超声造影评价糖尿病患者足拇短伸肌微循环的临床价值

颜富强 施迎迎 林金淼 黄珊珊 李美蓉 蔡名利 吕国荣

我国糖尿病患者逐年增多，糖尿病足是不可忽视的严重并发症，研究［1］指出2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）患者的糖尿病足发病率约4%～10%，其好发部位之一为足背。糖尿病足的发病基础之一为微循环障碍，超声造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）作为一项无创、简便的辅助检查方式，近年已被证实在评估糖尿病患者较大骨骼肌（如腓肠肌、肱三头肌等）微循环中的应用价值［2-3］。足背部骨骼肌包括足拇短伸肌和趾短伸肌，前者为单一起止点，较形态复杂的趾短伸肌更容易进行整体评估。本研究应用CEUS评价T2DM患者足拇短伸肌微循环障碍，以期为糖尿病足的早期诊疗提供诊断依据。

资料与方法

一、研究对象

选取2020年6月至2022年1月在我院内分泌科确诊的T2DM患者30例，其中单纯糖尿病患者14例（DM组），男7例，女7例，年龄37～80岁，平均（60.7±10.8）岁，糖尿病病程1～11年，平均（6.7±4.3）年，其中7例合并高血压，7例合并高血脂；2型糖尿病合并微血管病变16例（DM+MC组），男7例，女9例，年龄30～81岁，平均（61.5±12.9）岁，糖尿病病程1～20年，平均（7.1±5.3）年，其中9例合并糖尿病肾病，9例合并糖尿病性视网膜病变，14例合并外周神经病变，8例合并高血压，7例合并高血脂。另选同期健康志愿者25例作为正常组，男15例，女10例，年龄40～75岁，平均（54.8±10.1）岁。T2DM诊断标准参考《2013版中国2型糖尿病防治指南》［2］。排除合并外周血管疾病、严重心肝肺脑疾病、踝肱指数＜0.9及其他内分泌疾病的患者。本研究经我院医学伦理委员会批准，所有研究对象检查前均签署知情同意书。

二、仪器与方法

1.CEUS检查：使用迈瑞Resona R9彩色多普勒超声诊断仪，L-14线阵探头，频率5.0～12.0 MHz；造影剂使用SonoVue（意大利Bracco公司）。受检者取仰卧位，下肢屈曲、足底平放在检查床上，全程放松足趾肌肉。首先纵切显示足拇短伸肌长轴，接着在跟骨附着处下方1～2 cm处旋转探头90°，同时显示跗外侧动脉的血管长轴或部分横切面。抽取配制好的SonoVue微泡混悬液2.5 ml经患者肘静脉快速团注，尾随注射5.0 ml生理盐水冲管，同时启动超声仪器内置计时器，存储约3 min的动态影像。

2.图像分析：采用仪器内置的造影分析软件，获得造影时间-强度曲线（time-intensity curves，TIC）。感兴趣区选择2处圆形，一处在足拇短伸肌内，直径约3 mm，范围为不超出肌肉且包绕造影剂信号出现的区域；另一处包绕足跗外侧动脉，大小略大于其管径。分析感兴趣区的TIC，获取到达时间（AT）、造影剂自跗外侧动脉到足拇短伸肌的渡越时间（ΔAT）、基本强度（BI）、峰值强度（PI）、增强强度（ΔPI）。以上参数均重复测量3次取平均值。

三、统计学处理

应用SPSS 23.0统计软件，计量资料以±s表示，多组比较采用方差分析，两两比较采用LSD-t检验。绘制受试者工作特征曲线（ROC）分析各CEUS参数对糖尿病合并微血管病变的诊断效能。P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、各组一般资料比较

各组高血压、高血脂占比及糖尿病病程比较差异均有统计学意义（均P＜0.05）；其中，DM+MC组与DM组糖尿病病程比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 各组一般资料比较

二、各组足拇短伸肌CEUS参数比较

各组PI、ΔPI、AT及ΔAT比较差异均有统计学意义（均P＜0.05）；其中PI及ΔPI两两比较差异均有统计学意义（均P＜0.05），DM组与DM+MC组、正常组与DM+MC组AT和ΔAT比较差异均有统计学意义（均P＜0.05）。各组BI比较差异无统计学意义。见图1和表2。

图1 各组足拇短伸肌CEUS图

表2 各组足拇短伸肌CEUS参数比较（±s）

表2 各组足拇短伸肌CEUS参数比较（±s）

与正常组比较，#P＜0.05；与DM组比较，*P＜0.05。BI：基本强度；PI：峰值强度；ΔPI：增强强度；AT：到达时间；ΔAT：造影剂自跗外侧动脉到足拇短伸肌的渡越时间

ΔAT（s）10.41±1.30 11.84±2.80 25.10±6.85#*70.64＜0.05组别正常组DM组DM+MC组F值P值BI（dB）3.71±0.45 3.89±0.31 3.90±0.54 1.18 0.32 PI（dB）7.07±0.46 6.65±0.43#6.12±0.42#*38.16＜0.05 ΔPI（dB）3.36±0.41 2.76±0.31#2.23±0.32#*68.78＜0.05 AT（s）49.16±8.97 49.25±10.75 63.03±16.93#*7.31＜0.05

三、足拇短伸肌CEUS参数对糖尿病合并微血管病变的诊断效能

PI、ΔPI、AT、ΔAT对糖尿病合并微血管病变的诊断效能见表3，其中以ΔPI及ΔAT的诊断效能最佳，当ΔPI截断值为2.700时曲线下面积为0.954，敏感性为93.8%，特异性为84.6%；当ΔAT截断值为16.800时曲线下面积为0.989，敏感性为93.8%，特异性为100%。见图2。

图2 足拇短伸肌CEUS参数诊断糖尿病合并微血管病变的ROC曲线图

表3 足拇短伸肌CEUS参数对糖尿病合并微血管病变的诊断效能

讨 论

微循环障碍是糖尿病患者最常见的特征性基础病变，是糖尿病足发生、发展的重要原因之一。常规超声难以显示骨骼肌内微末血液的流动［4］，而CEUS使用低机械指数的成像模式，通过抑制周围组织信号使进入骨骼肌的造影剂清晰显示，表现为骨骼肌内流动的点状或条状中高回声［5-6］。目前临床应用CEUS评估骨骼肌微循环灌注已较为广泛，PI及基于AT计算的渡越时间是评价骨骼肌微循环变化的有效参数［2，7］。本研究除应用上述参数外，还纳入ΔPI（即PI减去BI所得的实际增强强度）以评价糖尿病患者足拇短伸肌的微循环情况。

本研究定量分析显示，各组PI和ΔPI比较差异均有统计学意义（均P＜0.05），且随着糖尿病程度的加重而降低；DM+MC组与正常组、DM+MC组与DM组AT和ΔAT比较差异均有统计学意义（均P＜0.05），且随着糖尿病程度的加重而延长。分析原因为：糖尿病病理代谢产物如糖基化终末产物等容易积蓄在微血管中，使越远端越细小的动脉病变越严重［8］，当病变导致微血管狭窄时，血流不畅、流速降低，就会出现造影剂到达时间延迟、进入数量减少，使PI及ΔPI降低、AT及ΔAT延长。本研究中正常组与DM组AT及ΔAT比较差异均无统计学意义，可能是因为糖尿病骨骼肌早期未发展至微血管闭塞，所以未影响造影剂到达时间。

本研究ROC曲线分析显示，PI、ΔPI、AT及ΔAT诊断糖尿病合并微血管病变均有较高的诊断效能，且ΔPI优于PI，ΔAT优于AT。PI为超声造影剂在感兴趣区内达到的包含BI的最大强度［9］，BI在个体间差异细微，大部分研究［10-11］未将其排除，本研究中ΔPI为排除BI所得的实际增强强度，一定程度上能更真实地反映组织内微循环灌注的变化，具有更高的诊断效能。渡越时间是基于AT计算的造影剂在2处感兴趣区的到达时间差，能更准确地反映骨骼肌微循环障碍的变化［11］，本研究中ΔAT为造影剂自跗外侧动脉到足拇短伸肌的渡越时间（跗外侧动脉自足背动脉发出后走行于足拇短伸肌后方，是距其最近的供养动脉），该参数排除了大部分体循环及肺循环的干扰因素，能准确反映足拇短伸肌的微循环情况。

综上所述，CEUS可用于评价糖尿病患者足拇短伸肌的微循环情况，其中ΔPI及ΔAT可为临床早期发现糖尿病足提供参考。但目前国内外均未建立正常足拇短伸肌或其他骨骼肌CEUS参数的正常参考值标准，且本研究样本量小，该结论有待今后扩大样本量进一步证实。