三种皮瓣技术治疗骶尾部藏毛窦的临床疗效观察

李学孝，邵万金，孙桂东△

1 南方医科大学珠江医院肛肠科 广东广州 510280

2 南京中医药大学附属医院肛肠科 江苏南京 210029

骶尾部藏毛窦是一种感染性疾病，以年轻患者居多，男性多于女性，危险因素包括多毛体质、肥胖、久坐等[1]。慢性骶尾部藏毛窦的治疗以手术为主，包括一期缝合（含皮瓣技术）和二期愈合（含袋形缝合）[2]，其中皮瓣技术通过一期缝合切口，缩短了切口愈合时间，减轻了术后切口疼痛，是目前治疗复杂性或复发性骶尾部藏毛窦的优选方案[3]。采用Limberg皮瓣技术、Karydakis皮瓣技术和BascomⅡ皮瓣技术治疗骶尾部藏毛窦的报道较多，但其中术后并发症和复发情况存在一定差异[4-9]，骶尾部藏毛窦的最佳治疗术式仍存在争议。在本研究中，我们回顾性分析了60例骶尾部藏毛窦患者的临床资料，探讨Limberg皮瓣技术、Karydakis皮瓣技术和BascomⅡ皮瓣技术的临床疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究对象为2007年8月至2022年1月在南京中医药大学附属医院肛肠科接受Limberg皮瓣技术、Karydakis皮瓣技术或BascomⅡ皮瓣技术治疗的60例非急性炎症期骶尾部藏毛窦患者，排除以下病例：（1）合并有糖尿病、中重度贫血、低蛋白血症等可能影响切口愈合的情况；（2）有严重肝肾功能异常、心脑血管疾病；（3）长期使用激素、免疫抑制剂；（4）既往有精神疾病病史；（5）术后随访失访。患者术前均完善骶尾部MRI检查，以确定病变范围及深度。所有手术均由同一位高年资医师主刀完成。本研究已通过南京中医药大学附属医院伦理委员会审查，所有患者均签署手术治疗知情同意书。按照不同的手术方式进行分组，Limberg皮瓣技术组病程最短7 d，最长4年；Karydakis皮瓣技术组病程最短7 d，最长3年；BascomⅡ皮瓣技术组病程最短20 d，最长3年。纳入研究的患者的基本资料见表1。

表1 患者基本资料

1.2 方法

1.2.1 Limberg皮瓣技术组

1.2.1.1 术前准备 完善肛肠科手术常规术前准备，设计和标记病灶切除区与游离皮瓣区（图1A）。采用腰硬联合麻醉，取俯卧折刀位，两腿微外展，臀部及骶尾部用胶带左右分开。

1.2.1.2 手术方法 （1）完整切除窦道及中线小凹直至骶骨筋膜，充分游离菱形皮瓣（图1B）；（2）转移无张力的菱形皮瓣覆盖缺损处（图1C）；（3）皮下放置引流管，予3-0可吸收缝线（Vicryl）间断缝合皮下组织及皮肤（图1D），皮肤闭合线底角（即缝合处最下端）偏移中线1.5～2.0 cm。

图1 Limberg皮瓣技术手术步骤

1.2.1.3 术后处理 （1）患者取俯卧位或侧卧位休息，切口表面局部沙袋加压3 d；（2）应用广谱抗生素预防性抗感染3～5 d，术后4～6 d待皮下引流管引流量每日少于10 mL时拔除引流管；（3）嘱患者出院后定期刮除骶尾部毛发，1个月内避免深蹲等动作；（4）嘱患者出院后定期门诊复查（术后第1、第3、第6、第12个月），其后定期电话随访以评估术后并发症和复发情况。

1.2.2 Karydakis皮瓣技术组

1.2.2.1 术前准备 设计和标记病灶切除区（图2A），术前准备、麻醉方式和体位同Limberg皮瓣技术组。

1.2.2.2 手术方法 （1）沿切口标记线完整切除包括窦道在内的所有病变组织直至骶骨筋膜（图2B）；（2）沿骶骨筋膜表面充分游离健侧皮瓣（图2C）；（3）皮下放置引流管，予3-0可吸收缝线（Vicryl）间断缝合皮下组织及皮肤（图2D），皮肤闭合线底角偏移中线1.5～2.0 cm。

图2 Karydakis皮瓣技术手术步骤

1.2.2.3 术后处理 待皮下引流管引流量每日少于5 mL时拔除引流管，余同Limberg皮瓣技术组。

1.2.3 BascomⅡ皮瓣技术组

1.2.3.1 术前准备 挤压臀沟，在两侧臀部皮肤接触处标记臀沟安全区及手术切除范围（图3A），术前准备、麻醉方式和体位同Limberg皮瓣技术组。

1.2.3.2 手术方法 （1）沿切口标记线完整切除病变窦道，游离过程中尽可能紧贴窦道，不必切到骶骨筋膜水平（图3B）；（2）充分游离健侧皮瓣（图3C）；（3）皮下放置引流管，予3-0可吸收缝线（Vicryl）间断缝合皮下组织及皮肤（图3D），皮肤闭合线底角偏移中线1.5～2.0 cm。

图3 Bascom Ⅱ皮瓣技术手术步骤

1.2.3.3 术后处理 同Karydakis皮瓣技术组。

1.3 观察指标

（1）手术相关指标：手术时间；术后并发症，包括皮下积液积血、缝合处裂开、切口感染、皮瓣坏死、骶尾部皮肤感觉异常等。（2）术后复发情况。

1.4 统计学方法

采用GraphPad 9.0软件对数据进行统计分析。计数资料采用（n）表示。符合正态分布的计量资料以（）表示，符合偏态分布的计量资料采用M（QL，QU）表示。

2 结果

2.1 Limberg皮瓣技术组

平均手术时间为（82.4±21.2）min。共7例（24.1%）术后出现切口相关并发症，其中2例皮下积液，2例缝合处（臀沟）部分裂开，2例合并皮下积液和缝合处最下端裂开，1例皮瓣尖端表皮坏死，经常规换药引流后愈合。中位随访时间为90.7（68.3，108.0）个月，随访期内1例（3.4%）患者于术后10个月复发，该患者既往有骶尾部藏毛窦手术史，术后出现切口相关并发症，患者于复发1年后在南京中医药大学附属医院行病灶清除开放引流后治愈；余22例既往有骶尾部藏毛窦手术史的患者随访期内无复发。

2.2 Karydakis皮瓣技术组

平均手术时间为（61.7±28.2）min。2例术后出现皮下积液，经常规换药引流后愈合。平均随访时间为（52.7±4.2）个月，随访期内1例患者于术后半年复发，该患者既往有骶尾部藏毛窦手术史，术后未出现切口相关并发症，于南京中医药大学附属医院再次行该术式治疗后随访3年无复发；余5例既往有骶尾部藏毛窦手术史的患者随访期内无复发。

2.3 BascomⅡ皮瓣技术组

平均手术时间为（77.4±26.2） min。5 例（22.7%）术后出现切口相关并发症，合并皮下积液和缝合处最下端裂开，经常规换药引流后愈合。中位随访时间为8.5（7.7，17.3）个月，随访期内2例（9.1%）患者于术后半年复发，该2例患者既往有骶尾部藏毛窦手术史，术后出现切口相关并发症，其中1例患者于复发半年后再次于南京中医药大学附属医院行Limberg皮瓣技术治疗后治愈，另1例患者复发后于外院行病灶切除后开放引流，2个月后治愈；余7例既往有骶尾部藏毛窦手术史的患者随访期内无复发。

3 讨论

手术切除是慢性骶尾部藏毛窦的标准治疗方法，皮瓣技术因其具有术后切口愈合快、痛苦小、回归正常生活时间短等优势，为越来越多的临床医师所推崇。本研究纳入60例非急性炎症期骶尾部藏毛窦患者的临床资料进行回顾性分析，其中涉及Limberg皮瓣技术、Karydakis皮瓣技术、BascomⅡ皮瓣技术，也考虑到临床所用手术方式的变迁。我们认为，在手术治疗效果相近的前提下，将手术方式简单化、手术创伤最小化，或许更能得到患者的认同。Limberg皮瓣技术通过旋转皮瓣闭合切口，消除臀沟，以达到治疗目的和减少复发的效果[10]。Karydakis皮瓣技术从中线切除病变组织，游离皮瓣覆盖缺损，偏中线缝合，抬高臀沟，以减少中线复发[11]。BascomⅡ皮瓣技术与Karydakis皮瓣技术同为臀沟抬高术，切口均选择偏中线缝合，但前者手术切除病灶及游离皮瓣时不要求切到骶骨筋膜水平[12]，手术难度相对较低。此三种术式均适用于病情较为简单的骶尾部藏毛窦患者，对于窦道复杂、病变累及范围较大的患者，Limberg皮瓣技术更具优势。然而，不论采用何种术式，术后切口相关并发症和术后复发仍然是肛肠外科医师重点关注的问题。

已有研究表明，Limberg皮瓣技术、Karydakis皮瓣技术、BascomⅡ皮瓣技术术后有着不同程度的并发症发生率及复发率（见表2）。在我们的研究中，此三种术式术后并发症发生比例及复发比例与文献报道的部分数据结果相近。关于各研究结果之间产生差异的具体原因，可能与术者的操作水平、病例的入组标准、围手术期管理、基线资料（比如性别比例）[13]等有关。

表2 文献报道的不同术式疗效的数据

骶尾部藏毛窦皮瓣技术术后最常见的并发症包括皮下积液、缝合处部分裂开和切口感染等[8-9,15]。在本研究中，三种术式的术后切口相关并发症主要是皮下积液和缝合处裂开，与已有研究的结果相符。其中，11例出现皮下积液，可能与脂肪坏死有关；9例出现缝合处裂开，可能与相应部位的皮肤易被浸渍受损有关。Arslan等[15]的研究结果提示，皮下积液、血肿形成、切口感染等是骶尾部藏毛窦术后复发的独立危险因素。我们在研究中也观察到，4例术后复发患者既往均有骶尾部藏毛窦手术史，且其中3例出现了术后切口相关并发症。这提示我们预防和及时处理术后切口相关并发症或许有利于减少术后复发，且应注意与既往有骶尾部藏毛窦手术史的患者进行针对性的术前沟通。对于术后皮下积液和缝合处裂开，经保持引流通畅、严格无菌换药，一般均能获得较好的疗效。对于术后复发病例的手术治疗，需再次行MRI等检查以明确病灶范围，可以再次选择皮瓣技术进行治疗。为减少术后并发症及术后复发，我们认为以下几点经验或许值得借鉴：（1）采用偏中线缝合切口的方式，以抬高臀沟，减少臀沟中毛发的“自发性插入”，该观点已被越来越多的肛肠外科医师所接受[19-20]；（2）术中尽可能减少电凝的频次以减少皮下脂肪液化的发生和减轻其程度；（3）术后常规留置引流管，Tocchi等[21]的研究表明骶尾部藏毛窦一期缝合术后皮下留置引流管能减少缝合处裂开；（4）术后使用抗生素预防感染；（5）术后使用沙袋加压切口；（6）术后1个月内尽可能减少活动及下蹲，避免切口两侧张力过大导致缝合处裂开。

Ray等[22]的荟萃分析结果提示，Limberg皮瓣技术相比Karydakis皮瓣技术/Bascom皮瓣技术在降低骶尾部藏毛窦术后复发率方面可能更有临床优势。Guner等[23]研究结果则表明Limberg皮瓣技术和BascomⅡ皮瓣技术的手术时间、术后早期恢复情况相近。本次研究中，Limberg皮瓣技术组和BascomⅡ皮瓣技术组的术后并发症发生率和复发率均较低，但是受限于样本量较小，各皮瓣技术组随访时间相差较远，故未能开展组间比较以分析何种皮瓣技术更具治疗优势。从手术操作难度和局部美观角度出发，BascomⅡ皮瓣技术更容易为年轻医师掌握，值得推荐，因此，我们认为可加大样本量及延长随访时间进一步验证其治疗效果，而对于病灶范围较大的骶尾部藏毛窦患者，Limberg皮瓣技术可能更为适用。

结合本研究认为，从术后并发症及术后复发方面来看，Limberg皮瓣技术、Karydakis皮瓣技术及BascomⅡ皮瓣技术对于初治或复发的非急性炎症期骶尾部藏毛窦患者而言均是较为理想的术式选择。肛肠外科医师应良好掌握手术适应证和术中精细化操作，同时应对患者进行卫生健康宣教，嘱其术后定期去除骶尾部毛发，这将有助于降低术后复发率。

利益冲突声明 全体作者均声明不存在与本文相关的利益冲突。