能力异常而不伴有运动感觉障碍；眩晕是指在自身不运动时，运动与感觉发生扭曲[1-2]。此外，头部昏沉、胀闷、两眼发黑等症状也可按中医“眩晕”病来论治。眩晕的诊疗涉及多个学科[3]，中医药治疗眩晕在临床疗效和改善症状上有独到优势。

黄培新教授为广东省名中医，享受国务院政府特殊津贴，任中华中医药学会脑病分会名誉主任委员、广东省中医药学会终身理事、广东省中医药学会脑病专业委员会终身名誉主任委员。黄培新教授临证擅用平调升降之法论治眩晕病。现将其临证经验总结如下。

1 升降失调与眩晕发病

升降变化的恒动观是中医认识人体的理论依据之一。自然事物处在不断的运动变化过程中，人身之阴阳气血亦然。《素问·六微旨大论》云：“出入废，则神机化灭；升降息，则气立孤危”，故“升降出入，无器不有”，气机的升降出入运动维系脏腑功能和生命活动的基础。《素问·阴阳应象大论》曰：“清阳出上窍，浊阴出下窍”；阳气上升以奉头目，浊阴下降而走二阴，升降有度，气机通利。反之，升降失调，气机逆乱，清气在下，阳气不举；浊气在上，阴邪内蕴，则为阴阳反作，百病由生。

黄培新教授认为，眩晕病因可以归纳为升降失调，多由阴阳反作，清浊逆乱而发。脑居人之巅顶，为一身清气所钟，清阳上发，脑窍通利，则头目清利，神机如常。眩晕病可因阳气升举不及，气机上逆太过，或浊阴内阻不降，以致脑窍不利，为升降失调之患。阳气升举不及者，肾气不足，精亏髓减，脾胃虚弱，后天亏损，气血生化无源，无力上奉，清阳失布，脑窍不养，髓海不足则眩晕发作，如张景岳所谓“无虚不作眩”。气机上逆太过者，下焦亏虚，阴气自半，肾失摄藏，以致水浅不养龙，肝木不养，疏泄无权，气机郁滞，化火上冲，或肝阴内耗，阴不敛阳，阳升风动，亢逆犯上，脑失清净而作眩晕。浊阴内阻不降者，素体亏虚，气机阻滞，运化无力，浊邪内生，痰湿蕴结，因风、火而动，上蒙清窍，如《丹溪心法》所谓“无痰不作眩”、《古今医统》云“肥人眩运，气虚有痰”，皆为升降失调之弊。

升降失调，责在肝、脾、肾三脏。肝主疏泄，行少阳木令，以升发气机。肝气不和，疏泄无力，阳气不布，以致升发不及；或木郁化火，阴虚阳亢，肝气亢逆，以致升发太过；或气机郁滞，痰瘀胶结，阻滞脑络，以致浊阴不降。脾主后天，为生化之源。脾气虚弱，生化无源，气血亏损，无以上奉，故清阳不升；或运化无力，水湿内停，痰浊内蕴，故浊阴不降。肾主先天，为元气之根。肾阳不足，一身元阳衰败，阳气鼓动无力，升举无权；或肾阴耗损，水不涵木，肝肾阴虚，虚阳上扰，升发逆乱。

总之，眩晕发病诸端可归纳为升降失调，责在肝、脾、肾三脏；治疗需平调升降，调理肝、脾、肾三脏。

2 调理升降，以平为期治疗眩晕

治疗眩晕应以平调升降为原则，围绕肝、脾、肾三脏论治。缪希雍指出：“升降者，治法之大机也”；《素问·气交变大论》云：“高者抑之，下者举之”。黄培新教授在临证中以平调升降为则，兼理肝、脾、肾，治疗上分为健脾益肾、豁痰定眩，补益肝肾、平肝潜阳，以及补中益气、升发清阳三类治法，并随证加减，重点在调和气机升降。

2.1 健脾益肾，豁痰定眩脾肾不足者，阳气鼓动无力，气血生化不足，清阳无以升举，脑窍失养，兼有痰浊内阻，因风作动，风痰上扰，浊阴不降，清窍不宁而作眩晕。脾肾不足兼痰浊内阻的病证特点为：眩晕常伴有天旋地转感，在体位改变、颈部转动时易发或加重，此即风行动摇之象；眩晕易反复发作，病势缠绵，伴胸闷、恶心、呕吐等，舌苔多白或白腻，脉象多见滑、细、弦，为运化无力致痰浊内阻不降之证。因脾肾不足，风痰上扰清窍，其人眩动不止，如坐舟车之状，常见于后循环供血不足和颈源性疾病所致的眩晕[4]。

治疗此证以健脾益肾、涤痰开窍、熄风定眩为法。补益脾肾以充实阳气之源，清阳升发以养头目，熄风豁痰以通达清窍。处方药物基本组成为：党参30 g，茯苓15 g，白术15 g，法半夏15 g，石菖蒲15 g，天麻15 g，淫羊藿15 g。其中党参、茯苓、白术健运中州，扶阳气之源；法半夏、石菖蒲涤除痰浊，通降浊阴；辅以天麻熄风定眩，祛风通络；淫羊藿补益肾阳，鼓舞阳气。

临证加减法：下焦不足、肾元亏乏者，常可见血压偏低，可酌以益智仁、巴戟天、肉苁蓉温补肾阳，或以山茱萸肉、墨旱莲、女贞子滋补肾气。痰浊内阻，胸闷恶心，舌苔厚腻者，再入砂仁、藿香、白豆蔻芳香化浊。颈项不利，因颈椎、血管等病变出现颈性眩晕者当重用葛根。《伤寒论》谓：“项背强几几……葛根汤主之”。颈项为太阳经循行之所，葛根为解太阳经病邪的要药，再合白芍、玉竹可缓急柔阴，舒解颈项。肝风内动者，加入龙骨、牡蛎重镇平肝，兼有实热者可用石决明平肝清热。风动于内者还可用“治风以治血”之法[5]，以当归、地龙活血通经。眩晕久作，心神不安，眠差难寐者，可合黄连、肉桂交通心肾。现代研究表明，葛根的有效成分通过调节基因表达、稳定细胞内离子和抗细胞凋亡等途径减少动脉粥样硬化斑块形成[6-7]。而葛根素能降低甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDLC），通过多靶点协作调控参与负向调节炎症[8-9]；化痰类中药如半夏、石菖蒲可改善动脉粥样硬化[10]，运用白术、天麻、法半夏等药物治疗椎-基底动脉供血不足的眩晕患者，可减少氧化应激反应[11]。

2.2 补益肝肾，平肝潜阳肝肾不足者，水不涵木，肝阳上亢，升发太过，扰乱清窍。肝肾不足兼肝阳上亢的病证特点为：眩晕且见头昏、头胀、头痛等不适，烦躁，舌红，苔黄，脉弦细，常见于高血压和颅内动脉瘤等病。高血压病患者常见头晕症状，部分眩晕患者行脑血管影像学检查时提示颅内动脉血管瘤，可因血压波动导致动脉瘤破裂和颅内出血，甚者可危及生命。虽然手术是目前唯一根治动脉血管瘤的方法，但中医药治疗能改善眩晕症状并降低动脉瘤破裂出血的风险。

治疗此证以补益肝肾、平肝潜阳为法，以调整升发太过之弊，从而改善眩晕症状，稳定血压，预防动脉瘤破裂出血[12]。处方药物基本组成为：天麻15 g，钩藤15 g，白芍20 g，牛膝15 g，杜仲15 g，砂仁5 g，浙贝母10 g。其中天麻、钩藤平肝熄风，潜阳降逆；白芍柔肝敛阴，以缓肝急；牛膝引气血下行，以泻上逆之势，并有活血之功；杜仲补益下焦，以壮肝肾；砂仁、浙贝母豁除痰浊，通利浊阴。

临证加减法：肝阳上逆者，以龙骨、牡蛎、醋龟板重镇平肝，镇潜肝阳，以制亢逆。素体壮实、阳热内盛者，可再入清肝泻热之品，以黄芩、生地黄、菊花清泻肝胆，茵陈疏肝热，石决明平肝阳，羚羊角熄肝风。素体不足、下元虚衰者，当加入补益之品，如墨旱莲、女贞子，合为二至丸以济肝肾之阴，或加山茱萸肉、益智仁补益肝肾，摄藏浮阳。烦躁不安、夜难入寐者，以玉竹、麦冬养阴，珍珠母宁神，黄连、肉桂交通心肾。还可加入海藻、豨莶草清化痰浊，活血通络，涤痰化瘀。现代研究表明，天麻钩藤汤可通过调节肾素-血管紧张素-醛固酮（RAAS）系统，调节甘油磷脂、鞘磷脂等代谢来改善高血压，降低血清胰岛素样生长因子1（IGF-1）、血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）含量，升高一氧化氮（NO）水平[13-14]；天麻提取物可降低原发性高血压大鼠的血压水平[15]；天麻钩藤制剂对于隐性高血压也具有治疗效果[16]。

2.3 补中益气，升发清阳中气不振者，清阳虚弱，升举无力，气血衰乏，精微不布，上窍失养，眩晕自作。中气不足而清阳不升的病证特点为：眩晕症状多呈头部昏重、两眼发黑感，伴见乏力，汗出，畏风寒，纳不佳，舌淡，苔薄，脉沉细。颅内动脉狭窄、供血不足或部分慢性疲劳综合征、贫血、直立性低血压等患者可见此证。此外，部分患者可见头部昏沉、胀重，睁眼无力，额部沉重，昏昏欲睡等不适，舌苔多见白或腻，脉细弱。此为清阳不升，复因风寒湿邪蒙蔽上窍所致，影像学检查可提示慢性鼻窦炎性病变。

治疗此证以健脾益气、升发清阳为法。处方药物基本组成为：黄芪45 g，党参30 g（或生晒人参10 g），茯苓15 g，麸炒白术15 g，柴胡10 g，升麻10 g，葛根30 g，羌活10 g，防风10 g。方中重用黄芪以扶阳升清，托举阳气；党参或生晒人参可补脾益气，扶助中州；茯苓、麸炒白术健脾扶中；升麻、柴胡、葛根升发阳气；羌活升阳利窍，清利头目，豁除阴邪。

临证加减法：风寒湿蒙蔽、头目昏重者，可见于慢性鼻窦炎，酌加独活、荆芥、藁本祛风胜湿及升发清阳，蔓荆子、苍耳子通利清窍。昏重不适以面额部为甚者，病在阳明，以白芷祛风散寒，燥湿止痛。影像学检查提示颅内动脉硬化、狭窄、供血不足者，可认为有痰瘀胶结、脉道不利、气血不行之弊，在重用黄芪行气活血之余，可加入桂枝温经通络，合白芍以调和营卫；酌加赤芍、川芎、毛冬青、三七以活血化瘀，或以法半夏、石菖蒲、浙贝母豁痰化浊，通利浊阴。肾元不足者，可加淫羊藿、巴戟天、益智仁、肉苁蓉之属以壮元阳，或以山茱萸肉、墨旱莲、女贞子之类以滋肝肾。

现代研究表明，黄芪可正向调节肌力，而黄芪与当归、川芎、赤芍等活血化瘀药配合能下调血液黏稠度，改善局部微循环，并使血液动力和血管壁的弹性恢复正常[17]。

2.4 综合调治，调畅气机眩晕患者常可见焦虑、抑郁，或因久病不愈而出现情志低落等，伴有眠差、胃纳不佳、胸闷等症。黄培新教授认为此为肝脾不和，气机不顺，升降出入无权所致。治疗时应嘱患者放松心情，减少思虑，避免刺激，以免进一步扰乱气机。药物治疗以疏肝健脾为法，常用四逆散疏肝行气，四君子汤健脾扶中，瓜蒌薤白半夏汤宽胸散结，交泰丸交通心肾，甘麦大枣汤宁心安神，随证可配伍郁金、素馨花以行气解郁，牡丹皮、栀子以清泄郁火，诸药合用以调和肝脾，调畅气机，调理升降出入运动。

3 验案举隅

3.1 脾肾不足、风痰上扰之眩晕案患者欧某，女，56岁，因“反复发作性头晕6个月”于2018年10月18日就诊。患者反复头晕，伴天旋地转感，不伴有头痛、耳鸣，无肢体乏力，纳眠尚可，二便正常，舌质红，苔微黄，脉弦细。头颅磁共振血管造影（MRA）结果示：右侧椎动脉全程纤细，考虑为发育变异；颈椎磁共振成像（MRI）结果示：颈3~7椎间盘膨出，颈椎退行性病变。既往有甲状腺结节、胆囊息肉病史。否认过敏史。

黄培新教授看过患者后，指出患者的中医诊断为眩晕（辨证属脾肾不足、风痰上扰），西医诊断为头晕和眩晕（椎基底动脉供血不足？）；治疗以补益脾肾、涤痰开窍、熄风止眩为法，处方如下：熟党参30 g，茯苓（云苓）、白术（麸炒）、法半夏、石菖蒲、天麻各15 g，葛根30 g，白芷15 g，玉竹、白芍各20 g，广藿香15 g，白豆蔻5 g，大枣15 g，炙甘草5 g。共14剂，1剂药服2 d；水煎服，每次煎煮约300 mL，早晚饭后温服。

2018年11月28日二诊：患者眩晕发作次数明显减少，程度减轻，效不更方。用药如下：熟党参30 g，茯苓（云苓）、白术（麸炒）、法半夏、石菖蒲、天麻各15 g，葛根30 g，白芷15 g，淫羊藿（仙灵脾）、盐杜仲各15 g，巴戟天30 g，大枣15 g，炙甘草5 g。共14剂，1剂药服2 d；煎服法同上。2018年12月20日电话随访，患者诉服药后头晕症状明显缓解，嘱患者可继续按此方服药，后未诉再发。

按：患者眩晕症状以头部昏重、行步漂浮、脉滑等为特点，影像学结果提示后循环及颈源性病变，辨证为脾肾不足、风痰上扰。患者眩晕因脾肾气虚，阳气升举无力，上窍不养，兼有运化无力，痰浊不降所致，属阴阳升降失调之弊，治疗以升清降浊为原则，需补脾肾、升阳气、祛风痰。两次就诊处方均以党参、茯苓、白术、法半夏、石菖蒲、天麻等6味药为基础，此6味药兼具健脾升清，豁痰降逆之功，是治疗脾肾虚弱、风痰上扰之眩晕的基本搭配，再加入葛根、白芷以解颈项之患；玉竹、白芍柔阴缓急；淫羊藿、杜仲、巴戟天补益下元，鼓动肾阳；藿香、白豆蔻芳香化浊，豁利痰湿；升麻升发阳气，炙甘草、大枣调和诸药，调升降之机，诸药合用而取效。

3.2 中气不足、清阳不升兼痰湿阻滞之眩晕案患者林某，男，53岁，因“反复头晕4年”于2019年2月21日就诊。患者反复头晕，呈胀闷、昏沉感，偶有头胀痛，以颞部、后枕部为主，伴有头部麻木不适，淡红舌，苔色薄白，脉弦。外院行颅脑CT检查未见异常。经颅多普勒超声（TCD）结果示：脑动脉硬化早期。颈动脉彩超结果示：左侧颈总动脉内中膜层稍增厚。椎动脉彩超结果示：双侧椎动脉、双侧锁骨下动脉近段、无名动脉等均未见明显异常。颅脑MRI+MRA检查结果示：（1）双侧基底节区、放射冠、半卵圆中心多发脑缺血灶；（2）侧脑室旁脑白质变性、轻度脑萎缩；（3）右侧椎动脉较对侧纤细，拟为先天发育改变，余颅脑MRA检查未见异常。

黄培新教授结合患者症状表现与影像学检查，指出患者的中医诊断为眩晕（辨证为中气不足、清阳不升兼痰湿阻滞），西医诊断为头晕和眩晕。治疗以升发阳气、豁痰化浊为法，具体处方如下：羌活、独活、酒川芎、蔓荆子、藁本各15 g，防风15 g，葛根30 g，白芷15 g，淫羊藿（仙灵脾）15 g，广升麻10 g，白豆蔻5 g，广藿香15 g，大枣15 g，炙甘草5 g。共7剂，每日1剂，水煎取汁约300 mL，早晚饭后温服。

2019年2月28日二诊：眩晕症状较初诊时改善，守前方再服14剂，1剂药服2 d。水煎服，每次煎煮约300 mL，早晚饭后温服。

2019年4月11日三诊：患者头晕及昏重感减轻，偶有头部麻木感，舌脉同前，证属阳气不升，营卫不和，治以升发清阳、调和营卫、益气通脉之法。处方用药如下：黄芪（北芪）45 g，桂枝15 g，白芍30 g，当归、威灵仙、豨莶草各15 g，葛根30 g，白芷15 g，煅龙骨、煅牡蛎各30 g，天麻15 g，羌活15 g，炙甘草5 g，大枣15 g。共14剂，1剂药服2 d。煎服法同上。2019年5月22日电话随访，患者诉服药后头晕症状基本消失。

按：患者因中气不足，阳气不升，浊邪蒙窍而发眩晕，症状多呈昏沉重着感，影像学可见动脉硬化、狭窄、供血不足、多发性脑缺血灶等，此即为阳气升发不及，脑府失养的表现，治以升举清阳、补益气血。故初诊、二诊时用羌活胜湿汤加减，重用风药以升发头目清阳，豁除风寒湿邪，配伍葛根、白芷、升麻以升发阳气，祛邪利窍；白豆蔻、藿香芳香化浊；淫羊藿鼓舞肾阳；炙甘草、大枣调和诸药。三诊时用黄芪桂枝五物汤加减，以益气活血，通行阳气，调和营卫；加入当归、威灵仙、豨莶草以养血行血，天麻、钩藤、龙骨以平肝熄风。

4 小结

以上总结了黄培新教授以平调升降法论治眩晕的临证经验。导致眩晕发病的原因较多，中医药论治眩晕应发挥整体观的优势，着眼全局，抓住阴阳升降失调的关键病机进行论治，以调理气机的升降出入运动。在临证中应重视患者的健康宣教和心理治疗以调畅一身之气机，还可以结合现代医学的病因病理研究成果，采用更有针对性的措施进行治疗，以提高临床疗效。