庄礼兴调神针法治疗脑卒中后昼夜节律睡眠-觉醒障碍思路探讨

洪碧琪（指导：庄礼兴）

（1.广州中医药大学第三附属医院，广东广州 510006；2.广州中医药大学第一附属医院，广东广州 510405）

近年来，我国脑卒中人口以每年约200万的速度急剧攀升[1]，约76%~82%的患者常并发睡眠障碍，其中昼夜节律睡眠-觉醒障碍（circadiam rhythm sleep-wake disorder，CRSWD）尤为常见[2]。CRSWD为睡眠障碍中的一类，常表现为昼夜节律紊乱，与脑卒中具有一定的相关性。CRSWD是脑卒中的危险因素、触发因素，可导致卒中患者生活质量下降，并增加再次卒中的风险[3]。参照2015年美国睡眠医学会发布的睡眠障碍国际分类第3版（ICSD-3）中CRSWD的诊断标准，该病是由于昼夜节律系统的改变，或因内源性昼夜节律与个体所处环境各方面之间的不协调而导致的睡眠节律异常所致，常表现为失眠或日间过度嗜睡，或两者兼有，可引起患者在躯体、社交、心理等方面的损害[4]。国外研究表明，良好的睡眠具有神经保护作用，可促进脑卒中后的神经可塑性和功能恢复[5]。睡眠节律紊乱与心脑血管发病率增加和预后不良有关[6]。故昼夜节律的一致性对机体的稳态和健康有着重要的影响。脑卒中急性期和恢复期的医疗环境和心理因素可导致CRSWD的发展、持续和加重[7]。目前针对脑卒中患者的治疗焦点仍普遍集中在促进躯体功能方面的恢复，往往忽视睡眠节律异常问题。即使能及时关注该问题，西医治疗该病常以光疗、褪黑素治疗为主，部分患者可通过采用催眠剂促进睡眠和/或兴奋剂促进清醒，但至今缺乏系统的研究来确定治疗该病的最佳策略[8]。结合国内的实际医疗环境，我国以夜间采用安眠药促进睡眠结合日间护理干预唤醒为主。对于夜间入睡困难与日间嗜睡的矛盾，目前尚无确切的治疗手段。考虑到长期服用西药带来的依赖性、耐受性等，亟待寻找一种能综合调节、安全性较高、针对性强的疗法。

近年来，具有整体观且安全性较高的针灸疗法逐渐得到医患的关注及认可，但针对脑卒中后CRSWD的针刺治疗规范方案仍需进一步探究。广东省名中医庄礼兴师从靳瑞教授、司徒铃教授。庄礼兴教授继承和发展靳瑞教授的治神思想与司徒铃教授的针刺手法，并结合自身近40年的临床经验，凝练而成一套理、法、方、穴齐全的调神针法。以下从病机、取穴思路等方面探讨庄礼兴教授运用调神针法治疗脑卒中后CRSWD的思路。

1 庄礼兴教授对脑卒中后CRSWD的认识

中风的发生总属阴阳失调、五脏失和、气血逆乱，导致脑神失用，主宰失司。脑卒中后CRSWD患者常表现为昼不醒、夜不寐，形神互扰，出现诸如喜太息、多疑善虑等神散之症，因此，庄礼兴教授认为，针对该类患者，在关注其睡眠节律的同时，也需关注其情志变化。

CRSWD属于中医神志病的范畴，病位主要在脑。《素问·五脏别论》提到脑为奇恒之腑。脑为实体，位居颅中，虽为奇恒之腑，但其有藏精而似脏的一面，又有实体非中空而不似腑的特点。其次，脑为髓海，脑府为气之所聚，体阴而用阳，赖以气血充养而发挥主宰一身之神的作用。传统观点虽以心主神明为主，但张仲景与孙思邈均提到头为人神所注之处，乃人身至灵之处。孙思邈认为经脉之气皆上传于脑，气血之精充养脑髓，再次肯定脑为元神之首。明代李时珍直接提出“脑为元神之府”。结合现代解剖结构及临床应用，已有临床工作者以脑主神明来指导临床疾病的诊治[9]。

在肯定脑主神明的同时，也需明确心主神明的重要作用。脑所主之神明为广义之神，脑神清灵故能主人体生命活动，如肢体活动、肢体感觉、语言、视觉等；心所主之神明为狭义之神，如情绪、意识等。心与脑关系密切。心主血亦主脉，心主宰全身之血液，心气充足、脉道通利以上养脑髓，血液四布以营养四肢百骸，脑神能正常发挥主宰之司有赖于血脉的充养柔和。

血液充盈与脉道通利也有赖于气机通畅。肝主一身气机，当气机逆乱，脑神受扰，或气机不畅，精微物质无以上充脑髓则发为中风。痰浊、瘀血留滞脉道，随精髓而至脑，则脑神失用，失其主宰。脑卒中后出现CRSWD，致使脑不能指导心主神明，出现诸如神志不清、淡漠或烦躁，甚至癫狂等神散之症。同时，脑卒中患者情志容易受扰，反过来也影响肝之气机运行疏泄，气血逆乱而再发卒中。1项针对46名卒中幸存者的观察性研究[10]表明，卒中后早期患者可出现睡眠-觉醒昼夜节律改变、睡眠效率降低和睡眠破碎度指数增加，且与卒中后的冷漠高度相关。可见，脑卒中后患者容易出现CRSWD，以及焦虑、抑郁、淡漠等情绪变化，且CRSWD与情绪变化会互相影响，形成恶性循环。

因此，气血精微为神之物质基础，精神情志为神之外在表现。脑卒中后CRSWD的治疗中，需重视脑在人体中的重要作用，强调脑主神明，主张脑的主宰作用，脑神之清灵也有赖于心神宁泰、肝气调畅。

2 调神针法在脑卒中后CRSWD的应用

庄礼兴教授认为治病当先调神，强调可通过针刺直接刺激经络，调整患者体内逆乱之元神。当营卫逆行、清浊相干、阴阳相悖时，气乱于心、肺、肠胃、臂胫、头面等部位，从而出现不同的病证表现。庄礼兴教授认为，人体心、肺、肠胃等脏器的功能有赖于气之推动，气为精、血、津、液之基本物质，气、血、精为神之物质基础，疾病可由气乱而发，气乱进一步发展可导致精乱、血乱。故治病时当谨守病机，调神之余强调导气，配合穴位特性以及针刺手法，异病也可同治，从而恢复脑的统率作用，调和五脏，促进脏腑气机调畅。庄礼兴教授的调神针法临床上已用于治疗情志病[11]、痛证[12]、脑病[13]等疾病，且收效颇丰。周雪丰[14]通过数据挖掘的方法进一步发掘庄礼兴教授调神针法的组穴规律，结果显示，庄礼兴教授调神针法以百会、太冲、四神针、神庭、印堂、合谷、三阴交为核心调神穴组，可结合不同疾病进行选穴加减。此外，庄礼兴教授运用调神针法在神志病方面亦获良效。如谢晓燕[15]运用调神针法治疗心肾不交型更年期广泛性焦虑障碍患者，孙一涵[16]运用调神针法治疗中风后因痰浊、瘀血闭阻脑窍或上扰心神而致的抑郁患者，均疗效显著。

基于庄礼兴教授治病当先调神的观点，调神针法亦可用于治疗脑卒中CRSWD。具体临证应用时，需重视“脑主神明”“心主神明”与“肝主气机”，三者同调，相辅相成。CRSWD继发于脑卒中，当重视原发病的治疗，同时兼顾CRSWD所表现的昼夜节律紊乱、夜间及日间睡眠障碍，从而达到标本兼顾、形神同调。

2.1 医患合作，两神合一对自身病情未来的不可预料的担忧及当前生活质量的下降，可导致脑卒中患者对周边环境变得敏感，七情容易受扰，易产生焦虑、烦躁等神散之症。《灵枢·本神》提出：“凡刺之法，先必本于神”；现代医家石学敏院士也认为针以守神为首务[17]。故庄礼兴教授强调“治神”为针刺疗法的关键，“调神”需贯穿患者诊治的整个过程。医者及患者均需“治神”，医患合一方可提高疗效[18]。调神针法首先需医患合作，两神合一，做到“安神、聚神、养神”。

针刺前需四诊合参，并细心诊察患者的情绪、精神状况等，正如《灵枢·本神》所言：“察观病人之态，以知精神魂魄之存亡、得失之意”。考虑到部分患者为首次就诊，可能会出现畏针，故医者行针刺治疗前需向患者解释针刺疗法的相关事宜。医患之间形成良好的沟通后，才有利于建立患者的治疗信心，使患者保持体态安详、心神宁悦。

“治患者之神”前，也需先治医者之神。医者需“手如握虎，神无营于众物”，保持心境平和，聚精会神，用意守针，以意引气，使针下逆乱之气机归于常道，方可臻及医患“两神合一”的上工之境。针刺后嘱患者闭目养神，留针候气，调动患者机体的正气，促进经气的疏布运行。出针后嘱患者静卧调息，方可达到精神内守。

2.2 巧用头针，定神凝志调神针法治疗脑卒中后CRSWD以头针为主，选穴包括四神针、智三针，可配以印堂穴。四神针、智三针均为靳三针用于治疗中风病、神志病的常用穴组。

四神针穴组位于百会穴前、后、左、右旁开1.5寸处。四神针位置对应于大脑运动、感觉区体表投影之处，其位居巅顶部，较常规所用的四神聪在头部的投影区更大，可扩大对脑部的作用，增强对神的调节效应，保持脑神之清灵，发挥脑神统领各部之功效[19]。百会穴的前后两穴即督脉的前顶与后顶穴。督脉上额循巅，贯穿人体中脊，上载脊髓以充脑髓，入络于脑。结合现代解剖学理论，巅顶部督脉循行之处皆为大脑皮层在体表的投影，刺之可通督定神，改善内部紊态，从而调节睡眠-觉醒机制。百会穴的左右两穴位于膀胱经，协同通调督脉之经气。四穴位于人身阳气汇聚之巅，刺之可调节脑府经气，调动患者机体的正气，促进经气疏布运行，使脑络畅通、元神得养。运用四神针治疗中风病时，针尖通常朝外，取其开窍醒神之功。而根据脑卒中后CRSWD的病机，针刺四神针时针尖宜朝内，取其聚神、调神之意，从而调整病患逆乱的气机。临床运用时若因部分中风患者体位被动而无法配合时，可不拘泥于前顶与后顶穴，可于督脉的前顶与后顶两穴附近针刺，有“宁失其穴，勿失其经”“中经不中穴”之意。

智三针包括神庭及双侧本神穴。针刺神庭穴时针尖朝向前顶穴，可协同调理督脉经气。本神位于前额之上，内应元神，刺之可燮理元神，智三针穴组位于前额，额叶与情感、智力有关，对情绪调节有一定作用，故可用于神志病的治疗。

以上穴位均居于头部，刺之充养髓海、通督醒脑的同时，还可安神定志以改善夜间睡眠，升清凝神以改善日间嗜睡。脑主神明恢复后，则心主神明可发挥正常功能，从而改善焦虑、淡漠、抑郁等症。脑髓充养和盈，脑神清灵，心脉调和，脑主神明与心主神明通利和谐，双神驭形，则可促进四肢百骸功能恢复。

2.3 病证结合，安神定志脑神失和，脏腑功能异常，五脏不藏五神，同样会引起睡眠节律异常。故调神针法治疗脑卒中后CRSWD的选穴除选取头部穴外，亦需选取身体其他部位的穴位（体针）以调理五脏。五脏失和，取神门穴可调节心气，心气充盛、血脉畅达以濡养心神，主明则心安，与督脉诸穴配合，共调脑神与心神。配以三阴交，具有宁心安神、健脾益气、滋养肝肾之功效。研究[20]提示三阴交与神门具有配伍组合效应，可最大限度地发挥穴位组合的功效以提高针灸疗效。另有研究[21]指出，针刺大鼠神门、三阴交穴，可有效调节中枢相关神经递质含量，达到改善睡眠质量与焦虑状况的效果。同时，可对三阴交穴行导气同精法。《灵枢·五乱》提出导气法需“徐入徐出，谓之导气，补泻无形，谓之同精”。庄礼兴教授继承并发展司徒铃教授针刺手法，结合自身临床经验，认为《灵枢·五乱》中提到的导气同精法更倾向于针对不虚不实疾病所采用的平补平泻法，而本文中提到的导气同精法与补泻手法有所区别。庄氏之导气同精法要求针刺时缓慢进针，紧握针柄，保持针下力度均匀，用意守针，定针候气，意在使气通过针下直达病所，针刺期间细察针下之感，必要时可弯曲针体以增加摩擦，促进“得气、导气”，使逆乱之经气归于常道，调节人体内部紊乱，使经气得以正常疏布，达到气机畅达、阴平阳秘。

肝经从目系上行入脑，交于巅顶，肝主气机，故肝与脑的关系密切。肝主气机正常，则气血调和，濡养心神、脑神，营养四肢百骸，五脏安则藏精化气生神。中风患者气机逆乱、阴阳失衡、五脏失和，神明受扰，出现睡眠异常、焦虑等神志异常状况，而神志活动异常，反过来可引起肝气升降出入异常。针对肝气升降出入异常，可取双侧合谷、太冲穴，名“四关”穴。“四关”穴可开闭开郁，具有疏肝解郁的作用，与肝有关的神志病都可取“四关”穴。合谷位于多气多血之阳明经，与太冲穴合用可统调一身气机，调气和血，达到阴平阳秘、醒神定志之功。此外，《黄帝内经》提到脏腑精气、诸脉均上注于目，当脏腑功能失和，经脉失调，目先受邪，可表现为开阖失调。中风患者气机逆乱，上冲头目，此时可选穴申脉、照海。此两穴分别络属阳跷脉、阴跷脉，二脉濡养眼目，司眼睑开合，当阴跷脉、阳跷脉失其调和，则眼睑闭合无度，睡眠节律紊乱。针刺申脉、照海均采用平补平泻法，取其阴阳同调以安神定志之意，从而推动营卫之气营周不休、循环无端，沟通一身阴阳之气。

在具体临床运用时，体针采取单侧取穴即可。庄礼兴教授认为，单侧取穴不必拘泥于左右，如功效相近或成对采用的穴位，可左右分别各取一穴，如申脉、照海可分别取申脉（左）、照海（右），合谷、太冲可分别取合谷（左）、太冲（右）。因脑卒中后CRSWD患者多伴情绪问题并苦于长期治疗，减少针刺数量可减轻患者心理负担及痛苦，提高患者依从性，并兼顾患者情志问题，亦起到调神的作用。

3 验案举隅

患者余某，女，64岁，因“睡眠节律紊乱2个月余，伴左侧肢体乏力4个月余”于2020年12月8日初诊。患者自诉于2个月余前夜间出现入睡困难，常有整晚不能入睡的情况，睡眠较浅，夜间容易醒，醒后较难入睡，大约需1~2 h方可再次入睡，白天自觉精神疲倦、嗜睡，心情烦躁焦虑，喜叹息。既往有脑梗塞病史，目前仍遗留左侧肢体乏力。现症见：患者神清，精神疲倦，情绪焦虑，纳一般，夜间眠差，日间嗜睡，二便调。舌淡红，边有齿痕，苔薄白，脉弦细。查体：左上肢肌力3级，左下肢肌力3+级，右侧鼻唇沟稍变浅，右侧肢体肌力正常，四肢肌张力正常，余查体未见明显异常。阿森斯失眠量表（AIS）评分为16分，汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评分为20分。西医诊断：脑卒中后昼夜节律睡眠-觉醒障碍；中医诊断：中风后失眠。针刺治疗采用调神针法。取穴：四神针、神庭、印堂、本神（双）、神门（左）、三阴交（左）、合谷（左）、太冲（右）、申脉（左）、照海（右）。精准定位后常规消毒，四神针平刺30 mm，朝向百会；神庭平刺25 mm，针尖朝向头顶方向；本神平刺30 mm，针尖朝向头顶方向；印堂平刺20 mm，针尖向下达鼻根部，均采用快速捻转法，持续30 s。神门直刺12~20 mm，以小幅度捻转补法；合谷直刺12~20 mm，行提插补法；太冲直刺12~20 mm，行小幅度捻转泻法；三阴交直刺20~30 mm，行导气同精法；申脉、照海均直刺12~20 mm，行平补平泻法。30 min后再次行针后才出针。出针后用消毒干棉签按压针孔片刻。每日治疗1次，6次为1个疗程。

治疗1个疗程后，患者自觉夜间入睡困难、日间精神疲倦较前改善。治疗2个疗程后，患者夜间可在1 h内入睡，睡眠时间约6 h，白天嗜睡较前明显好转，情绪转佳，自觉心情开朗。AIS评分为10分，HAMA评分为10分。结合症状、量表评分，基本达到《临床睡眠障碍学》[22]睡眠节律紊乱中痊愈的疗效标准。嘱其可继续行相关针灸治疗以巩固疗效。

4 小结

目前我国针对脑卒中后CRSWD的治疗仍分两段式进行（夜间采用安眠药促进睡眠，日间采用干预护理以唤醒），但尚未有确切有效的治疗手段。针对脑卒中后患者的康复，通常以促进神经功能缺损恢复为主，鲜有关注患者睡眠节律及情绪变化。庄礼兴教授提出运用调神针法通督醒脑，发挥脑主神明的统率作用，达到形神同调、标本兼治，从而使脑神清灵，心脉调和，脑主神明与心主神明通利和谐，双神驭形，促进四肢百骸功能恢复，其思路可为临床治疗该病提供参考。