胰腺囊性肿瘤的手术干预决策与局部剜除术

李 骥，傅德良，倪泉兴

（1.复旦大学附属华山医院胰腺外科，上海 200040；2.复旦大学胰腺病研究所，上海 200040；3.复旦大学附属肿瘤医院胰腺外科，上海 200032）

随着健康体检等医疗服务和腹部CT等影像检查的普及，无症状的胰腺囊性病变(pancreatic cystic lesion，PCL)临床检出率可达 1/7[1]，而其中约50%被认为是肿瘤性病变[2]，即胰腺囊性肿瘤(pancreatic cystic neoplasm，PCN)。依据 2010年 WHO病理分类，PCN主要由浆液性囊腺瘤 (serous cystic neoplasm,SCN)、黏液性囊腺瘤 (mucinous cystic neoplasm,MCN)、导管内乳头状黏液样瘤(intraductal papillary mucinous neoplasm,IPMN)和实性假乳头状瘤(solid pseudopapillary neoplasm,SPN)4类病变组成[3]。PCN生物学行为均较稳定，部分存在恶变潜能，手术切除预后大多良好。因此，针对PCN的临床随访、手术干预指征、是否需按胰腺恶性肿瘤标准进行干预、能否选择局部剜除术等争论日益增多。笔者立足循证医学及临床实践体会，对以上问题进行梳理分析。

PCN的手术干预指征

PCN的手术干预指征主要基于对肿瘤性质及生物学行为的判定。如活检病理提示细胞癌变、伴有浸润性癌或临床疑似恶性肿瘤囊性变等，则为手术干预绝对指征。依据国际多学科共识[4-5]，当PCN临床诊断为IPMN时最需警惕恶性可能；病灶体积大(最大径＞4 cm)、增长速度快(＞5 mm/年)、与胰管相通且主胰管增粗(直径＞1 cm)、出现实质性成分或附壁结节增大、血清学肿瘤标志物(CA19-9)异常升高等均提示肿瘤生物学行为不稳定，甚至已发生恶变，应尽快手术干预。

肿瘤相关临床症状也是PCN的手术干预指征。虽然PCN常无特异性症状且多为体检或其他原因检查时偶然发现，但仍存在肿瘤相关表现。如肿瘤影响胆胰管造成梗阻性黄疸或急性胰腺炎反复发作；肿瘤体积突然增大而继发腹痛、腹胀、恶心、呕吐或腹泻等症状。由于目前PCN无相关药物治疗选择，当临床判定症状与肿瘤相关且无自愈可能，即具备外科干预指征[6-8]。

值得注意的是，临床医疗决策是医患双方共同制定的，病人的主观意愿和心理需求不能被忽视。一方面，大部分PCN无特异性相关症状，生物学行为稳定且大概率为良性，理论上手术干预意义有限，临床可选择观察或随访。另一方面，大多数病人在获知存在胰腺病灶后均会出现恐慌与焦虑，长期随访过程中心理负担不断增加，正常生活工作受到影响。因此，PCN手术干预指征的把握与决策制定应建立在医患充分沟通的基础上，结合实际病情和病人需求。既参考循证医学避免“过度医疗”，也应合情合理提供“个体化医疗”。

PCN的手术方式选择

一般而言，针对胰腺恶性肿瘤的手术方式是以根治或治愈疾病为目的。对于性质不明且生物学行为潜在恶性的PCN，其手术目的则为缓解症状、阻止疾病进展和预防恶变，手术方式选择应遵循肿瘤外科原则并结合临床需求。对于明确恶性的PCN，仍推荐标准规则术式，如胰十二指肠切除术(不保留幽门)、胰体尾切除术(含脾切除)和全胰切除术，还应根据病情增加区域淋巴结清扫、联合脏器切除等[6]。对于术前预测恶性程度相对较低的PCN，既可选择标准方案，也可根据情况选择保留幽门的胰十二指肠切除术、保留脾脏的胰体尾切除术(Warshaw术、Kimura术)、保留十二指肠的胰头切除术(Beger术、Frey术)、胰腺中段切除(含胰肠吻合或胰胃吻合)等改良方式，以减少不必要的创伤和损失[9]。对于术前考虑为良性且无症状的PCN，应尽量避免手术，或高度选择后行局部剜除术，尽可能保留功能胰腺组织。

不同于其他实体肿瘤，对PCN进行术中活检及病理诊断在可行性和准确性方面存在较多争议[6]，主要是受病理取材部位及鉴别技术的限制。因此，目前具体手术方式的选择取决于主诊医师在术前或术中对PCN病理类型及恶变概率的预测。流行病学统计数据显示，IPMN总体恶变概率为40%～60%(主胰管型38%～68%、混合型38%～65%、分支胰管型 12%～47%)，MCN为10%～17%，SPN为 8%～20%，SCN＜1%[2]。但我国多中心数据表明PCN术前诊断模糊，与术后病理诊断对照符合率仅为33.0%，尤以SCN最低(13.7%)[10]，可见PCN的规范治疗亟待术前鉴别诊断能力的提升。指南[6]推荐如下。若临床诊断为主胰管型或混合型IPMN，应按胰腺恶性肿瘤选择手术方式。若临床诊断为分支胰管型IPMN、MCN或SPT，则可考虑选择保留脏器功能的改良手术方式，或在高度选择情况下行局部剜除。若临床诊断为SCN，则需与病人充分沟通手术获益与风险等，手术方式可根据术中情况尽可能选择局部剜除或改良手术切除[6]。

手术方式选择受肿瘤生长部位、大小，以及与主胰管、周围血管和脏器的毗邻关系等影响，不同手术操作平台(腹腔镜抑或机器人)、器械条件及技术成熟度等也是影响术式选择的重要因素。但无论如何都应以安全为前提，从病人利益出发，合理选择。

PCN选择局部剜除术的获益分析及注意点

局部剜除术(enucleation)又称去核术，是肿瘤局部切除的一种手术方式，适用于包膜完整且能剥离的良性肿瘤。其优点在于最大程度保留结构与功能的完整性、减少损伤；缺点是切除范围和创面切缘依据肉眼判断，存在肿瘤残留的可能。目前临床对于直径＜2 cm、生物学行为趋于良性的胰腺神经内分泌肿瘤(实质性)已推荐行局部剜除术[11-13]:理由及条件为:①术前考虑为良性或交界性肿瘤，术中未发现任何恶性迹象；②肿瘤体积较小且可被完整切除；③肿瘤不累及主胰管，切除后胰漏风险低。情况类似的PCN能否实施局部剜除术便成了临床议题。

理论上PCN选择局部剜除术明显合理。大多数PCN性质趋于良好，局部切除与标准根治或改良切除相比，远期效果一致，但损伤明显减少，符合微创理念。PCN均有完整的囊壁结构，除IPMN外，MCN、SCN、SPN均与胰管不相通，具备剜除条件。然而PCN局部剜除术存在的风险也不容忽视。如PCN存在手术干预指征，但体积较大(直径＞4 cm)，手术会面临切缘不足、胰管损伤、创面处理难、术后并发症发生率高等问题。因此，对于PCN行局部剜除术需权衡利弊。

一、术前综合评估

术前除常规评估外，还应关注手术干预必要性、局部剜除可行性、风险可控性及备选方案等。其中手术干预必要性始终是术前最重要的评估内容，任何形式的非必要手术都应避免。局部剜除是否可行，一方面取决于PCN是否具备剜除条件等客观因素，另一方面取决于入路设计、风险预案等主观技术因素。胰腺钩突、头部及脾门部肿瘤存在暴露困难、操作空间狭小、周围血管密集等不利因素，需警惕胆胰管损伤、术中大出血等风险。胰腺颈体尾部腹侧(表面)肿瘤剜除难度相对较低。当肿瘤位于背侧、紧贴脾血管时，出血较难控制，剜除术可能失败。所以，中途改变手术方式(标准根治或改良切除)应作为备选方案在术前告知病人。术者需在全面、熟练掌握胰腺外科各项技术的基础上开展局部剜除术，以利于术中风险防控和应急处理。

二、术中精细操作和创面处理

胰腺外科手术需精细化操作，包括解剖分离、创面止血、大血管闭合及组织吻合等，设备改进与器械更新迭代有助于达到损伤最小化效果。PCN局部剜除术较常规术式在复杂度上明显降低，但操作精细度并不低。鉴于胰腺质地和解剖的特殊性，一些细节需术者关注。如普通单极高频电刀的热损伤范围及程度较难控制，且易产生电击伤，而双极电凝或超声刀则较适合小范围组织剥离与止血。术中佩戴医用显微镜有助于细小胰管的辨识及处理，而高清晰度腔镜与机器人3D视觉平台在这方面具有明显优势。值得注意的是，PCN囊液多为囊壁细胞分泌或出血、坏死、液化，脱落肿瘤细胞成分极少[14]，导致腹腔种植播散案例未见报道。所以，当PCN因体积大、张力高、囊壁薄等在剜除时破裂和囊液外溢，可行局部抽吸减压、修补后继续剥离，而不必终止。

PCN剜除后，残留胰腺创面处理一般有4种方案可供选择，即旷置引流、缝合修补、填充网膜组织及肠壁吻合(类似Frey术)。目的均为促进愈合及防止胰漏。各方案均存在局限性，有各自的优缺点，应根据即时情况和经验判断处理。

三、术后并发症处理

总体而言，PCN剜除术后并发症复杂严重程度较常规术式显著降低。多与胰液外漏有关，如胰漏、腹腔积液、继发感染、假性囊肿形成等。研究结果显示，对胰头或钩突部位分支胰管型IPMN行剜除，相比根治性切除，胰漏发生率较高(43%比25%)[15]，但剜除术后临床胰漏(B、C级)发生与常规手术差异无统计学意义[16-17]。考虑到局部剜除仅为总体创伤的一部分，创面处理目的和方式均不同于常规术式，单纯从胰漏维度评价并发症并不全面。PCN剜除理论上应避免胰管继发损伤，但实际操作难度较高。对此并发症的预防取决于创面处理，其处理原则仍是“引流通畅、预防感染”。若剜除部位在胰腺颈体尾部，则胰液未被激活，与急性胰腺炎继发胰管破裂后形成的胰液外漏积聚相似，处理方式也类似。若剜除部位在胰腺头部或钩突，胰蛋白酶易被反流胆汁等消化液激活[18]，需慎重处理并警惕出血等加重。此外，胰液在腹腔积聚可引起胃排空障碍、假性囊肿形成、腹腔感染等并发症，可通过内镜、介入等行内、外引流处理。

综上所述，对于PCN的外科处理，首先明确手术干预指征，然后选择合适的手术方式，可在确保安全的前提下有选择地实施PCN局部剜除术。