精神卫生领域行使代理同意的伦理风险及其应对*

方志华 罗光强

在现代医学领域，代理同意指的是为了有效保护患者以知情同意权利为核心的道德权益，而委托代理人代替患者作出是否参与身心健康相关的临床治疗、医学研究或者其他活动决策的医学伦理规范。自20世纪70年代介入医学领域以来，代理同意似乎直接破解了现代医学伦理首要原则——尊重原则对于知情同意能力缺损患者的自主权实现难题，切实体现了现代医学文明的公平正义性和人本主义思想。人们很大程度上认为，代理同意与知情同意一起成为有效保护患者以知情同意权利为核心的道德权利的“黄金律”。在精神卫生领域，精神障碍患者知情同意能力缺损程度远远高于其他疾病谱系, 因而代理同意得到了精神卫生伦理的强力辩护。然而，“铁链女”“猪圈人”“山洞人”等精神障碍患者生存权益受到严重侵害的代理失范事件表明，代理同意在获得精神卫生伦理所赋予的道德高位之时，在其行使过程中却依然存在诸多出乎人们意料之外且后果严重的伦理风险。由于这些伦理风险不仅危害着精神障碍患者的生存权益,而且有时可能对整个人类的生存权益形成巨大的冲击，因而在引发人们伦理恐慌的同时也引起了学术界的极大关注。那么，精神卫生领域行使代理同意存在何种后果如此严重的伦理风险？它们的形成原因是什么？又应该如何应对？在建设健康中国的时代背景之下，这些问题亟待人们作出思考和回应。

1 精神卫生领域行使代理同意的伦理风险

精神卫生领域行使代理同意的伦理风险是指代理同意实施过程中所表露出来的对精神障碍患者以知情同意权利为核心的人身权益造成侵害或损伤的可能性，主要包括家长主义、至上主义和专制主义三大方面。

1.1 行使代理同意中的家长主义

家长主义(也叫父爱主义)指的是为了他人的利益，可以不顾当事人的愿望或看法去安排他人的生活，或者为了被干涉者的福祉、益处、幸福、需求、利益或价值，对其行动的自由进行强制的干涉并因此得到辩护的思想观念。在医学领域，以一般性家长主义为基础，形成了一种特殊的形态，即根源于医生救死扶伤的绝对义务诉求与家长对子女不求回报的绝对奉献精神之间的无限契合性的医学家长主义。

有人认为，随着代理人的出现，精神卫生领域医患交往的“医生—患者”二维模式转变为“医生—代理人—患者”的三维模式，而代理人是一个具有完整知情同意能力的人，完全具有保护精神障碍患者以知情同意权利为核心的人身权益的能力。因此，代理人的出现标志着家长主义在精神卫生领域已经一去不复返，精神障碍患者的以知情同意权利为核心的人身权益能够得到充分实现和有效保护。情况真的如此吗？答案是否定的。虽然家长主义在精神卫生领域的知情同意原则实施过程中有一定程度消隐，但却在代理同意过程中继续对精神障碍患者的人身权益形成威胁或实施侵害。

精神卫生领域行使代理同意过程中的家长主义指的是代理人以保护身心权益为理由，强行违背精神障碍患者意愿，侵害其以知情同意权利为核心的人身权益，主要发生在看病就医情境之中的行为或观念(虽然行使代理同意中的家长主义在精神障碍患者参与医学人体研究过程中也偶尔存在，但随着现代医学科研伦理的强化与完善，它的发生频率较低，相对于看病就医情境来说是不可同日而语的。故本文主要讨论精神卫生领域精神障碍患者看病就医情境中行使代理同意中的家长主义)。它可以分为显性和隐性两大类。显性家长主义的危害主要表现为代理人强制具有知情同意能力、没有达到就医住院条件的精神障碍患者就医住院，对其以知情同意权利为核心的人身权益造成不必要侵害。隐性家长主义的危害主要表现为代理人以保护知情同意权利为名，放任病情较重但不具攻击性、不愿配合代理人的精神障碍患者四处流浪，拒绝监管或者送医看病，从而损害其身心健康。由于精神卫生领域行使代理同意过程中的家长主义存在干预目的的尚善性，代理人干预的主观目的与维护精神障碍患者某些权益有关，因而，不管是显性家长主义还是隐性家长主义，它们在精神卫生领域的发生频率都相当高。

1.2 行使代理同意中的至上主义

至上主义认为客观世界的视觉现象本身是无意义的，强调纯粹感情或感觉的至高无上。 至上主义有其合理性，但是从哲学视野来分析，它实质上暗含很多绝对主义成分，是绝对主义在艺术领域的表现。正因为至上主义过于绝对，它对其他领域带来了诸多弊端，因而广为人们诟病。精神卫生领域行使代理同意过程中也存在着较为明显的至上主义。精神卫生领域行使代理同意中的至上主义指的是代理人因拥有绝对控制性道德决策地位，在实施代理权过程中，诉诸“关押”“囚禁”等暴力方式，强行剥夺攻击性或破坏性明显的精神障碍患者以知情同意权利为核心的人身权益的行为或观念。在行使代理同意过程中的至上主义情境中，代理人经济条件一般都极为贫苦艰辛。他们难以通过医疗干预手段来阻止其攻击或破坏行为，诉诸暴力以限制或剥夺精神障碍患者的以知情同意权利为核心的人身权益存在较为明显的无奈性。因而，即使至上主义相比家长主义的后果严重得多，但是依然存在一定程度的可理解性或可同情性。

尽管精神卫生领域行使代理同意中的至上主义存在一定程度的可理解性或可同情性，但是它的侵害性却是异常惨烈的。据1552年布尔德医学博士出版的《健康祈祷书》记载：上流家庭一般采取家庭“拘禁”，贫困人家把精神障碍患者终身拘禁在牲畜圈、阁楼或动物笼子中，而政府则直接把精神障碍患者关押在监狱[1]。欧洲“大禁闭”时期作为代理人的收容院“对待精神病人如同监狱对待囚犯一般，精神病人拷着铁链关在地牢没有任何权利，偶尔还要展出供人参观”[1]。 即使在现代社会，很多情况下精神障碍患者依然被社会和代理人认为是有悖于理性、道德与社会秩序的异类，遭受着偏见、歧视、排斥与区隔化的对待。正如福柯[2]所讲的那样，精神障碍患者“被关押起来，在紧闭城堡中听命于理性，受制于道德戒律，在慢慢黑夜中度日”。2022年，我国发生的精神障碍患者被迫生下八个小孩、几乎完全沦为代理人生育工具的“铁链女”事件客观上也透露出这样一些信息，即现代社会中精神障碍患者身心权益所遭受侵害的惨烈程度依然令人扼腕惊叹。不管是古代还是现代，不管是东方还是西方，大量“铁链人”“枷锁人”“笼中人”“山洞人”以及“猪圈人”现象表明，精神障碍患者的悲惨遭际在人类历史长河中一直残酷无情地被精神卫生领域行使代理同意中的至上主义侵害，精神障碍患者以知情同意权利为核心的人身权益受到严重伤害。

进入现代社会以后，随着经济社会的发展和人类文明的进步，由精神卫生领域行使代理同意过程中至上主义导致的“铁链人”“枷锁人”“笼中人”“山洞人”“猪圈人”等现象大大减少。然而，调查发现，在现代社会中，近70%精神障碍患者家庭认为“关笼子”和“拴铁链”仍然是对待精神障碍患者的主要方式[3]。由此可见，现代社会精神卫生领域至上主义现象的大大减少，只是说明精神障碍患者遭际的总体性悲惨程度得以改善，但是这种总体性的改善决然没有表明，精神卫生领域代理同意行使过程中至上主义导致的精神障碍患者遭际的个体性层面的悲惨程度得以减轻。说得更为明确一些就是，就处于现代社会的单个的“铁链人”“枷锁人”“笼中人”“山洞人”或者“猪圈人”来说，精神卫生领域代理同意行使过程中至上主义对精神障碍患者的侵害程度与古代社会相比依然没有根本性变化。

1.3 行使代理同意中的专制主义

专制主义意为独揽权力以暴力的方式进行管理、控制或统治，是与现代民主精神背道而驰的思想或行为。精神卫生领域行使代理同意中的专制主义指的是，“伪代理人”在行使“伪代理权”过程中，通过暴力方式剥夺非精神障碍患者的以知情同意权利为核心的人身权益，以实现其私利私欲为直接目的的行为或观念，是极端功利主义与专制意识深度结合的产物。所谓“伪代理人”，是指未经被代理人授权，但却通过违法违德手段剥夺被代理人的知情同意权利，从而获得代替委托代理人进行决策的个人、机构或个人机构联合体。“被精神病”问题是精神卫生领域代理专制主义最典型的表现。在每一个具体的“被精神病”事件中，所谓的代理人代替“被精神病者”做出就医住院(实际上是变相关押)的决策最后都被证明完全未经“被精神病者”授权。例如，邹宜均“被精神病”事件中的代理人“家人”、 汪飞“被精神病”事件中的代理人“妻子”，等等，事后法院调查表明，他们都没有获得“被精神病者”授权。因此，“被精神病”事件中的代替委托代理人进行决策的个人、机构或个人机构联合体都属于“伪代理人”，他们行使的都是“伪代理权”， 他们的行为表现出极为明显的专制主义特征。

精神卫生领域代理同意行使过程中，专制主义的发生情境完全出于代理人的主观故意，不存在任何无可抗拒的外力胁迫，不具有任何可理解性或可同情性。与家长主义、至上主义相比，精神卫生领域代理同意行使过程中专制主义伦理风险的后果最为严重。专制主义的严重后果主要表现为个体和社会两个层面。第一，精神卫生领域代理同意行使过程中的专制主义在个体层面严重侵害非精神障碍患者的身心健康。在专制主义的典型表现——“被精神病”事件中，某些个人、机构或者二者联合而成的并不具有法定代理权的“伪代理人”， 为实现其私利私欲，以精神障碍为借口独断专行，非法获取存在性格缺陷或者偏激行为的非精神障碍患者的代理权，通过强行关押、严刑拷打，甚至滥用药物等方式非法剥夺非精神障碍患者的以知情同意权利为核心的人身权益，严重损害了非精神障碍患者的身心健康。例如,麦克墨菲(《飞越疯人院》主人公)“被精神病”事件中，麦克墨菲被证实给人惹麻烦就被送进精神病医院，嘴巴里被塞进柳条编织袋，用拖把把子将袋子往喉咙里捅[4]； 邹宜均“被精神病”事件中，邹宜均家人把她关进精神病院并对其进行强制治疗，后来她竟然削发为尼遁入空门[5]。 第二，精神卫生领域代理同意行使过程中的专制主义在社会层面对精神卫生生态环境甚至人类正常生存秩序造成严重破坏。社会学家舍夫认为：当社会给一位规则破坏者贴上精神病标签时，其结果就是要固定这些离经叛道者，以便实施这些“社会控制的代理人”认出他或她是一个目标。因此，一个精神疾病的诊断并没有对这个人作出任何断定，倒是意味着既成秩序不能迁就偏常行为[6]363。一旦精神卫生领域代理同意行使过程中的专制主义泛滥开来，任何正常人的以知情同意权利为核心的人身权利都有随时随地被剥夺的可能，社会将会陷入人人自危的状态，人类正常秩序最终将会土崩瓦解。精神障碍医生萨穆埃尔·古泽说，几乎所有和精神障碍患者及其家人打交道的精神障碍医生，都认为贴标签理论根本上就是荒唐的[6]26。正是因为如此，我国的“被精神病”问题才引起广泛关注，《精神卫生法》才得以加紧出台。

2 精神卫生领域代理同意伦理风险的形成原因

在伦理学视野中, 精神卫生领域代理同意伦理风险之所以如此严重，原因很多，但最为根本的原因在于代理同意自身人性预设的始源缺陷。正是因为代理同意人性预设始源缺陷的存在，古今中外精神卫生领域代理同意行使中的家长主义、至上主义和专制主义等伦理风险问题才如此难以防范和应对。

2.1 代理同意的人性预设

代理同意作为知情同意原则的延伸或补充，其实施目的在于保护知情同意能力难以维护自身道德权益患者的核心道德权利——知情同意权利。代理同意之所以能够成为知情同意原则的延伸或补充，并得到医学伦理精神的辩护从而获得道德合目的性和现实合理性，其根本原因在于它的人性预设理论基础是基于性善论的。人性预设(亦称之为人性假设)是指人们对人性善恶进行的预先设定。性善论之所以能够成为代理同意人性预设的理论基础，是因为性善论决定了代理同意的存在意义。众所周知，有些患者(特别是精神障碍患者)的知情同意能力存在缺陷或缺失，难以通过自身力量有效保护自身权益。如果代理同意的设立者不坚持性善论，代理同意人性预设不以性善论作为理论基础，代理人没有被假定为性善之人而获得患者的知情同意代理行使权，那么这些患者的以知情同意权利为核心的人身权益将无法实现，由现代性和合目的性构建的现代医学伦理结构将会失去“人类生存正义”的辩护而土崩瓦解。正因为能够担负起保护知情同意能力存在缺陷患者生存权益的道德责任，代理同意才获得了存在论层面的意义。

为何性恶论不能成为代理同意人性预设的理论基础呢？也许有人会提出此类质疑。性恶论之所以不能成为代理同意人性预设的理论基础，这是由性恶论与代理同意之间的道德悖论决定的。假设把代理同意的人性预设理论基础设立为性恶论，那么从理论上来说，代理人的人性应该是阴暗或者邪恶的。然而，此时道德悖论就不期而遇了，即“为了保护患者而去加害患者”。因为代理同意设立者明明知道代理人的人性是阴暗邪恶的，本来就不愿或者不会去保护患者的以知情同意权利为核心的人身权益，却还是坚持让阴暗邪恶的代理人去保护患者。显而易见，代理同意设立者不会犯这样的错误，因为缺乏逻辑合理性。因此，代理同意人性预设只能建立在性善论基础之上，人们只能预设代理人人性本善，代理同意的设立才不会陷入悖论境地，才能获得存在意义。

2.2 代理同意人性预设的始源缺陷

所谓代理同意人性预设的始源缺陷，指的是代理同意一旦基于性善论而得以设立，它就必然存在根本性的不可避免的道德缺陷。众所周知，人性善恶的认知、理解和辩论历程十分艰难，人性善恶的确定性自古至今依然处于原初性预设状态。不过，在人性善恶预设史中，还是出现了具有一定影响力的代表性观点，即善恶分立论和善恶共存论(除了善恶分立论和善恶共存论，当然还存在另外一种与实证主义似乎有点勾连的“非善非恶”观或“人性自然”观存在。“非善非恶”观的代表人物是霍布斯，“人性自然”观的代表人物是卢梭。例如，卢梭认为：“除非我们认为人们天性邪恶完全是因为天生不懂得克制，不懂得运用理性，否则我们就得承认，人的贪婪、恐惧、愤怒以及所有动物性的激情，也许来源于自然,但并非邪恶。”我国古代也存在“非善非恶”观。如王充认为：“其论性无善恶之分，譬之湍水，决之东则东，决之西则西。夫水无分于东西，犹人性无分于善恶也。”)。善恶分立论认为，人性要么表现为善，要么表现为恶，不可能处于善恶共存状态。在人性认知的历史流变过程中，善恶分立论逐渐演变并最终定型为性善论和性恶论。善恶共存论是深入分析性善论和性恶论的基础上超越二者所形成的一种坚持人性是善恶对立统一的更为世人公认的人性预设理论。善恶共存论代表性人物康德认为，在实然层次上人本性恶，应然层次上人的本性应该为善[7]。 言下之意就是说，善恶对于人性来说是相容相向的，只不过是逻辑秩序的先后展露而已。然而，不管是依据人性预设的善恶分立论还是善恶共存论，代理同意人性预设所坚持代理人“性善”的实然性预设断然不能否定将然状态中“性恶”的可能性，因为在任何与人相关的领域里，性善论从来就未曾展示出对性恶论的具有压倒性说服力的论据。也正是因为人性预设中代理人“性恶”的可能性不可避免，代理同意的道德缺陷也就表现出显而易见的始源性。由于代理同意人性预设始源缺陷的存在，过去、现在和将来人类社会所能做到的只能是尽可能减少精神卫生领域“铁链女”“猪圈人”“山洞人”“被精神病”等代理失范现象，力图完全杜绝的可能性微乎其微。

代理同意人性预设的始源缺陷表现为“扬善蔽恶”。 虽然代理同意人性预设理论建立在性善论基础之上，但是这种充满道义的人性预设却存在着“扬善蔽恶”的始源缺陷，即代理同意基于性善论对代理人的人性做出“善性”预设之时却把代理人的“恶性”予以强行遮蔽。代理同意人性预设的“扬善蔽恶”始源缺陷是由两大因素综合作用导致的。第一，代理同意内涵的极力保护患者知情同意权利的善性诉求所展现出的道德魅力和道德光环具有炫目性，客观上使代理人人性深处的“恶性”难以清晰地映入世人眼帘。“被精神病”、生八孩的“铁链女”等事件表明，当代理同意的道德光环消退时，一直被 “善性”人性预设遮蔽的代理人的“恶性”就表露无遗。第二，代理同意设立之时，代理人人性深处的“恶性”是不触目的或者说是不能触目的。如果代理人人性深处的“恶性”在代理同意设立之时就被人们强烈感知，或者说人们对这种“恶性”的感知超过了对代理人的“善性”的认同，那么代理同意作为保护患者知情同意权利的医学伦理规范就不可能得以设立。

2.3 精神卫生领域代理同意伦理风险的成因

(1)代理同意“扬善蔽恶”始源缺陷诱发的“错位性解读”导致家长主义的滥觞。“错位性解读”指的是精神卫生医务人员认为代理人代理同意权的实现优先于精神障碍患者知情同意权的错误性理解。由于精神障碍患者知情同意能力缺损的问题，精神卫生领域依然停留在“二维”模式，并未完全实现医患交往“二维”模式的“三维”化转换，只不过是“医患”二维转变为“医代”(医务人员与代理人)二维。“医代”交往模式在精神卫生临床实践普遍化过程中，精神卫生医务人员行使代理同意的频率日益增加，其实践伦理地位逐渐等同甚至超过其母体——知情同意原则，原本作为优先实现对象的精神障碍患者的知情同意权逐渐让位于代理人的代理同意权，代理同意的“错位性解读”最终形成。在代理同意 “错位性解读”情境中，人性预设“扬善蔽恶”始源缺陷对代理人“恶性”的遮蔽愈加严密。“代理人应该是善意的，他们对待精神障碍患者就像家长对待子女一样终归是负责的”这种观念牢牢地建构着精神卫生领域医患交往过程中精神卫生医务人员的道德心理基础。即使代理人作出违背精神障碍患者意志或者侵害精神障碍患者知情同意权利的失范行为，也会大概率地被理解为“家长对待子女”那样的“好心办坏事”或者“无心之失”,最后得到精神卫生医务人员的宽容。当代理同意人性预设“扬善蔽恶”始源缺陷对其“恶性”予以严密遮蔽，当精神卫生医务人员“错位性解读”代理同意情形下对其失范行为予以宽容，精神障碍患者代理人反过来形成了一种只要是出于保护精神障碍患者身心权益的目的，任何强行违背其意愿，侵害其知情同意权利的行为都是无可指责的。因而，精神卫生领域的代理家长主义随之滥觞。

(2)代理同意“扬善蔽恶”始源缺陷滋生的社会群体“非理性旁观”和“代理人非理性自信”导致至上主义形成。由于代理同意人性预设“扬善蔽恶”始源缺陷的遮蔽，即使代理行为出现了远远超出侵害知情同意权利之外的诸如“关押”“锁锢”精神障碍患者使之沦为“铁链人”“山洞人”“猪圈人”等的严重后果，相关机构、亲朋邻里等社会群体都会认为不管代理人如何对待精神障碍患者终归是出于无奈，可以理解，因而他们总是处于一种本应该出面劝诫的但却无动于衷的非理性旁观状态的情境中。自古以来，绝大多数情况下，只要代理人执意强制“关押”“锁锢”精神障碍患者，这种“执意”往往都会因“社会群体非理性旁观”而最终得以满足。在历史长河所形成的由社会群体“熟视无睹”或者“视而不见”之类的“非理性旁观”构建的“执意实现史”的浸染下，精神障碍患者代理人反过来对“关押”“锁锢”行为形成了一种集体无意识式的本来就应该如此行动的“非理性自信”。在社会群体“非理性旁观”和代理人“非理性自信”的共同作用下，代理人获得了决策制定的绝对性或至上性道德高位，即认为只要是出于某种“善意”的、能够得到社会群体某种理解和宽容的决策，即使这种决策充满血腥和暴力，严重侵害了精神障碍患者的人身权益，都是不应该受谴责的。最终，在代理同意“扬善蔽恶”始源缺陷的遮蔽下，精神卫生领域诉诸“关押”“囚禁”“锁锢”暴力方式，强行剥夺精神障碍患者人身权益的至上主义便得以形成。

(3)代理同意人性预设“扬善蔽恶”始源缺陷遮蔽下“伪代理人”被“无原则纵容”导致专制主义形成。“伪代理人”被“无原则纵容”指的是由于没有受到道德和法律相应的原则性的惩处，客观上导致“伪代理人”所进行侵害精神障碍患者以知情同意权利为核心的人身权益的行为被纵容的情形。精神卫生领域“伪代理人”的产生必须具备一个前提，即相关强势性主体作为所谓的代理人必须得到精神卫生医务人员的默认。从理论上来说,没有精神卫生医务人员的认同，任何强势性主体都难以成为“伪代理人”，因为精神卫生医务人员作为专业人员所做出的认同哪怕再荒唐，在没有得到专业性的否定之前，无论如何都具有权威性。据此逻辑，精神卫生领域的“伪代理人”应该是“某某+精神卫生医务人员”所形成的联合体。但是，由于 “白衣天使”“医者仁心”“救死扶伤”等高尚道德品格自古以来就是精神卫生医务人员所表露出来的俗世印象，“伪代理人”决然不会明显地将精神卫生医务人员表示在自身行列。因此，“某某+精神卫生医务人员”所形成的联合体的外在表象依然是某些强势性主体。然而，随着精神卫生医务人员的涉入，“伪代理人”的“恶性”却在代理同意人性预设“扬善蔽恶”始源缺陷的严实遮掩下被“无原则纵容”。因为绝大多数情况下，人们总是会以得到精神卫生医务人员的认同为道德心理基础，对“伪代理人”本该受到应有惩处的违德违法“性恶”行为表现出妥协、无视或者放任。在“无原则纵容”环境中，那些根本不具备代理人资格的个人和机构为了实现自身的不可告人的目的，于是利用手中的“伪代理权”更加毫无顾忌地损害正常人的人身权益，精神卫生领域的专制主义因而形成。在诸多的“被精神病”事件中，精神卫生医务人员完全可能知道被押送入院的人不是精神障碍患者，但是他们却依然通过作出“患有精神障碍”之类诊断结论来承认“伪代理人”身份的合法性，其深层次原因就在于代理同意“扬善蔽恶”人性预设导致“伪代理人”被“无原则纵容”所导致的专制主义。

3 精神卫生领域代理同意伦理风险的应对措施

为了有效应对精神卫生领域代理同意行使中的家长主义、至上主义、专制主义等伦理风险，切实可行的措施包括推广知情同意能力培训、建构代理同意承诺制、建立代理同意定期检查制。

3.1 推广知情同意能力培训，有效抑制家长主义

由于家长主义与代理同意人性预设的“扬善蔽恶”始源缺陷导致的“错位性解读”紧密相关，而家长主义又和医生救死扶伤绝对义务诉求与家长对子女不求回报的绝对奉献精神之间的无限契合性存在紧密相关。上述两种不可避免的关联性提示，如果要完全抑制精神卫生领域的家长主义，最为高效的方式就是弥补代理同意人性预设的“扬善蔽恶”始源缺陷，使“扬善蔽恶”转变为“扬善抑恶”。 从理论上来说，代理同意人性预设要做到“扬善抑恶”， 最为理想的途径就是杜绝代理人的参与，因为一旦代理人未曾涉足代理同意事宜，即使他们本性再恶，也没有产生后果的机会。然而，精神障碍患者的知情同意能力受损却是不可更改的事实，代理同意必须涉入，完全杜绝家长主义已经成为不可能。为了有效抑制家长主义，只能退而求其次地尽可能减少代理人的干预机会。减少代理人干预机会的最优方案是提升精神障碍患者的知情同意能力，因为一旦他们的知情同意能力提升到能够做出有效决策的程度，代理同意就不再适用，代理人的干预机会就随之减少，家长主义因而客观上得以有效抑制。

精神障碍患者知情同意能力培训，指的是结合医学治疗，通过详细告知与详细讲解等方式使精神障碍患者能够提高对知情同意书内容的理解程度，从而做出参与科学研究或临床治疗的具有信度和效度的决策的训练活动。20世纪七八十年代，国外就开始对精神障碍患者进行知情同意能力培训以提高他们的知情同意能力。20世纪末我国一些条件较好的精神病医院或者研究机构也开始对精神障碍患者进行知情同意能力培训。不过，总体来说，我国精神障碍患者知情同意能力培训还处于初始阶段，远远未能达到有效抑制家长主义的要求。因此，为了有效抑制家长主义，大力推广精神障碍患者知情同意能力培训是非常重要的措施。

3.2 建构代理同意承诺制，有效抑制至上主义

代理同意承诺制指的是代理人在实施代理同意权利前必须在道德心理维度做出对精神障碍患者利益负责的自我承诺以限制代理人“恶性”的防范性制度。该制度以管理心理学中的 “X”理论为建构基础，能够对代理同意始源性“蔽恶”缺陷做出预先性防范。“X”理论认为：人生来缺乏责任感，不愿主动担责；以自我为中心，奉行个人利益至上主义；缺乏理性，难以自控自律[8]。 虽然，“X”理论难免有些偏激，但是对于建构“抑恶”性代理同意承诺制以有效抑制代理至上主义来说却具有较为明显的针对性。

众所周知，代理人也许有时会刻意地逃避或者故意视而不见那些外在性的他律压力，但他们无论如何避不开道德承诺所具有的内在性自律压力。即使代理人最终选择逃避，那也是激烈自我斗争的结果，他们的灵魂深处多少会存在自我责备或良心内疚。上文论述表明，精神卫生领域代理同意行使中的至上主义与代理人在实施代理同意过程中拥有绝对控制性道德决策地位紧密相关。代理同意承诺制的核心旨归就是要求代理人在拥有“绝对控制性道德决策地位”的情境下，从道德良心维度对自身的“恶性”进行自我约束或抑制，尽可能把外在性他律(如精神卫生法)压力和内在性的自律压力结合起来，合德合法地行使代理同意权力，从而抑制至上主义，最终有效保护精神障碍患者以知情同意权利为核心的人身权益。签署“代理同意书”而不只是“知情同意书”是代理同意承诺制的主要实施措施。“代理同意书”的形式不一定要做统一规范，但其“抑恶”性内容必须明确予以表述。“抑恶”性内容主要包括：尊重精神障碍患者的人格尊严权利，不得非法限制精神障碍患者的人身自由，不歧视虐待精神障碍患者，自觉遵守精神卫生相关法律条例规定，等等。

3.3 建立代理同意定期检查制，有效抑制专制主义

由于精神卫生领域代理同意行使中的专制主义是极端功利主义与独断专行思想观念深度结合的产物，必须付诸国家性的强制力量才有可能得到有效抑制。例如，“被精神病”事件中的一些“伪代理人”，他们中有些人本身就拥有一定的行政权力，对这些代理人的“恶性”及其导致的专制主义行为进行抑制，仅仅靠道德劝诫是难以预防和阻止的，必须通过更高层级的国家制度才可能有效应对。代理同意定期检查制是防范精神卫生领域代理同意行使中的专制主义的较好方式。它是一种国家强制力量保障实施，卫生行政管理部门进行定期检查，以确保代理人能够尽职尽责、合理合法地行使代理权以限制代理人“恶性”的督察性制度。代理同意定期检查制的具体做法主要包括以下几个方面：第一，卫生行政管理部门要设置专门的代理同意监管机构，专门负责对“被精神病”问题进行监管。城市社区和农村村组设置管理员，基层管理员可以由社区社工和村组工作人员兼职，条件允许的地区也可在社区医院或乡镇医院设置专职代理同意监管岗位。第二，代理同意监管机构每年组织检查精神病医院，调查“被精神病”情况，对存在专制主义行为的“伪代理人”提出意见和建议，强制纠正专制主义行为，并视情节轻重程度确定是否追究法律责任。第三，社区和村组管理员主要负责上报所管理区域的“被精神病”事件，予以记录并定期上报，情况严重者即时上报。

4 结语

虽然本文从人性预设始源缺陷的理论伦理视角对精神卫生领域代理同意的家长主义、至上主义和专制主义等伦理风险进行了成因分析和对策探讨，以期对精神障碍患者以知情同意为核心的人身权益保护有所助益，但并不意味着精神障碍患者以知情同意权利为核心的人身权益保护问题就如此简单。事实上，从伦理学视域看，侵害精神障碍患者以知情同意权利为核心的人身权益的原因十分复杂，它们涉及医学、经济、法律，甚至文艺等维度的代理同意伦理(如作者能否有权代替精神科医生对文学作品中的角色动不动就可以作出“疯掉”“发疯”“精神失常”等诊断结论，因为随意作出精神障碍诊断涉及到精神障碍患者人格歧视问题)。因此，人性预设始源缺陷仅仅为精神障碍患者权利保护提供基础性的理论研究工具，大量的其他维度的理论伦理和实践伦理亟待学术界的持续关注。