病案首页ICD编码的准确率对DRGs付费影响

李小丹 梁嘉诚 邝倩仪 杨凤娟 胡朝晖 刘顺娣 范晓琳 许名东

佛山市三水区人民医院病案室(佛山 528100)

病案首页作为疾病诊断相关分组(diagnosis related groups，DRGs)的统计数据来源，规范病案首页疾病诊断国际疾病分类(international classification of diseases，ICD)编码，提高DRGs入组的正确性，意义重大[1]。DRGs在医疗付费、医疗质量、医院管理、服务评价及绩效评价等方面具有重要作用，DRGs将会助推医院由以前的按数量付费转变为按质量付费，医生由经验医疗转变为循证医疗，按DRGs分值付费的模式可控制医疗费用的不合理上涨，促使医院合理控制医疗成本，有效利用医疗资源，提升医院管理和服务质量[2- 4]。

1 资料与方法

1.1 研究对象

本研究为单中心回顾性研究，佛山市2019年成为按DRG付费国家试点城市之一，也是广东省唯一入选城市，佛山市DRG付费试点工作紧跟国家试点的统一部署，结合佛山市DRG实际付费实践，通过构建DRG付费“激励约束并进机制、沟通协商多元、过程管理创新”等多项工作机制，初步实现“付费精细化、管理规范化”；根据市医保局、市社会保险基金管理局对我院2019年按病组分值付费年度清算的结果：疾病诊治编码准确率为81.55%，医保年度清算亏损2 812 804.7元。回顾性收集我院市级重点学科心血管内科和脊柱关节外科病案首页ICD编码准确率存在的问题，通过PDCA的方法对全院各临床科室采取干预措施，再收集2020年心血管内科和脊柱关节外科病案首页ICD编码的准确率，进行对比分析，是否有成效。本研究经佛山市三水区人民医院临床医学研究伦理委员会审批(伦理批件号：佛科伦理202018)。

纳入标准：所有病例均为我院市基本医疗医保病例。排除标准：市外异地医保病例、市内生育医保病例、市内特病单议医保病例和市内工伤医保病例。

1.2 数据收集

1.2.1 基本医疗病组名称(主诊断)及准确率、手术名称(主手术)及准确率，对于不符合纳入标准的基本医疗医保病例，予以排除。

1.2.2 基本医疗病组名称(主诊断)编码名称、手术名称(主手术)编码名称均采用《疾病和有关健康问题的国际统计分类(ICD-10)》第十次修订本和《国际疾病分类手术与操作(ICD- 9-CM- 3)》第九版临床修订本为标准。

1.3 基本医疗医保结算金额

基本医疗医保结算金额数据均来自佛山市医疗保障局、佛山市社会保险基金管理局DRG付费年度清算数据。

1.4 统计学处理

病案编码准确率和医保年度结余采用Excel表对比，不同病组权重使用柱状图进行对比，心血管内科和脊柱关节外科病案编码缺陷评价使用R4.1.2软件进行卡方检验，P<0.05差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 心血管内科病案编码干预前后缺陷评价对比

心血管内科是市级重点专科，代表内科片区，查找2019年病案编码准确率整体偏低的原因。整体抽取心血管内科2019年(干预前)市医保病例2 473份和2020年(干预后)市医保病例1 939份，查找2019年心血科内科病案编码准确率偏低的原因。通过病案编码缺陷评价指标干预前后发现，影响DRGs分值付费权重最主要原因是选择低分值主诊断、漏写伴有合并症的主诊断，其次为选择低一级主手术名称和漏写手术和操作名称。选择低分值主诊断干预前占7.2%，干预后占0.7%(P<0.001)；漏写伴有合并症的主诊断干预前7.6%，干预后占0.8%(P<0.001)；疾病诊断与疾病的危重程度显得尤为重要，见表1。

表1 心血管内科病案编码干预前后缺陷评价指标比较

2.2 脊柱关节外科干预前后病案编码缺陷评价对比

脊柱关节外科是市级重点专科，代表外科片区，查找2019年病案编码准确率整体偏低的原因。整体抽取脊柱关节外科2019年(干预前)市医保病例572份和2020年(干预后)市医保病例501份，查找2019年脊柱关节外科病案编码准确率偏低的原因。通过病案编码缺陷评价指标干预前后发现，影响DRGs分值付费权重最主要原因是选择低分值主诊断、漏写手术和操作名称，其次为漏写伴有合并症的主诊断和选择低一级主手术名称。选择低分值主诊断干预前占6.5%，干预后占1.4%(P<0.001)；漏写手术和操作名称干预前5.8%，干预后占1.7%(P<0.05)，疾病诊断和手术操作显得更为重要，见表2。

表2 脊柱关节外科干预前后病案编码缺陷评价指标比较

2.3 干预前后病案编码准确率和DRGs分值付费结余对比

针对心血管内科和脊柱关节外科案首页疾病诊断ICD编码缺陷评价指标干预前后对比分析，以问题为导向，组织多轮培训、科室设置医保专员、建立奖罚制度等，以三甲复评为契机，通过PDCA的方法对全院各临床科室采取相应的干预措施，结果显示：心血管内科病案编码准确率干预前后提高18.95%，医保年度清算由亏损118.49万元，提高到医保结余227.35万元；脊柱关节外科病案编码准确率干预前后提高11.69%，医保年度清算结余提高到62.72万元；2020年(干预后)全院病案编码准确率为97.13%，比2019年提高15.58%，全年医保年度清算结余14 089 039.36元(P<0.001)，见表3。

表3 干预前后病案编码准确率和医保年度清算结余指标比较

2.4 不同病组权重区间的超支结余不同，大于500点权重区间每病例平均结余更多。

从不同病组点数(权重)区间的超支结余情况来看，我院2020年6个主要基准点数区间均为结余，0～100点权重区间13 621医保病例，每病例平均结余最少，为1 001.46元；大于500点权重区间423医保病例，医保结余848.85万元，每病例平均结余最多，为20 067.37元。医保结余与医保病例CMI值成正相关，CMI值越高，医保结余越多。见图1。

图1 不同病组权重区间超支结余情况

3 讨 论

3.1 规范病案首页ICD编码的重要性

ICD-10是世界卫生组织发布的国际权威分类系统，它是一种国际通行标准，以确保疾病分类的科学性和准确性[5]。ICD-10为国家疾病分类编码标准，以ICD- 9-CM- 3为手术操作分类为标准[6]。病案首页中的疾病诊断和手术操作编码的质量更是直接关系到病案信息数据的检索利用，是医疗付费相关疾病诊断相关分组即DRGs依据，直接与医院的经济利益相关[7- 8]。2019年我市被选为DRG付费国家试点城市，我院2019年疾病诊断编码准确率为81.55%，医保年度清算亏损2 812 804.7元；2020年病案首页编码准确率为97.13%，医保年度清算结余14 089 039.36元。完善病案首页疾病诊断和手术操作的编码方法，提高病案首页编码的准确性，从而提高DRGs分组的正确性，使所有的病例都能够准确地进入相应的DRG组，提高医保病人的DRGs分值付费率，避免医院在按DRGs分值付费的模式下出院亏损有重要意义。

3.2 病案首页编码的准确性与DRGs分值付费有关联

影响DRGs入组分值付费最重要的因素为病案首页的主诊断、主手术名称及编码和主诊断是否伴有合并症，直接影响该病例进入DRG的组别，分组不同，分组的分值基准点数不同，其医保清算超支结余金额不同[9-10]。如：急性冠脉综合征患者，未行数字减影血管造影，分组编码为FS23，分组分值基准点为72.13，若行造影，分组编码为FQ15，分组分值基准点数为118.17；若同时行经皮冠状动脉介入治疗，主要手术为冠状动脉支架植入术，分组编码为FM13，分组分值基准点数为542.31；若患者同时合并急性心力衰竭，主诊断和主手术不变的情况下，分组编码为FM10，分组分值的基准点数为576.84。若患者未行造影术纳入手术组，则该病例属于高套病例，违反《佛山市基本医疗保险和生育保险定点医疗机构医疗服务协议》第七十一条，需要对已支付的违规费用予以追回并收取2～5倍违约金处理，情节严重的中止协议3个月。

3.3 DRGs分值付费将改变医院的经营模式

2020年不同病组权重区间超支结余情况显示：大于500点权重区间的病例数为423例，医保结余848.85万元，每病例平均结余20 067.37元。大于500点权重区间的医保病例均为Ⅳ级手术病组、ICU病组、透析≥5次、ECMO病组等，大部分病组均有合并症，病组病情越危重，手术级别越高，CMI值越高，DRGs分值越高，医保清算结余越多。DRGs分值付费将会助推医院由以前的按数量付费转变为按质量付费，医生由经验医疗转变为循证医疗，促进医院提高医疗技术水平和加强医疗质量管理[11-12]。

3.4 持续改进措施

DRGs分值付费对病案首页主要诊断的选择、疾病编码的准确性提出了更高的要求[12]。由于各家医院对患者病案首页的主要诊断及疾病编码水平未达到完全准确的程度，不少医院因此造成了很多医疗付费的损失，也对患者后续治疗跟进产生了一定影响。加强临床医生和病案编码员的培训，提高临床医生和病案编码员对疾病诊断和手术操作编码的准确率；病案编码员管辖临床科室应相对固定，促进临床医生和病案编码员的有效沟通与配合；加强每月医保数据反馈工作的管理，尤其对异常医保数据反馈工作，可采用多学科诊疗团队的形式，提高医保反馈工作的质量。

3.5 发展趋势和前景预测

按DRGs进行医疗付费是我国医疗改革发展的趋势，确保疾病分组的准确性，对于提高医院疾病分组付费的分值点有重要意义，而确保疾病编码的准确性是分组准确的前提，也是医疗管理中的关键[13-14]。严格执行DRGs分值付费，有利于医院合理控制医疗成本，有效利用医疗资源，提高临床疗效，确保患者早日康复出院；保证医疗安全和医疗质量，提高医院疾病分组付费的分值点，可以避免医院出院亏损，甚至可以为医院争取盈余。既保障患者的合法权益，亦为佛山市医疗保障基金合理调控提供理论依据与数据支持。

3.6 研究中的不足

规范病案首页ICD编码是一项长期的系统工作，本研究仅对我院2019年、2020年的数据进行分析，整体抽取科室仅限于心血管内科和脊柱关节外科，未对全院各临床科室的数据进行原因分析，范围较窄，时间较短，存在一定的局限性，需要长期全面的研究与探索。