taTME术野下的盆腔解剖结构辨识要点和手术操作技巧

张兴伟，康亮

中山大学附属第六医院结直肠外科 广东广州 510655

中低位直肠癌行前切除手术（开腹或腹腔镜）时，由于骨性骨盆结构的限制，导致腹膜返折以下区域的显露和直肠系膜周围解剖层面的辨识难度增大，尤其肥胖、男性、前列腺肥大等“困难骨盆”患者的手术显露和解剖层面辨识困难问题始终困扰着外科医师。因此，业内一直在探索各种经肛辅助手术，以寻求“困难骨盆”患者的手术显露和解剖层面辨识困难问题的解决方案[1-3]。经肛全直肠系膜切除术 （transanal total mesorectal excision，taTME）正是各种经肛手术经验的集大成者，它体现了经自然腔道手术的理念，将经肛操作与单孔腔镜技术完美结合，既避免了经腹低位前切除术术野显露困难的缺陷，又突破了经肛直视下手术操作无法达到的深度和精度，一定程度上解决了经腹低位前切除术的难题[4]。但taTME也有其天然的技术缺陷[5]，因其由黏膜到浆膜，由尾侧向头侧的逆向解剖入路，需要外科医师更加熟练和准确掌握盆腔解剖结构知识，学习曲线更长[6-7]。

近年来，已有较多关于盆腔解剖结构的文献报道，但大多侧重于尸体解剖的研究[8-10]。taTME术野下的盆腔解剖结构研究较少。笔者经过多年的taTME临床实践，积累了一定的经验，由繁入简，将taTME术中所涉及盆腔解剖结构要点、难点概括为“四间隙，四标志，四陷阱”。“四间隙”即为taTME由尾侧至头侧依次需要解剖的四个解剖间隙，它们分别为括约肌间隙，前方——Denonvilliers筋膜间隙（直肠前间隙），侧方——盆膈上间隙，后方——直肠后间隙（图1）。这四个解剖间隙并不完全相通，而是由四个重要解剖标志分隔开来，即“四标志”。这四个解剖标志分别为直肠尿道肌（男性）（图1），Hiatal韧带，直肠骶骨筋膜（图1），盆内脏神经。其中直肠尿道肌将括约肌间隙前方与Denonvilliers筋膜间隙分隔开。Hiatal韧带将括约肌间隙后方和两侧方与盆膈上间隙分隔开。直肠骶骨筋膜将直肠后间隙分隔为上下两部分。盆内脏神经及其表面的泌尿生殖筋膜与盆膈上筋膜（腹下神经前筋膜）的融合处，将直肠旁的两个解剖间隙分隔开，其外侧是Latzko直肠旁间隙（侧方淋巴结清扫所走的解剖间隙），其内侧为直肠侧韧带[11]。在这四个解剖标志处容易走错层面，所以形成了taTME术中的四个解剖陷阱，即“四陷阱”。本文详细介绍“四间隙，四标志，四陷阱”的辨识要点及taTME术中操作技巧，旨在为taTME的临床实践提供参考依据。

图1 男性盆腔MRI图像（矢状位）

1 “四间隙”的辨识要点及taTME术中操作技巧

（1）括约肌间隙：该间隙是极低位直肠癌经肛手术时遇到的第一个重要解剖间隙（图2），它由不同胚层细胞发育形成，由外到内分别是外括约肌、联合纵肌、内括约肌。联合纵肌将括约肌间隙分为外括约肌间隙（联合纵肌与外括约肌之间）和内括约肌间隙（联合纵肌与内括约肌之间）[12]。taTME术中分离的是外括约肌间隙。外括约肌属骨骼肌，在电刺激下有收缩的表现，联合纵肌大部分成分为平滑肌，对电刺激不敏感[12-13]。因此，应用电刀操作时，根据肌肉是否收缩，容易寻找正确平面。联合纵肌在括约肌间的分布并不均匀，后方相对较厚，两侧较薄[10]。因此，从两侧更容易寻找正确层面。

图2 肛门外括约肌间隙

taTME术中操作技巧：①电刀分离；②联合纵肌为指引（遇收缩而止）；③先两侧再前后，螺旋递进。

（2）Denonvilliers筋膜间隙：Denonvilliers筋膜间隙顾名思义源于Denonvilliers筋膜而命名，位于直肠固有筋膜与前列腺、阴道固有筋膜（Denonvilliers筋膜前叶）之间[14-15]，是经肛手术直肠前壁的holy平面。该解剖间隙的头侧源于腹膜返折深面，男性尾侧终止于直肠尿道肌，女性终止于直肠阴道肌[16]。两侧被直肠侧韧带穿行的神经、血管分支与直肠侧间隙分隔开。

经肛手术时，离断直肠尿道肌，向背侧轻推后便可进入该筋膜间隙。辨识技巧：前列腺固有筋膜及直肠固有筋膜表面毛细血管之间的疏松结缔组织即是正确的解剖层面（图3）。女性直肠阴道肌在靠近前庭处与阴道后壁粘连紧密，肌束较薄，注意不要切深，以免损伤阴道。在Denonvilliers筋膜间隙两侧（截石位2点位、10点位）常有前列腺动脉（阴道动脉）分支与直肠系膜之间的交通支（图3）。有学者将这些动脉分支归为直肠中动脉，也可以将这些血管理解为血管神经束分配至直肠的分支[17]。术中应注意小心切断交通支，避免出血。在分离Denonvilliers筋膜间隙时，除非肿瘤侵犯，保证该筋膜前叶的完整性是正确解剖层面的关键。

图3 经肛视野下Denonvilliers筋膜间隙（男性）

taTME术中操作技巧：先确定直肠尿道（阴道）肌后，向腹侧离断直肠尿道肌后转向背侧进入层面。

（3）盆膈上间隙：该间隙位于盆膈上筋膜与直肠固有筋膜之间，头侧源于血管神经束与Denonvilliers筋膜间隙相连，尾侧被Hiatal韧带与括约肌间隙相隔，止于耻骨直肠肌直肠附着点[18]。

盆膈上间隙是taTME术中一个相对安全和容易分离的解剖间隙。因其没有重要血管及神经，没有重要脏器毗邻，盆内脏神经也相对好辨识，解剖间隙相对疏松。分离技巧：沿盆膈上筋膜与直肠固有筋膜所属的毛细血管之间的疏松间隙分离。

taTME术中操作技巧：因术中将直肠向中心处牵拉，盆膈筋膜受到牵拉力的影响，附着点位于直肠固有筋膜处，故正确的分离点往往更靠近直肠固有筋膜，因此切开线呈波浪线状，即山峰三角顶点分离法（图4）。

图4 盆膈上间隙

（4）直肠后间隙：该间隙位于直肠固有筋膜与泌尿生殖筋膜（腹下神经前筋膜）之间。其头侧在骶岬处与左侧Toldt间隙沿续，尾侧因直肠骶骨筋膜存在将直肠后间隙分隔为上下两部分，末端止于括约肌间隙，两侧与盆膈上间隙相连。

taTME术中操作技巧：taTME术中经括约肌间隙进入直肠后间隙下部继续前行时，需离断直肠骶骨筋膜。与经腹直肠全系膜切除手术不同，经肛手术时会更靠近直肠骶骨筋膜的背侧部（靠近骶骨）离断（图5）。这是由于该筋膜从头侧向尾侧斜向前下方的走行造成的[19]。由下而上游离至S4水平附近时，相对疏松的解剖间隙突然变得致密，此处分离时需紧贴着直肠固有筋膜浅浅切开该筋膜，方可正确进入直肠后间隙上部。taTME术中分离直肠后间隙相比经腹手术时更困难，原因在于经肛视野下，直肠后间隙形似陡坡斜向头侧，手术显露更困难。通常在切断骶骨直肠韧带后，需先切开腹膜返折，将直肠远端向腹侧翻入腹腔，以便更好地显露直肠后间隙，避免误入骶前间隙损伤骶前静脉。

图5 左半骨盆（尸体标本，图片来源于参考文献[19]）

2 “四标志”的辨识要点及taTME术中操作技巧

（1）直肠尿道肌：直肠纵行肌在直肠前壁靠近尿道膜部时，分成前束和后束。在男性，直肠尿道肌由直肠纵肌的前束形成，并于尿道外括约肌融合[20-22]，将括约肌间隙与头侧的Denonvilliers筋膜间隙分开。后束继续沿直肠壁下行进入括约肌间隙构成联合纵肌的大部分。在女性，部分直肠纵行肌与阴道括约肌融合形成直肠阴道肌[16]。女性的直肠阴道肌不如男性的直肠尿道肌那么明显，表现为阴道壁与直肠纵行肌之间的致密组织。

直肠尿道肌是taTME术中一个重要的解剖标志，是经肛手术前方的解剖转向点。由尾侧向头侧分离时，括约肌间隙呈现为斜向腹侧的走行方向（上坡），离断直肠尿道肌后，可见前上方的前列腺尖部，继而解剖方向转向背侧进行（下坡）（图6）。

图6 经肛手术直肠前壁分离路线

（2）Hiatal韧带：Hiatal韧带又称为裂隙韧带，是指肛提肌裂孔处与其中穿过的器官（直肠、阴道、尿道）之间的韧带组织，最早由Shafik教授提出[23]，其为盆膈上筋膜在肛提肌裂孔处的延续及增厚。Hiatal韧带成分为弹性纤维和部分平滑肌组织，分布并不均匀，后方相对较厚，两侧较薄。最新研究发现Hiatal韧带中含有大量淋巴管组织[24]，手术中应尽可能一并切除。taTME术中习惯上将直肠后正中方增厚的部分称为Hiatal韧带。

Hiatal韧带的重要之处在于它将括约肌间隙的侧方和后方分别与盆膈上间隙和直肠后间隙下部隔开，是taTME术中后方解剖路线的重要转向点。

（3）直肠骶骨筋膜：直肠骶骨筋膜又称直肠骶骨韧带，是盆筋膜脏层与直肠固有筋膜之间的结缔组织。其走行从S4水平向前下方终止于肛直肠环上方的直肠固有筋膜[21]。有学者认为该筋膜是由盆筋膜向直肠固有筋膜折返所形成[25-26]。目前多数学者也将其称为Waldeyer筋膜，但这可能是一种误称，Waldeyer在1899年描述直肠后间隙时，并未提及直肠与骶骨间的筋膜[26]。

直肠骶骨筋膜是taTME术中直肠后方重要的解剖标志，由直肠后间隙下部进入直肠后间隙上部时，需离断该筋膜。经肛手术视野下的直肠骶骨筋膜更像一层致密的筋膜结构。盆膈上筋膜表面的毛细血管沿该筋膜延伸到直肠固有筋膜（图7）。而经腹手术视野下的直肠骶骨筋膜相对较疏松，更像一层融合筋膜。经肛手术时，离断该筋膜的位置靠近骶前，经腹手术离断位置靠近直肠系膜。

图7 直肠骶骨筋膜未切开

（4）盆内脏神经：盆内脏神经由来自S2～S4发出的副交感神经组成。泌尿生殖筋膜覆盖在其内侧，与直肠固在筋膜之间形成了直肠侧韧带。直肠侧韧带解剖结构包括盆丛神经发向直肠的分支，回流直肠的淋巴管及直肠中动脉[27]。

血管神经束的解剖是taTME术中的一个难点，因其外侧为盆丛神经，外上方为生殖血管终末支（图8），该处结构致密，神经血管分布集中，解剖间隙并不明显，手术时容易走深，进入侧方的Latzko间隙。沿盆丛神经内侧进行分离是避免走错层面的关键。

图8 经肛视野下右侧血管神经束

3 “四陷阱”的辨识要点及taTME术中操作技巧

taTME术中的四个解剖陷阱形成的主要原因为taTME术中的四个解剖间隙彼此不相通，由前述的四个解剖标志相隔开。四个解剖间隙不在同一平面上，前方和后方的手术路线类似一条正弦曲线，两侧方的手术路线类似括号形（图9、图10）。由一个解剖间隙进入另一个解剖间隙会有角度的转变。笔者按照解剖顺序依次将其命名为第一、第二、第三、第四解剖陷阱（图9～图11）。

图9 经肛手术MRI矢状位路线示意图（第一、第二解剖陷阱位置）

图10 经肛手术MRI冠状位路线示意图（第三解剖陷阱位置）

图11 经肛手术路线示意图（第四解剖陷阱位置）

（1）第一解剖陷阱：该解剖陷阱位于括约肌间隙前方与Denonvilliers筋膜间隙相交处（图9）。在男性，第一解剖陷阱由直肠尿道肌将括约肌间隙与Denonvilliers筋膜间隙这两个间隙分隔开，解剖路线上形成了一倒“V”形。顶点处是直肠尿道肌与尿道外括约肌融合处。taTME术中，如果继续沿着纵肌斜向腹侧进行分离，极容易损伤尿道和前列腺，落入第一个解剖陷阱。

taTME术中操作技巧：先分离括约肌间隙的左前方（1点位）和右前方（11点位），因为这两处直肠尿道肌相对较薄，又离尿道相对远些。逐渐向正前方（12点位）靠拢（图12），此时会比较容易判断出直肠尿道肌的走向。离断直肠尿道肌时，要分层游离，采用锐钝结合的方法，着力点稍向背侧方向进行。直至看到前列腺筋膜（Denonvilliers筋膜前叶）即为正确的解剖间隙。

图12 经肛视野下直肠尿道肌

（2）第二解剖陷阱：该解剖陷阱位于括约肌间隙的后方与直肠后间隙相连处（图9）。taTME术中辨识Hiatal韧带并不困难。离断Hiatal韧带后，会发现一个疏松的解剖间隙，如果沿这个间隙按原来的解剖方向行进，将会落入第二解剖陷阱，进入直肠壁与直肠系膜之间的潜在间隙，从而损伤直肠后壁。该解剖陷阱产生的原因是直肠在肛提肌和尾骨前方形成了一“U”形转折，与括约肌间隙并不在同一水平面上。

避免落入第二解剖陷阱的taTME术中操作技巧：在离断Hiatal韧带后，将直肠后壁向12点位方向牵拉，解剖方向转向前下方，直到看到盆膈上筋膜。沿该筋膜表面行山峰三角顶点分离法分离。

（3）第三解剖陷阱：该解剖陷阱位于盆内脏神经及表面的泌尿生殖筋膜与盆膈上筋膜的融合处（图10、图13）。盆内脏神经是该解剖陷阱的重要分界线。taTME术中如果没有正确辨识盆内脏神经，继续沿盆膈上筋膜向两侧进行解剖，极有可能进行入侧方的Latzko间隙，落入第三解剖陷阱（图13）。

图13 经肛视野下左、右侧盆壁

taTME术中操作技巧：先分离直肠后方和侧后方。辨识盆内脏神经（表面有滋养血管）。紧贴神经内侧向2点位和10点位方向进行分离。慢慢将直肠侧韧带在2点位和10点位的系膜一点一点进行离断。向对侧牵拉直肠后，紧靠直肠系膜处切断穿行于侧韧带中的神经、血管及淋巴管（图8）。

（4）第四解剖陷阱：该解剖陷阱位于直肠系膜正后方，S3～S4水平，此处为直肠骶骨筋膜由骶骨发出的位置（图11）。直肠骶骨筋膜将直肠后间隙分隔为上下两部分。因直肠骶骨筋膜斜行走向，经腹与经肛手术时离断的位置明显不同。经腹手术时，沿直肠后间隙分离，容易在直肠骶骨筋膜与直肠固有筋膜融合处进行离断；而经肛手术时，因沿着盆膈筋膜进行分离，容易分离至直肠骶骨筋膜靠近骶骨侧，如果未能辨识直肠骶骨筋膜及其与骶骨融合处，极容易进入骶前间隙，伤及骶前血管（图11）。这即为taTME术中的第四个解剖陷阱。

taTME术中操作技巧：能否辨识直肠骶骨筋膜是避免落入该解剖陷阱的关键，而直肠系膜侧方、前方的充分游离又是辨识该筋膜的关键。taTME术中不可一味地沿后方分离，应当前后左右、螺旋式地进行解剖。从两侧方进入直肠后间隙，再向后正中方向进行分离。离断直肠骶骨筋膜时，尽量靠近直肠系膜（图14）。

图14 经肛视野下切开直肠骶骨筋膜

4 小结

taTME虽理论上可解决经腹手术面临的困境，但该技术与传统经腹手术不同甚至完全相反，其独特的术野下带来陌生的解剖层次和解剖结构的辨识，给初始开展该技术的外科医师带来了很大挑战。再加上由于在狭小的空间操作，术中烟雾、出血，外加上逆向的解剖路径，非常容易走错解剖层面。或层面过深损伤周围脏器，或层面不足切破肠管，造成功能损伤或者导致肿瘤不能根治性切除。这也是taTME一直以来未能被广大外科医师接受的原因。笔者认为解剖结构辨识的困难完全可以通过正规的培训解决，一个手术方式不能因为学习曲线长，而否定它的优势[28-31]。

笔者将盆腔复杂的解剖层次和有争议的膜结构化繁为简，总结为“四间隙，四标志，四陷阱”更容易为外科医师学习和掌握。taTME解剖学习的另一个方法是重视术前对盆腔核磁共振的详细解读[32]。盆腔核磁共振不仅可以提供肿瘤的位置、大小和分期等信息，还可以提供直肠系膜整体的形态，肛提肌的走向等信息，以及拟切开直肠位置周围脏器的情况。此外盆腔核磁共振还可以测量切开处到重要解剖标志之间的距离，术中就更容易辨识。外科医师在taTME手术过程中，犹如“井底之蛙”，视野狭小，不能很好观察周围脏器情况，因此结合术前影像学资料，培养对盆腔三维空间的构想能力也很重要。并且，外科医师要经常对手术视频进行复盘，以寻找层面走错的位置和原因。

利益冲突声明 全体作者均声明不存在与本文相关的利益冲突。