躯体症状障碍的非药物治疗进展

毛稚霞

（天津中医药大学第二附属医院，天津 300250）

躯体症状障碍（SSD）是指以突出的躯体症状为主要特征，伴随异常的感觉、想法与行为，并在一定程度上对患者的生活、社会交往等方面造成影响的神经症性躯体障碍[1]。SSD 来源于美国《精神障碍诊断与统计手册（第4 版）》中的躯体形式障碍（SFD）。由于《精神障碍诊断与统计手册（第4 版）》中关于SFD 的诊断存在临床应用性低、标准模糊、分类重叠等问题，故在《精神障碍诊断与统计手册（第5 版）》中完善了诊断标准，将其修改为SSD[2]。SSD 在全世界范围内普遍存在，成年人患病率约5%～7%，实际患病率可能更高[3-5]。Cao 等[6]在中国进行的1 项多中心横断面研究结果显示，与非SSD 患者相比，SSD患者报告了更高的抑郁水平、与健康相关的焦虑、较差的身体和精神状态以及较高的就诊频率。因此，寻找有效的治疗方法十分必要。

目前临床治疗SSD 的常用方法包括药物治疗和非药物治疗，临床常用的治疗药物包括5-羟色胺再摄取抑制剂、5-羟色胺和肾上腺素再摄取抑制剂、三环类抗抑郁药等[7]。单纯西药治疗虽能在一定程度上缓解患者的临床症状，但存在长期服用出现不良反应、患者依从性较差、复发率较高等缺点。非药物治疗主要包括西医疗法和传统中医外治法两个方面，由于其操作方便，患者易于接受，避免了口服药物的毒副作用，无论是单独应用还是与药物联合应用均显示出了一定优势。故本文对国内外近年SSD 的非药物治疗临床研究进行综述，以便为临床治疗本病提供更多的选择。

1 西医疗法

1.1 心理治疗

1.1.1 认知行为疗法（CBT） CBT 是一组通过改变思维和行为的方法来改变不良认知，从而达到消除不良情绪和行为的短程的心理治疗方法[8]。所有CBT 都建立在一种结构性的心理教育模型之上，强调家庭作业的作用，赋予求助者更多的责任，让他们在治疗之中和治疗之外都承担一种主动的角色，同时注意吸收各种认知和行为策略来达到改变的目的[9]。目前，CBT 已经成为世界上流行最为广泛、被使用最多的心理治疗方法[10]。

Moreno 等[11]将168 例轻度SSD 患者分为常规治疗组、个体CBT 组和团体CBT 组，分别在第6 个月和第12 个月观察体格障碍筛查和躯体症状严重程度量表、汉密尔顿焦虑量表（HAMA）、汉密尔顿抑郁量表（HAMD）评分变化，结果显示与常规治疗组相比，个体CBT 组和团体CBT 组患者能显著改善躯体症状，个体CBT 组患者焦虑评分、抑郁评分均低于常规治疗组和团体CBT 组，表明个体CBT 治疗更能改善轻度SSD 患者的症状。邢双红等[12]研究了CBT与森田疗法整合应用治疗60 例SFD 患者，将其分为两种疗法整合应用的研究组和单用药物的对照组，两组均予常规药物，经过6 周的对比治疗观察到两组治疗后HAMD 和症状自评量表（SCL-90）躯体化因子评分较治疗前显著下降，且研究组低于对照组。相比对照组，研究组的患者防御机制向成熟型转变。治疗6 个月及12 个月随访中亦发现服药依从率优于对照组，复发率低于对照组，说明CBT与森田疗法的整合应用对SFD 患者效果明显，可改善认知行为模式，改善抑郁情绪，降低躯体不适，提高服药依从性，降低复发率。

1.1.2 正念疗法“正念”来源于佛教八正道，是原始佛教中禅修的主要方法之一。美国医学教授乔·卡巴金于20 世纪70 年代将“正念”与西方心理学理论相结合，创造出了一种心理干预方法——正念疗法[13]。它强调有意识地觉察、将注意力集中于当下，以及对当下的一切观念都不进行评判[14]，其具有缓解压力、改善情绪的功效。经多年完善与发展，现已形成多体系完整的疗法，主要包括正念减压疗法、正念认知疗法、辩证行为疗法以及接受与承诺疗法，并广泛应用于各种心理疾病的治疗[15-16]。

邱建成等[17]将76 例SFD 患者分为以正念治疗为主的研究组和以健康教育为主的对照组，结果显示研究组治疗后SCL-90 躯体化、抑郁、焦虑、人际敏感、精神病性因子粗分均低于对照组，肯定了正念治疗在改善心理健康状况方面的作用；研究组治疗后脑区α 波、θ 波功率提高，且左侧脑区电波功率波动变化较右侧脑明显，两侧脑电波呈不对称变化。α 波能够促进灵感产生，增强记忆力和创造力；θ 波能够触发深层记忆、强化长期记忆。另有研究发现积极情绪主要激活大脑左半球，消极情绪主要激活大脑右半球[18]，因此该项研究既表明了正念治疗具有改善患者脑电活动，进而提高大脑记忆力、创造力等作用，又表明了此项疗法有助于改善患者负性情绪，提高积极情绪，进而减轻焦虑、抑郁等症状。吴静娜等[19]为研究正念减压疗法辅助治疗SFD 的临床疗效，对80 例SFD 患者进行分组治疗，结果显示正念疗法联合药物治疗的研究组SCL-90 总分、躯体化、抑郁、焦虑因子评分在治疗第1 周末即明显低于治疗前，较单纯用药的对照组提前1 周发挥作用，治疗后研究组上述各项因子分数均低于对照组，说明正念疗法联合药物治疗比单纯药物治疗起效更为迅速，更能改善SFD 患者心理健康状态，从而提高其生活质量。

1.1.3 团体心理治疗 团体心理治疗又被称为“集体心理疗法”“小组心理疗法”，主要是指将患者组织在一起，通过团体的方式开展心理治疗的方法。该方法最早出现于20 世纪初期，在治疗过程中，小组成员能够在没有任何束缚的情况下坦诚地进行沟通交流，使得相互之间实现情绪、行为、想法、观念的影响，促使其不良行为和人际关系得到改善[20-21]。由于其参与成员多、咨询效率高、影响力度大，且疗效容易巩固，已成为精神-心理专科理想的心理治疗方式[22-23]。

Rohricht 等[24]招募了24 例SFD 患者，将他们随机分为常规治疗组和团体心理治疗组，治疗3 个月，结果显示和常规治疗组比较，团体心理治疗组患者在躯体化、抑郁和生活质量评分方面改善显著。由此可见对SFD 患者来说，团体心理治疗是一种可行且可接受的治疗方法，应进行更大样本量的研究，从而验证其治疗SFD 的有效性。龚建兵等[25]为探讨团队心理治疗对SFD 患者早期干预的治疗效果，将97 例SFD 患者分为团体心理治疗组、药物治疗组、两者联合应用组，通过48 周的治疗，发现联合应用组显效率和好转率高于前两组，躯体形式症状筛查量表（SOMS-7）评分、大体评定量表（GAS）评分及HAMD 评分均低于前两组，说明团体心理治疗联合药物治疗能够有效解决患者心理问题，从而有效改善患者精神状况及临床症状。

1.2 物理疗法

1.2.1 电休克治疗（ECT） ECT 亦称电惊厥治疗、电痉挛治疗，是指以一定量的电流通过患者头部，导致大脑皮层癫痫样放电，同时伴随全身抽搐，使患者产生暂时性意识丧失从而治疗疾病的一种手段。ECT 是精神病学中最早使用的物理疗法，也是唯一仍在使用的疗法[26]。它是治疗抑郁症、精神分裂症等精神疾病的有效方法。由于一定量的电流通过人体可引起全身肌肉痉挛，造成组织损伤或功能障碍，故到20 世纪50 年代，对传统电休克进行了改进，即在治疗前使用静脉麻醉药和肌松剂，提高患者舒适性及安全性，这被称之为改良电休克治疗（MECT）[27]。

Leong 等[28]回顾性分析了24 例接受ECT 治疗的难治性SSD 或SFD 患者，他们均接受了特定疗程的治疗。经过分析患者临床数据发现，21 例有假神经病学症状的患者中有18 例（86%）报告了症状改善，14 例以疼痛为主诉的患者中有11 例（79%）报告了疼痛程度明显减轻，唯一有心肺症状的患者其情绪、疼痛和心肺症状有所改善，两例有胃肠道症状的患者中1 例报告了胃肠道症状明显改善。这项回顾性研究表明，ECT 可以作为难治性SSD 或SFD现有治疗方法的一部分，特别是在难治性合并症患者范围内。李潇等[29]研究报道了1 则应用盐酸文拉法辛联合MECT 治疗主要表现为持续性剑突下疼痛且共病重性抑郁障碍的SSD 医案，通过8 次MECT 治疗及调整文拉法辛用量，患者病情得到明显缓解，HAMD 评分为3 分，HAMA 评分为0 分。出院1 个月后随访，患者情绪稳定，未再诉明显不适症状。此个案提示文拉法辛联合MECT 对主要表现为疼痛且共病重性抑郁障碍的SSD 患者有效，但其疗效及安全性有待大样本随机对照研究来验证。关于MECT 治疗SSD 的作用机制尚不明确，可能与其调节大脑不同区域的代谢水平、改变神经递质的可用性及提升疼痛阈值和耐受性有关[30]。

1.2.2 经颅磁刺激（TMS）治疗 TMS 是一种非侵入式的电生理技术[31]。1985 年，Anthony Barker 和他的同事首先开发了TMS 设备，并在大脑运动皮层上传递了TMS 脉冲[32]。随着技术的发展，实现了多个脉冲在短时间内的传递，被称为重复经颅磁刺激（rTMS），其基本原理主要是通过改变它的刺激频率而分别达到兴奋或抑制局部大脑皮质功能进而影响精神活动的目的[33-34]。由于其安全有效，现已成为治疗神经和精神疾病的一种相当具有潜力的物理疗法。2018 年专家共识[35]提出其主要适应症包括抑郁症、癫痫、焦虑障碍、睡眠障碍等。

钱建军等[36]为观察高频rTMS 对躯体化障碍患者的疗效，将79 例本病患者分为研究组和对照组，分别给予10 Hz 高频的rTMS 和舍曲林治疗，结果发现两组患者的疗效相当，治疗后各时期不良反应评分结果显示研究组小于对照组，说明与药物治疗相比，rTMS 具有不良反应小的优点。陈星等[37]将46 例SFD 患者分为研究组和对照组，两组均口服度洛西汀治疗，研究组在此基础上进行为期3 周的rTMS，结果显示治疗后研究组17 项HAMD 评分明显低于对照组，显效率（80.95%）高于对照组（56.52%）（P＜0.05），研究组不良反应发生率（27.3%）与对照组（43.5%）比较差异无统计学意义，此项研究表明rTMS结合度洛西汀治疗SFD 疗效佳，并且未增加不良反应发生率，安全性较高。

2 传统中医外治法

2.1 针灸疗法 针灸疗法治疗情志病具有悠久的历史，《黄帝内经》始载情志病，提出“心身合一论”，并认为“形神合一”是其理论基础[38]。《针灸甲乙经·精神五脏论第一》开篇即强调“神”的重要性，指出“凡刺之法，必先本于神”，不仅总结了大量针灸治疗情志病的处方，还开创了针药并用治疗情志病的先河[39]。

2.1.1 传统针刺法 针刺疗法是指以中医理论为指导，应用不同针具，通过一定手法，刺激人体特定部位（腧穴），以防治疾病的方法。它具有安全有效、多靶点、整体调节等作用[40]。

躯体疼痛是SSD 最常见的主诉[41]。徐爽等[42]为研究调神止痛针法（取穴：神道、神堂、神门、四神聪、本神、神封、内关、申脉、照海）联合帕罗西汀治疗持续性躯体形式疼痛障碍的临床疗效，将96 例患者分为帕罗西汀组、针刺组、针药结合组，经过8 周的治疗，结果发现针药结合组在缓解疼痛、改善生活质量、总有效率方面优于其他两组，说明针药结合治疗可取长补短，明显改善患者的临床症状，疗效显著。于学平等[43]为比较安神通络针刺法与口服黛力新治疗SFD 的疗效差异，选取60 例确诊为SFD 的门诊患者，将其分为针刺组和西药组，针刺组穴位选取神庭、印堂、水沟、百会、内关、神门、合谷、太冲及近部取穴，结果表明SCL-90 评分中抑郁、焦虑因子评分在两组中均较治疗前明显下降，组间比较无统计学差异，但是针刺组愈显率高于西药组，并且躯体化因子评分明显低于西药组，表明安神通络针刺法能明显改善患者的抑郁焦虑症状，其疗效与黛力新相似，但减轻躯体不适症状方面优于黛力新。

2.1.2 电针 随着医学技术的发展，电针技术应运而生，它在传统针刺技术的基础上，以电流刺激取代提、插、捻、转的针刺手法，通过电流大小的控制来调节针刺强度，既能提高传统针刺疗效，又能根据患者个体状况选择适宜强度的刺激[44]。

梁慧等[45]为观察电针夹脊穴治疗躯体形式疼痛障碍的疗效，将76 例患者分为以电针夹脊穴为主的治疗组和以常规取穴为主的对照组，结果观察到治疗组的有效率高于对照组，并且HAMD 评分、HAMA 评分和疼痛视觉模拟评分法（VAS）评分均低于对照组，表明电针夹脊穴治疗本病能有效缓解疼痛症状，改善焦虑抑郁情绪，效果优于常规取穴组。袁梅等[44]为研究电针联合推拿治疗SFD 的临床疗效，对34 例SFD 患者给予4 个疗程的电针联合推拿治疗，结果显示显著好转18 例（52.9%），好转10 例（29.4%），无效6 例（17.6%），有效率为82.0%；治疗后临床症状明显改善，SCL-90 睡眠障碍、躯体化障碍、情绪障碍（焦虑、抑郁）因子评分较治疗前明显改善（P＜0.05）。此项研究表明电针联合推拿能改善SFD 患者的不良情绪及睡眠障碍，早期控制患者躯体不适症状，疗效确切。

2.1.3 穴位埋线 穴位埋线是将人体可吸收的线体埋入选取的腧穴内，利用线对腧穴的持续刺激，达到激发经气、调整脏腑气血阴阳以防治疾病的方法。由于产生的效应不仅仅是针刺与线的单纯叠加，而是针刺和线的综合作用，故而具有效量更强、效应更持久的特点。

伍彩云[46]为探讨穴位埋线治疗SSD 的临床疗效，将40 例本病患者分为穴位埋线的观察组和西药治疗的对照组。经过8 周治疗，发现两组均能改善患者的躯体症状和焦虑、抑郁情绪，但观察组在显效率和总有效率方面优于对照组，说明穴位埋线法具有较高的临床应用价值。王国富[47]对比观察了穴位埋线加小剂量舒坦罗与单用舒坦罗的临床疗效差异，经过6 周治疗，结果发现穴位埋线组起效更快，有效率更高，用药剂量小，不良反应少，远期疗效较巩固，是治疗SFD 较理想的治疗方法。

2.2 其他传统中医外治疗法 龚翠兰[48]首次研究了中医定向透药联合灸法治疗SFD 的临床疗效，将126 例SFD 患者分为两组进行对比治疗，结果发现中医定向透药联合灸法比单用中医定向透药法更能有效改善SFD 症状，恢复肢体功能，提高患者的生活质量。叶育宏等[49]以子午流注理论为基础，将72 例SFD 患者进行为期4 周的分组治疗，将观察组患者依据各自证型选取穴位，在子午流注穴位低频治疗仪中查询所取穴位的开穴时间，在特定时辰开穴，结果发现观察组HAMD 量表评分优于对照组，说明应用子午流注穴位低频治疗仪治疗SFD 效果理想，值得临床应用。唐颖等[50]运用经络协调系统治疗SFD，将65 例患者随机分为药物治疗联合经络协调治疗组和单纯药物治疗组，治疗时长为8 周，结果显示治疗组对躯体化症状的改善优于单纯药物治疗组，并且两组痊愈率比较具有统计学差异，治疗组痊愈率（48%）优于单纯药物治疗组（25%）。由此可见，借鉴经络学说的精髓加之现代化治疗手段的经络协调治疗方法为临床治疗本病提供了另一种选择。

3 小结与展望

综上所述，近年来国内外关于SSD 的非药物治疗方法主要包括西医疗法和传统中医外治法两大类。通过对文献的整理研究发现，非药物治疗SSD在临床上逐渐得到大家的认可，在越来越多的患者当中得到应用，具有一定疗效，并且目前没有发现明显的不良反应，患者的依从性较好。非药物治疗既能减少身体的再次负担，又能启动身体的自我疗愈系统，调节身体失衡之处，提高身体和心理两个方面的免疫抗压能力，更好地适应当下的工作和生活，改善生活质量，提高幸福指数。

目前，临床中对这些非药物治疗SSD 的远期疗效缺乏足够的数据支持。今后的研究方向可以针对远期疗效进行观察，开展定期跟踪随访，观察疾病的转归和走向，研究SSD 的发展规律，为患者制定从治疗到维持再到预防的整体干预流程。对于这类心理疾病来说，反复发作是它的特点之一，非药物治疗不失为一种好的选择，尤其是心理干预，患者可以进行长期自我的调节和练习，达到既病防变、瘥后防复的效果，逐渐降低SSD 的复发率，即使病情复发，及早发现和干预也会提高疾病的治愈率。