姚乃礼教授从“肝郁脾虚，络阻毒损”论治慢性萎缩性胃炎经验*

陈静，徐蕾，曹正民，李娟梅，吕文良

（中国中医科学院广安门医院肝病科，北京 100053）

慢性萎缩性胃炎是慢性胃炎的一种类型，指胃黏膜上皮遭受反复损害导致固有腺体减少，伴或不伴肠腺化生和（或）假幽门腺化生的一种慢性胃部疾病，临床多表现为食欲减退、恶心、嗳气、上腹部饱胀或钝痛，少数患者可发生上消化道出血、消瘦、贫血、脆甲、舌炎或舌乳头萎缩等[1]。流行病学研究发现中国80%～90%的胃镜检查者均患有慢性胃炎，其中1/3 的慢性胃炎患者有萎缩性改变，而50 岁以上患者胃萎缩率可达50%[2]。慢性萎缩性胃炎若控制不佳，则会进一步演变为肠上皮化生、异型增生，甚至发生癌变，对人体健康构成巨大威胁[3]。针对慢性萎缩性胃炎，西医缺乏特效治疗药物，临床上主要以对症治疗和根除幽门螺杆菌（Hp）为主[4]，对症治疗效果欠佳，根除Hp 虽然能够减轻和控制胃部炎症程度，但无法改善胃黏膜的萎缩和肠上皮化生状态。中医将慢性萎缩性胃炎归属于“胃痛”“痞满”“嘈杂”等范畴[5]，通过辨证论治，不仅可控制、截断慢性萎缩性胃炎的进展，还可以在一定程度上逆转腺体萎缩[6]。

姚乃礼教授为中国中医科学院广安门医院主任医师，博士研究生导师，从事中医内科临床及研究工作50 余载，在中医药治疗慢性萎缩性胃炎的研究方面经验丰富、见解独到。通过多年临床实践，姚乃礼教授将慢性萎缩性胃炎基本病机概括为“肝郁脾虚，络阻毒损”，主张通过“疏肝健脾化瘀解毒通络法”治疗。笔者有幸跟师学习，受益匪浅，现将姚乃礼教授治疗慢性萎缩性胃炎的经验总结如下，以期为临床治疗提供些许借鉴。

1 病因病机

西医认为慢性萎缩性胃炎病因复杂，具体发病机制尚不明确，可能与Hp 感染、自身免疫性损伤、缺铁性贫血、十二指肠液反流、精神抑郁紧张等因素有关[7]。大多数中医医家认为本病病因主要与饮食不洁（节）、情志不调、先天脾胃禀赋不足、邪毒侵袭相关，基本病机为脾胃虚弱，气滞血瘀[8]。姚乃礼教授在总结前人经验基础上，通过多年的临床观察，系统分析归纳，认为其基本病机为“肝郁脾虚，络阻毒损”。其中脾胃亏虚是慢性萎缩性胃炎的始动因素、发病之本，脾胃受损，纳运失司，气血生化乏源，气血俱虚，胃体失养，逐渐引起胃黏膜腺体萎缩，形成了本病的病理基础。肝气郁结是慢性萎缩性胃炎的重要病理特点，脾胃虚弱，则土不荣木，导致木气郁塞不通，木气郁结，进一步戕伐脾胃，加重病情；胃络瘀阻是慢性萎缩性胃炎致病的关键条件，因虚致病，诸邪瘀阻胃络、损伤胃黏膜而发病；毒损脉络是慢性萎缩性胃炎发展为癌前病变的重要因素，诸邪蕴结化生为毒，由此导致慢性萎缩性胃炎经久难愈，渐成痼疾，变生他病，甚则转化为胃癌。慢性萎缩性胃炎病机演变过程依次为：脾胃虚弱、脾虚肝郁、胃络瘀阻、毒损胃络。

2 治疗经验

2.1 调养脾胃为本 脾胃为后天之本，气血生化之源，气血充足，则百病不生，正如《伤寒论》所言：“四季脾旺不受邪。”慢性萎缩性胃炎患者多为饮食不节、情志失调、过度疲劳、感受外邪（如Hp、药物）等因素损伤脾胃之气所致。脾胃为中焦气机之枢纽，一升一降则气机调畅，若脾胃虚弱，不仅可引起脾胃升降失常，导致气机阻滞，出入无序，清气不升，浊阴不降，壅滞为病；还可引起脾胃运化失调，水反为湿，谷反为滞，导致食积、湿热、痰湿、血瘀等病理因素产生，而湿热、郁火等病理产物会进一步损伤胃阴，故脾胃虚弱实质上包括脾气虚和胃阴虚两个方面。脾胃虚损日久，气血生化乏源以致胃黏膜失于滋润濡养，逐渐出现腺体萎缩、肠上皮化生甚至不典型增生，导致病情进一步发展。姚乃礼教授认为脾胃虚弱乃慢性萎缩性胃炎发病之根本，贯穿于慢性萎缩性胃炎发病全过程，因此全程都应将调养脾胃作为根本方法，临证时常用四君子汤、黄芪建中汤、补中益气汤等化裁以益气健脾治其本。若患者以脾气虚为主，则姚教授常选用党参、茯苓、白术、黄芪益气健脾，并在此基础上加焦神曲、焦山楂、鸡内金等开胃消导之品，促进胃腑受纳水谷；若脾气虚兼胃阴虚，则党参易为太子参益气生津；若以胃阴虚为主，则多选太子参、北沙参、生地黄等甘凉之品养阴生津。现代药理学研究发现白术提取物及其挥发油主要成分苍术酮具有调节免疫、扶植肠道正常菌群生长、修复炎症病理改变等功能[9]；党参所含有的糖类、萜类、生物碱类等成分不仅可调节胃收缩，还可修复胃肠道黏膜、抗消化道溃疡[10]；茯苓不仅能够抗肿瘤、抗菌消炎，还可利水消肿、保肝护肝[11]；黄芪可增强机体免疫功能，减轻或阻断组织的脂质过氧化反应以保护胃黏膜[12]。

2.2 疏肝解郁为主 姚乃礼教授认为慢性萎缩性胃炎的病位虽然在胃，但其发生发展均和肝脏密切相关，其依据主要有3 个方面：1）肝主疏泄调达，其气以通为用[13]；脾主运化升清，其气以升为健；胃主受纳腐熟，其气以降为用。中医认为三者不仅在生理上相互联系，在病理上也密切相关。一方面，脾胃虚弱会引发肝气郁结，正如黄元御所言：“木生于水而长于土，土气冲和，则肝随脾升……土荣而不郁，土弱不能达木，则木气郁塞。”另一方面，肝气郁结会影响脾胃运化功能，正如《血证论》中所言“木之性，主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化”。慢性萎缩性胃炎患者多在脾胃虚弱的基础上出现肝气郁结，而肝气郁结则进一步戕伐脾胃，脾胃伤则气血生化乏源，胃络失养，产生胃痛，如《素问·六元正纪大论》中记载的“木郁之发，民病胃脘当心而痛”，形象体现了肝脏与脾胃的密切联系。2）西医认为精神抑郁可引发神经内分泌紊乱，使胃酸分泌增加或减少，造成胃屏障功能低下，导致慢性萎缩性胃炎的发生[14]。3）临床上慢性萎缩性胃炎患者会出现胃痛、胃胀、恶心、呕吐、嗳气等消化道症状，患者常自述上述症状会随情绪波动而加重。由于肝脾关系密切，因此姚乃礼教授在治疗慢性萎缩性胃炎的过程中处处注重疏利气机。需要注意的是，姚乃礼教授认为必须在脾气充足的情况下才可运用疏肝解郁药，否则会导致脾气更为亏虚，因此当患者脾虚和肝郁同时出现的时候，姚教授先运用大量健脾益气药物，同时配伍一些药对兼顾肝脏，如谷芽、麦芽。一方面谷芽、麦芽具有消食和中、健脾开胃的作用，另一方面麦芽还可入肝经，具有疏肝理气的作用。待脾气充沛后，姚乃礼教授则在健脾同时加入柴胡、枳壳、香附疏肝解郁，又恐理气药辛香走窜之性伤阴动血，故常常配伍当归、赤芍、白芍养血柔肝。现代药理学研究发现疏肝理气药物具有调整胃肠道运动及分泌功能、消除胃肠道症状及改善胃肠道消化作用[15]。

2.3 化瘀通络为要 慢性萎缩性胃炎患者中期胃痛甚，且全舌紫暗、舌下络脉曲张，姚乃礼教授认为慢性萎缩性胃炎胃痛符合中医“久病入络”“久痛入络”的观点，胃痛的产生多为肝血不和，伤及胃络所致。络脉是人体经脉遍布全身的细小分支，相当于解剖学上分布的毛细血管网，具有气血交汇的作用，而胃络是人体络脉系统的重要组成部分，分布于胃黏膜，贯穿于胃体，是胃部气血运行交换之所，不仅具有濡养胃黏膜、联络胃体、腐熟水谷的功能，而且也是寒热、痰湿、瘀毒留滞的场所，正如叶天士《临证指南医案》中所言：“盖胃者汇也，乃冲繁要道，为患最易。”随着疾病的进一步发展，痰浊瘀血等有形病理产物滞留于胃络，导致络脉不通，不通则痛，故姚乃礼教授主张通过活血化瘀以起到止痛的作用。现代临床研究发现活血化瘀法不仅可以改善慢性萎缩性胃炎患者的胃黏膜微循环灌注，还可建立侧支循环，改善局部缺血缺氧症状，增加胃黏膜血流量，促进局部炎症的吸收，使慢性萎缩性胃炎得到逆转[16]。针对血瘀轻症，姚乃礼教授常选用莪术、丹参、当归、川芎、五灵脂、蒲黄、三七等药；针对血瘀重症则选用三棱、穿山甲。在多种活血药中，姚乃礼教授尤喜用莪术化瘀通络，常用剂量为10 g。莪术虽为破血药，但其药性平和而起效甚速，可健脾助运、通络消积，且现代药理学研究发现其具有增强人体免疫力及抗肿瘤功效[17]。姚乃礼教授强调瘀血之形成非一时之功，故治疗时不应急功近利，且慢性萎缩性胃炎患者的胃黏膜较为脆弱[18]，故活血化瘀药不可久服，以防止胃黏膜出血。

2.4 解毒散结为防 慢性萎缩性胃炎后期，瘀血阻络进一步发展，化热酿毒，瘀毒互结阻于胃络可使胃黏膜血流不畅，营养缺乏，导致胃黏膜变薄，腺体萎缩，继而发生肠上皮化生和异型增生，甚至发生癌变。由此可知瘀毒交阻是慢性萎缩性胃炎向胃癌癌前病变转变的直接病理因素和关键病机。针对此病机，姚乃礼教授临床上喜用藤梨根、白花蛇舌草清热解毒散结，伴肠上皮化生者常配以浙贝母，伴异型增生者配以薏苡仁、全蝎、僵蚕等治疗。藤梨根为猕猴桃植物的根茎，按品种可分为软枣猕猴桃根和中华猕猴桃根两大类，而临床中治疗慢性萎缩性胃炎所使用的藤梨根为产自江苏的中华猕猴桃根，其味微甘，性凉有小毒，入心、肾、肝、脾经，具有活血化瘀、利尿通淋和清热解毒疗疮之效，在抗肿瘤、抗细菌感染等方面功效突出，临床上主要用于食管癌、胃癌、结直肠癌、肝癌等消化道肿瘤的治疗[19]。慢性萎缩性胃炎常伴有肠上皮化生、不典型增生等癌前病变，姚乃礼教授经临床实践研究发现藤梨根不仅可以清热解毒，而且可以抗肿瘤、杀灭幽门螺杆菌，对消除肠上皮化生、不典型增生效果颇佳。

3 典型病案

患者女性，63 岁，2020 年10 月13 日以“胃脘部胀满7 年余”为主诉就诊于中国中医科学院广安门医院特需门诊。患者自诉7 年前无明显诱因出现胃脘部胀满，且1 年内体质量下降约5 kg，于北京医院查胃镜示：慢性萎缩性胃炎伴中度肠上皮化生；Hp（+），予常规“四联疗法”及摩罗丹等药治疗后Hp（-），但胃脘部胀满缓解不明显，随后多处求医无果。2017 年5 月于北京友谊医院行胃镜示：慢性萎缩性胃炎伴重度肠上皮化生，近半个月胃脘部胀满进一步加重，故来中国中医科学院广安门医院就诊。刻下症见胃脘部胀满，偶疼痛，乏力，耳鸣如蝉，口苦，胸闷，纳少，入睡困难（睡眠时长4～5 h），多梦易醒，二便调，舌胖边有齿痕，舌暗红苔薄白，脉左沉细弦，右沉细弱。西医诊断为慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生，中医诊断为胃痞病（肝脾不调，络脉瘀阻），以健脾和胃、调肝安神、解毒通络为主要治疗原则。方药如下：太子参20 g，茯苓20 g，白术15 g，浙贝母20 g，莪术10 g，旋覆花12 g，藤梨根15 g，瓜蒌皮15 g，法半夏10 g，黄芪15 g，龙骨30 g，牡蛎30 g，黄连10 g，炙甘草6 g，三七粉3 g。

2 诊（2020 年10 月27 日）：胃胀缓解，但仍有乏力、耳鸣、口苦、胸闷、喘息、纳少、入睡困难、多梦易醒，手足心发热，二便调，左脉细缓涩，右脉弦缓。脉证合参，脾胃病久，伤及阴血，肝木乘之，疏泄不及，从健脾和胃、养阴和血、调肝解毒论治，方药如下：太子参30 g，茯苓20 g，白术15 g，莪术12 g，浙贝母30 g，藤梨根15 g，半枝莲15 g，黄芩15 g，黄芪15 g，白芍15 g，黄连10 g，柴胡12 g，龙骨30 g，牡蛎30 g，黄精20 g，甘草6 g。

3 诊（2020 年11 月24 日）：胃脘部胀满加重，饥不能食，胸闷气短，喘息，入睡困难，需药物辅助睡眠，耳鸣如蝉，眠差时加重，舌暗红苔白略滑，脉弦细缓。脾气不足，运化不利，心肺气机失养，兼见肝木不静，从健脾益气、调肝安神论治。方药如下：党参20 g，黄芪20 g，茯苓15 g，白术15，莪术12 g，浙贝母20 g，藤梨根15 g，半枝莲15 g，黄连6 g，焦栀子6 g，柴胡12 g，川芎10 g，香附12 g，酸枣仁30 g，合欢花15 g，甘草6 g，石菖蒲12 g，远志12 g。

4 诊（2021 年1 月24 日）：胃胀缓解，但食后仍有胃胀（胃胀持续时间较前缩短），现胸闷气短为甚，夜寐难眠，头昏耳鸣，大便不成形，舌暗苔薄白，舌下络脉曲张，脉细。仍从健脾运络、解毒和胃，兼益气安神论治，方药如下：党参20 g，茯苓15 g，白术20 g，莪术12 g，浙贝母20 g，法半夏10 g，藤梨根15 g，黄连6 g，厚朴15 g，枳壳12 g，红景天15 g，木香10 g，荷叶15 g，炒建曲15 g，甘草6 g。随后患者每个月定期复诊调整处方，2021 年5 月15 日于中国中医科学院广安门医院查胃镜示：慢性萎缩性胃炎伴中度肠上皮化生，现仍每个月定期调整处方巩固治疗。

按语：2017 年7 月—2021 年5 月，患者服用数百剂中药后慢性萎缩性胃炎伴重度肠上皮化生转变为慢性萎缩性胃炎伴中度肠上皮化生，说明中医药在逆转慢性萎缩性胃炎病理进展的过程中可以发挥潜在优势。姚教授认为慢性萎缩性胃炎的产生和肝郁脾虚、络阻毒损相关，尤其当肠上皮化生发生时，说明病程日久，必定入血入络，这和目前西医认为慢性萎缩性胃炎的产生和胃局部循环障碍、局部缺血缺氧、胃黏膜受损、胃运动分泌功能紊乱相关不谋而合。具体来说，疗效显著的原因主要包括4 个方面：1）方中的益气养阴药，如太子参、茯苓、白术、黄芪可调节胃泌素的分泌功能、胃蛋白酶的活力水平，对于提高机体免疫功能、改善机体整体状态、改善局部血液循环、抑菌消炎、促进萎缩黏膜腺体的再生和修复多有裨益。2）方中的柴胡、木香、香附可疏肝理气，气行则血行，改善胃黏膜缺血缺氧状态，逆转肠上皮化生。3）方中的清热解毒药，如半枝莲、藤梨根、黄芩、黄连可有效消除Hp，抑制肠上皮化生和异型增生。4）方中的活血化瘀药，如莪术、红景天、三七、川芎能改善微循环，增加血流量，改善缺血缺氧状态，有利于炎症的吸收、萎缩腺体的恢复，以及肠上皮化生与不典型增生的消退。

4 小结

姚乃礼教授认为慢性萎缩性胃炎病程较长，多数由慢性浅表性胃炎转变而来，临床上多首先表现为胃脘部不适，中医辨病为“嘈杂”，而后出现胀满、嗳气等，辨病为“胃痞、痞满”，最后发展为疼痛，中医辨病为“胃痛”。虽症状变化多端，但万变不离其宗，以脾气虚、胃阴虚为本，随后在脾虚基础上出现肝郁，久病必瘀，瘀久化热，热毒内生。故临床上常以党参、太子参、茯苓、白术健脾益气养阴，以谷芽、麦芽、柴胡、枳壳、香附疏肝理气，以莪术、丹参、当归、赤芍活血化瘀，以藤梨根、白花蛇舌草、半枝莲清热解毒，使虚可补、郁可通、瘀可化、热可清、毒可散，中焦气机通畅，脾升胃降，则症状自消，治愈于无形之中。