包括右肺中叶在内的支气管热成形术治疗难治性哮喘合并慢性阻塞性肺疾病一例

唐飞 王丽娜 张鹏 吕笑梅 吕莉萍

患者，男，48岁。因“发作性胸闷伴呼吸困难40余年，加重8年”于2019年4月20日入院。患者自诉幼年时因某日突发胸闷、气喘就诊于当地医院，听诊可闻及哮鸣音，临床诊断为支气管哮喘，并开始规律服用药物，定期随访症状可控。2011年5月开始出现症状加重，活动耐量下降且发作频率增加，药物控制不佳。为求进一步诊治转入我院。病程中无畏寒发热，无头痛、无痰中带血，无恶心呕吐等，偶有胸痛。未发作期间饮食、大小便及睡眠均正常，近期体重无明显变化。初步诊断：支气管哮喘。既往史：患者长期吸入大剂量布地奈德福莫特罗、口服孟鲁司特；有高血压病5年，未规律服药。无吸烟及饮酒嗜好，否认食物药物过敏史。入院体格检查：T 36.5 ℃，P 90次/分，R 18次/分，Bp 115/82 mmHg。神志清楚，体型矮胖，精神状态一般，浅表淋巴结未触及明显肿大。两肺呼吸音稍粗，听诊可闻及少许湿啰音，心率90次/分，心律齐，未闻及病理性杂音。腹部平软，肝脾肋下未及。躯干和四肢无水肿，神经系统体格检查均阴性。辅助检查：血常规、肝功能、肾功能、血脂、血糖、凝血四项及心电图均未见明显异常。2019年4月21日胸部CT检查提示两肺透亮度增加，局部可见少许点片影，邻近胸膜可见增厚，两侧胸腔无积液，纵隔内见钙化淋巴结影。2019年4月23日肺功能检查提示：极重度混合性通气功能障碍，以阻塞性为主，每分钟最大通气量重度减低，支气管舒张试验(+)，用药后第1秒用力呼气量(FEV1)/用力肺活量(FVC)<70%且FEV1占预计值的百分比<50%。气道总粘性阻力增高；中心气道粘性阻力升高，周边弹性阻力升高。各项检查指标见表1。心脏超声检查提示左心室舒张功能减低，主动脉瓣少许返流。腹部超声检查提示重度脂肪肝。术前评估：入院后予吸氧、解痉平喘、止咳化痰等常规治疗，患者哮喘控制测试(ACT)评分13分，哮喘生活质量问卷调查(AQLQ)评分83分，简明心境问卷-简式(POMS-SF)评分155分。结合患者临床症状及肺功能等检查结果，告知患者行支气管热成形术(BT)治疗有一定的风险且个体化效果不确切，但患者及其家属商量后仍坚持行BT治疗，完善医务科重大手术报备程序和医院伦理委员会备案批准后予行择期BT治疗。BT治疗过程：于2019年4月26日行第1次BT治疗。麻醉方式：全凭静脉麻醉；治疗部位：右肺下叶和中叶(图1)。手术操作过程:在吸氧及心电监护下进行，先行常规支气管镜检查，镜下见气管及两侧支气管黏膜充血、水肿、糜烂，管腔内较多黏液及粘稠分泌物吸除后管腔尚通畅，未见新生物。在右肺中叶支气管内行支气管肺泡灌洗并收集灌洗液送检。调试美国波士顿科学公司Alair BT系统及射频消融导管，并将电极片贴合合适部位，后经支气管镜操作孔道置入导管，到达可视管腔远端在直视下按压手柄打开网篮状结构，并尽量使网丝触碰到气管壁黏膜(图2)，10 s后听到提示音后松开手柄完成一次激活。上提导管，由支气管远端向近端重复激活过程逐一消融，并按顺时针顺序依次完成各管腔治疗，共计有效激活56个点。2019年5月17日患者以同样流程在全凭静脉麻醉下行第2阶段BT治疗，共计有效激活左肺下叶48个点(图1)。3周后继续在全凭静脉麻醉下行第3阶段BT治疗，共计有效激活双肺上叶支气管51个点(图1)。围手术期处理：每次BT治疗前3 d开始予泼尼松50 mg每日1次口服，手术当日及术后连续3 d改为甲泼尼龙40 mg每日1次静脉滴注，术后3 d开始至术后1周继续予泼尼松30 mg口服每日1次，后续每2周减量5 mg，减至5 mg维持治疗6个月。手术当日术前30 min为减少腺体分泌肌注阿托品0.5 mg，并口服苯巴比妥片60 mg及可待因片30 mg予镇静及止咳处理；手术当日开始予头孢呋辛预防性抗感染治疗，共3 d。第1次BT治疗后患者感觉右侧(治疗部位)胸痛,予布地奈德、特布他林雾化吸入及多索茶碱平喘等对症处理,3 d后患者诉无特殊不适。第2次和第3次BT治疗后患者均感觉治疗部位轻微胸痛，未予特殊处理后均自行缓解。术后随访患者病情稳定，未出现咳嗽/咳痰、呼吸困难、闷喘等症状。术后评估：治疗后1个月和8个月分别从主观和客观两方面评估患者治疗效果。主观方面为问卷评分ACT、AQLQ、POMS-SF评分均较治疗前有所改善；而客观方面依赖肺功能指标FEV1、FVC、呼气峰流速(PEF)、最大通气量(MVV)均较治疗前明显提高。见表1。2022年7月电话随访，患者未诉特殊不适。

图1 患者3次BT治疗操作记录图

图2 患者支气管镜下BT导管工作状态(A：导管置入时未工作的状态；B：导管探头正在工作的状态)

表1 患者BT治疗前后各项评分及肺功能指标比较

讨 论

支气管哮喘是全球呼吸系统常见疾病之一，我国的哮喘总体发病率为2%～4%，且只有小部分患者可完全控制，仍有5%～10%的患者反复出现哮喘发作且药物控制欠佳、或哮喘恶化生活质量下降抑或1年两次以上急诊和住院治疗等[1-2]，因此难治性哮喘的诊疗多年来一直处于不断实践和积累中[3-4]。难治性哮喘的“难”关键在于改善气道重构。而BT的原理即通过去除病态增生的气道平滑肌(ASM)，使上皮下胶原沉积和纤维化减少，实现气道的重构，实现的方式则是通过专门的导管在特定的气管支气管内进行射频控制能量释放，最终达到恢复气道通畅，改善哮喘相关生活质量和症状评分的目标[5-7]，也因此被推广用于药物无法控制症状的哮喘持续状态患者[8]。

本例患者术前肺功能检查提示极重度混合性通气功能障碍，以阻塞性为主，用药后FEV1/FVC<70%且FEV1占预测值的百分比<50%。对于此类患者国内并不推荐BT治疗，但该患者体型矮胖，体征无明显慢性阻塞性肺疾病(COPD)的特征，考虑患者肺功能检测结果受医院、操作者等诸多因素影响，且患者强烈要求行BT治疗，经医务科和我院伦理委员会备案批准及家属签字同意后对其进行包括右肺中叶在内的BT治疗。术前与患者及家属反复沟通，患者完全消除焦虑情绪；术中密切监测患者的血氧饱和度、心电、血压、呼吸等指标，并由熟练掌握支气管镜操作技术的医生及麻醉、护理团队共同完成；术后密切关注患者，该例患者并未出现短期哮喘症状加重，仅有少许治疗部位胸痛，排痰顺利，未发生右肺中叶综合征等并发症，治疗1个月、8个月后相关指标较治疗前明显好转。由于哮喘具有明显异质性，其不同表型需要个体化治疗方案。本例患者临床考虑早发型特应性哮喘表型，能否行BT治疗及BT治疗对此种表型的效果临床并未有相关报道。需要注意的是，对于此类患者首先要做好医患沟通，其次要从术前评估、术中操作及术后管理上重点关注。尤其是术后24～48 h须密切观察患者病情变化,继续观察至1周，对已出院的患者应建立密切随访。

BT的适应证为18岁以上难治性哮喘，同时明确列有绝对禁忌证，尤其国内目前暂不建议行右肺中叶BT治疗，同时建议选择肺功能相对较好的患者，尤其是筛选治疗前FEV1占预计值百分比>65%的患者以保证治疗的安全性[9-10]。Han等[11]报道1例接受BT治疗的60岁重症男性哮喘患者，其FEV1占预测值的百分比仅为20.4%，术后出现病毒感染和胃结石所致的严重并发症，经过3次治疗后虽然患者肺功能无变化，但生活质量在接受BT治疗后有较大改善，BT可能是“极其严重”哮喘患者的一个治疗机会和选择[11]。亦有文献报道，在17例患者中对右肺中叶同步行BT治疗，术后患者的AQLQ评分明显升高，差异有统计学意义，且未发生严重的并发症，并得出包括右肺中叶支气管在内的BT治疗是可行的且功能受限的重症哮喘患者可能会受益[12]。因此在临床诊疗中，尤其如本例患者，虽然肺功能检查结果提示其属于BT治疗禁忌人群，且治疗中加入了右肺中叶的BT治疗，但结合患者后续治疗效果，其实是潜在受益人群，故对于肺功能检查结果，临床医生一定要综合、全面地评估，病例的选择更需要遵循个体化原则。

综上,BT治疗的难治性哮喘患者在术后近期具有良好疗效,对于右肺中叶的同步治疗或肺功能提示合并COPD患者也可能从中获益，但仍需更多病例来进一步证实。随着介入呼吸病学的发展，希望有更多患者能真正从BT的治疗中获益。