踝关节骨折合并下胫腓联合韧带损伤患者行手术固定治疗的效果分析

郑耿彦 陈国勋 方雄明 刘贻运

广州市第十二人民医院 (广州 510620)

踝关节骨折作为临床常见、典型骨折类型的一种，治疗原则为维持关节稳定性、降低创伤性关节炎的发生率。踝关节骨折发生下胫腓联合韧带损伤的风险极大，不仅导致下胫腓复合体不稳，同时引发关节功能障碍、关节疼痛等情况，故在临床治疗时，需积极处理下胫腓联合韧带损伤，以免影响疾病预后[1]。复位固定是治疗此类患者的关键性环节，利用石膏外固定方式预后较缓慢，且易发生慢性疼痛、关节僵硬等系列并发症，导致患者预后不良[2]。基于内固定技术的逐步发展及完善，在踝关节骨折治疗中手术得到良好应用，其相较保守治疗措施应用优势凸显，但选择何种治疗方案临床尚有一定争议。本次研究重点评估手术内固定治疗对合并下胫腓联合韧带损伤的踝关节骨折的临床价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

遴选2018年1月—2020年12月内70例合并下胫腓联合韧带损伤的踝关节骨折患者，根据随机数字表法分2组。观察组(35例)：男女分别为22例、13例，年龄(20～65)岁，均龄(42.52±6.48)岁；致伤原因：扭伤、意外交通事故、摔倒、重物砸伤分别占有12例、8例、10例、5例；受伤至入院时间6 h～12 d，平均(6.36±2.15)d。对照组(35例：男女各占24例、11例，年龄(23～66)岁，均龄(44.03±6.95)岁；致伤原因：扭伤、意外交通事故、摔倒、重物砸伤分别占有10例、9例、13例、3例；受伤至入院时间7 h～14 d，平均(7.52±2.47)d，两组基线资料比较无统计学差异(P>0.05)。研究已获取本院相关部门审批。

纳入标准：①纳入对象经临床影像学诊断均得到证实；②均属于新鲜骨折；③事先知情研究内容、风险，具有良好配合性。

排除标准：①并发肝肾等重大脏器病变；②骨折前肢体不便者；③存在认知缺失、精神障碍问题；④脊柱骨折；⑤凝血机制不正常；⑥存在手术禁忌证；⑦病历资料不真实不可靠，或治疗中途缺席、失联[3]。

1.2 方法

对照组：实施石膏外固定治疗，首先给予清创消毒，并进行骨折的手法复位，利用布朗式架牵引跟骨，使踝关节解剖结构得到正常恢复，待踝关节消肿后使用石膏外固定，患肢适当抬起，并给予常规消肿、镇痛等有效处理。

观察组：予以手术内固定治疗，术前利用踝关节X线正侧位、踝穴位片，及CT、MR影像图像，掌握骨折以及累及韧带损伤情况等。给予患者腰硬联合麻醉，于内踝前内侧做弧形切口，将皮肤、组织逐步分离，使得三角韧带被充分显露，肌腱腱鞘切开，肌腱牵引后踝关节外翻，利用生理盐水清除血肿，利用拉力螺钉合理固定于骨折线部位，对较小的骨折块可利用克氏针、钢丝予以固定。如果固定者困难，对下胫腓联合韧带进行背伸固定，背伸固定下胫腓踝关节，接近胫腓联合，并以垂直于胫腓关节的方向在4层皮质出固定螺钉。选择外踝后外侧位置开切口，有效清除骨折部位血肿后进行牵引复位，在外踝外侧棘放置锁定钢板，置入螺钉。向内牵引跟腱，使后踝显露，复位固定骨折块应用拉力螺钉。在C型臂X线机引导下，实施Cotton试验，全面测评韧带损伤、分离程度，进一步修复下胫腓联合韧带，置入铆钉，再次试验结果满意后，切口缝合并加压包扎。术后实施石膏外固定，并给予抗感染等措施。早期根据患者恢复情况开展功能锻炼，注意日常饮食。

1.3 观察指标

(1)治疗优良率：参考美国足踝外科协会(American Orthopaedic Foot and Ankle Society, AOFAS)踝-后足评分量表开展测定，判定标准：①优：AOFAS评分超过75分，骨折愈合完全；②良：AOFAS评分介于60～75分，骨折愈合良好，伴有轻微行走疼痛；③AOFAS评分不足60分，骨折未愈合，疼痛症状明显[4]。

(2)康复情况：统计比较骨折愈合时间、下胫腓联合韧带损伤修复时间、二次手术率。

(3)关节功能恢复情况：分别采纳踝关节Kofoed评分、日常生活能力评分(ability of daily living, ADL)对患者分别于术前、术后进行评估，其中Kofoed评分赋分100分，分值高表示关节功能恢复越佳；ADL统计总分记100分，评分高代表生活能力佳[5- 6]。

(4)统计2组术后并发症率：分别有以下情况，如骨折愈合不良、感染、活动障碍。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 2组治疗优良率比较

观察组治疗优良率相较对照组更高(P<0.05)，见表1。

表1 2组治疗优良率比较 [n=35，n(%)]

2.2 2组康复情况比较

观察组相较对照组康复速率更快，二次手术率更低(P<0.05)，见表2。

表2 2组康复情况比较 n=35

2.3 2组关节功能恢复情况比较

术前2组Kofoed评分、ADL评分比较，均无统计学差异(P>0.05)，术后观察组Kofoed评分、ADL评分较对照组更高(P<0.05)，见表3。

表3 2组关节功能恢复情况比较 分)

2.4 2组并发症率比较

观察组患者术后并发症率5.71%较对照组25.71%低(P<0.05)。见表4。

表4 2组并发症率比较 [n=35，n(%)]

3 讨 论

踝关节骨折是一种高发性骨折，多累及下胫腓联合，造成其他损伤。下胫腓联合的组成有胫骨下端外侧面，存在胫骨腓切迹位于胫骨远端前后结节间的解剖特征，以维持下胫腓联合的内稳定性、外在稳定性由下胫腓韧带维护。故受到外力作用时下胫腓联合韧带极易发生损伤[7]。对于踝关节骨折累及下胫腓联合韧带损伤患者，在基础踝关节骨折治疗的情况下，促进韧带损伤恢复、改善生理功能是疾病治疗的关键因素，需根据患者韧带损伤情况、与周围骨结构的关系等进行有效修复及固定，从而维持关节的稳定性[8]。

石膏外固定与手术内固定是该病的有效手段。外固定借助手法对踝关节骨折复位，并借助石膏予以外固定，为骨折愈合及胫腓联合韧带的修复提供良好条件。手术内固定第一步是对骨性结构损伤的处理，恢复外踝正常生理解剖结构，再复位固定脱位的骨折块，改正轴向旋转，恢复完整踝关节结构，最后对胫腓联合韧带给予修复[9-10]。从治疗效果方面分析，前者(石膏外固定)无需切开复位，但手法复位准确性不高，且踝关节作为高负重的鞍状关节，外固定方式牢固性不佳，一旦发生轻微的骨折块移位，将使得胫距关节接触面大大减小。后者(接受手术内固定)，如果骨折仅仅使1/4关节面受累，则无需特殊固定，或即使骨折累及关节面大于1/4也可实施临时加紧固定和拉力螺钉加压固定，均可起到理想的复位及固定效果，可有效控制并预防创伤性关节炎。同时手术内固定可利用钢板内固定维持腓骨长度及力线，或解剖复位内踝，从而恢复踝关节的稳定性[11-12]。此外，手术内固定治疗时可对韧带进行修复，以恢复正常解剖位置，维持韧带生理功能，同时有利于术后患者早期锻炼，可及早开展胫腓联合旋转、上下等活动，促进骨折端血运，加快骨折愈合速度[13-14]。本次研究结果：观察组治疗优良率相较对照组更高；观察组相较对照组康复速率更快，二次手术率更低；术前2组Kofoed评分、ADL评分比较，无差异，术后观察组Kofoed评分、ADL评分较对照组更高；观察组术后并发症率低于对照组(P<0.05)。从中证实，相比石膏外固定，实施手术内固定治疗更为牢固，对术后畸形愈合等一系列并发有效控制及预防，同时实现踝关节功能快速恢复，促进患者日常生活能力明显提高，加快术后康复速率，且减小术后感染、愈合不良、活动障碍等并发症几率，提高患者预后[15]。

综上，开展手术内固定治疗合并下胫腓联合韧带损伤的踝关节骨折患者，在加快骨折愈合速率、增加手术成功率、促进关节功能改善等方面具有显著价值，促进患者生活能力改善，控制并发症，实现理想的治疗效果。因此具有广泛推广的价值。