从“骨玄府-藏象”论骨质疏松症

吴结枝 黄海平 陈沙 雷晓明 刘平安 张国民

湖南中医药大学，湖南 长沙，410208

骨质疏松症(osteoporosis，OP)是最常见的骨骼疾病之一，是一种以骨量降低、骨脆性增加、易发生骨折为主要特征的全身性退行性骨病[1]。随着病情进展，骨量丢失，骨微结构破坏，出现骨痛、脊柱变形、甚至发生骨折等后果[2]。玄府有运行气机、流通津液、渗灌血脉、运转神机的功能，通过学习玄府理论，与藏象结合，认为玄府闭塞导致脏腑功能失调，从而发生OP；反之，脏腑失衡，亦会致气机功能异常，微观玄府郁闭而病。基于“骨玄府-藏象”理论，以精气血津液为交界，联系宏观之脏腑，微观之玄府，以丰富中医理论对OP的认识。

从中医治疗角度需达到“未病先防，既病防变，瘥后防复”的状态[3]，其属于“骨痿”“骨枯”“骨极”范畴[4]，中医医家认为其主要病因病机为气血虚弱、肝肾不足、络脉阻滞、脾胃虚弱[5-6]，涉及肝、脾、肾等脏腑[7-9]。而笔者发现OP与中医玄府-藏象理论相关，或可应用于临床问题，现试从中医微观角度出发，辨治OP。

1 “玄府”理论源流考

玄府一词源自《黄帝内经》[10]，《素问·水热穴论篇》，其云：“所谓玄府者，汗空也。”指出玄府即汗空[11]，张景岳《类经·针刺三十八》注释玄府[12]“汗属水，水色玄，汗之所居，故曰玄府。从孔而出，故曰汗空。然汗由气化，出乎玄微，是亦玄府之义”，均将玄府归为皮肤之汗孔。随着中医理论的发展，其概念也进一步延伸，金元四大家之一的刘完素在《素问玄机原病式·六气为病》中提到“皮肤之汗孔者，谓泄气液之孔窍也……名玄府者，谓玄微府也；然玄府者，无物不有，人之脏腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙，至于世之万物，尽皆有之，乃气出入升降之道路门户也”[13]。玄府内涵扩大，遍布脏腑经络、四肢百骸、五官九窍等。玄府乃气液出入之门户，说明玄府不仅存在于宏观脏腑，亦有其微细结构基础。发挥渗灌气血、运转神机、调理阴阳之功。

现代医学对玄府理论再次发展，延伸出脑玄府、肾玄府、骨玄府、眼玄府、肝玄府等[14-18]。王小强等[19]从脑玄府出发，考虑开阖障碍所致的“水毒”病因结合开玄利水法辨治脑出血后脑水肿，使脑内瘀血、气滞、水毒等因素减少。王龙等[20]认为肝络玄府与肝血窦内皮细胞(LSECs)窗孔具有共同的科学内涵，LSECs可能是肝络玄府的微观实质。曹金凤等[15]从骨膜、骨质、骨髓等对骨玄府理论进行探讨，认为骨骼中的孔、窍、道等空腔结构以及形态各异的血管、淋巴管是骨玄府的结构基础。张攸若等[21]以开通目玄府，结合泻实补虚法畅通气液，保护青光眼视神经。李婷等[22]以通玄府、化瘀法治视网膜静脉阻塞。综上学者的论述，玄府理论作用广而深，有输布津液、渗灌血脉、转运神机等功能[23]，后世医家对其继续丰富，如清代周学海提出“细络即玄府也”[24]，认为玄府是人体最为细小的络脉，由经络系统中孙络进一步分化，有运行气血之功。

2 中医藏象与玄府学说的关联

中医对藏象的描述见《素问·六节藏象论》[11]，云“帝曰：藏象何如？岐伯曰：心者，生之本，神之变也，其华在面，其充在血脉，为阳中之太阳，通于夏气”。“藏”指藏于体内的脏腑组织器官，“象”即表现于外的生理、病理现象，藏象学说对于中医阐释生理病理和预防诊疗疾病提供了理论基础，在中医体系中有重要地位[25]，藏象内涵广，包括体内的五脏、六腑等有形之物及脏腑生命活动的规律等动态变化的过程，是一门包括了人类生理学说、病理学说、观察诊断学说、治疗学说的医学理论体系[26]。如《灵枢·本神》曰：“视其外应：以知其内脏，则知其所病矣。”表明藏象理论是以外之“象”测内之“藏”。象是藏的表征，藏是象的规律。藏象思想蕴含了五脏六腑的原理，脏腑功能牵涉了人体健康，精、气、血、津液的通畅与脏腑相关，刘完素提出的“然玄府者，无物不有，乃气出入升降之道路门户也”[13]的观点，揭示了玄府细微难辨的特点，且与脏腑、经络、腠理等密不可分，共同阐释人体运行的基本规律。

人体气机升降出入、精气血津液代谢正常均离不开脏腑的协调平衡，脏腑功能又责之于藏象理论，而无形之物的精气血津液又赖于玄府的通畅。此即微观与宏观两种角度的结合。玄府郁闭是中医学的基本病机，从微观角度出发，玄府闭塞则气液不通，因而百病始生。气液不仅包括气、血、精、津、液、神等生理性物质，也包括机体的各种代谢废物、病理产物等，若玄府开阖失常，气机升降出入失司，则成气之病、血之病、水之病、神之病，简言之，均是玄府病变，即“玄病”之义。从宏观角度来看，若脏腑功能失衡，气化不利，气血津液等代谢紊乱，痰饮、瘀血等病理产物堆积，致使微观的气血通道阻塞，即玄府闭塞，两者互为因果，互相联系。综上所述，宏观的脏腑与微观的玄府之间息息相通，两者共通，达成运行气机、流通津液、渗灌血脉的功能，维持机体的平衡。玄府作为气血渗灌的微观通道，沟通脏腑与形体九窍之间的关系，因此“藏象-玄府”既补充了人体脏腑之间的微观联系，又丰富了精、气、血、津、液的代谢理论。

3 从“藏象-玄府”论骨质疏松症的病机之理

中医对于OP的病因病机论述集中于肝脾肾三脏，血瘀是其促进因素。中医古籍对其记载多归为骨枯、骨极，如《素问·痿论》曰：“肾气热，则腰脊不举，骨枯而髓减，发为骨痿”[27]，《千金要方·骨极》云：“骨极者，主肾也。肾应骨，骨与肾合……若肾病则骨极，牙齿苦痛，手足疼……”[28]。

在OP的演变中，多以虚贯穿疾病始终，肾虚是其发病的始动因素，《素问·血气形态篇》论述了肾藏精，主骨生髓[11]，指出肾精乃骨骼的化生之源，肾虚阴液不足，阳气无以化，故肾虚是其主要病因。脾虚是其发病的重要病因，《素问·太阴阳明论》曰：“四肢皆禀气于胃，而不得至经，必因于脾，乃得禀也。今脾病不能为胃行其津液，……筋骨肌肉，皆无气以生，故不用焉”[11]，脾为后天之本，化生精微物质，营养脏腑、经络、四肢百骸。因此，脾的运化和升清与肌肉强弱、四肢功能有关。肝虚是OP发病的重要方面，如《证治准绳·杂病》云：“肝虚无以养筋，故机关不利”[29]，《素问·五脏生成篇》记载“肝藏血，故人卧血归于肝……足受血而能步，掌受血而能握”[27]，都表明肝虚与OP发生关系密切，肝能贮藏血液和调节血量，肝疏泄功能正常，则气血运行输布顺畅，人体的脏腑、器官、组织、气血的生理功能便会处于正常状态；反之，肝失疏泄，导致肝气郁结，影响血和津液的运行，使肝筋失养，筋病及骨，发为骨痹。而肝脾肾脏腑的虚损即藏象理论的征象。

刘完素言[13]“人之眼耳鼻舌身意神识能为用者，皆由升降出入之通利也”。微观上看，玄府作为一种腔隙结构，从生理功能上讲，即是精、气、血、津、液运行的场所，气血旺则运，津液足则行。玄府作为气机升降出入的通道，若脏腑失调，气化失司，则生痰、饮、淤、湿等病理产物，气血不接，津液不通，精不养神，致玄府开阖失利，即藏象-玄府病变。反之亦然，从理论上说，脏腑失衡，导致精亏、血少、气虚、津液不足，均会导致玄府失常；而玄府功能与脏腑组织相辅相成，玄府闭塞，气机不通，则精血无以养脏腑，脏腑亏损。从宏观出发，玄府作为微观通道，与宏观之脏共奏渗灌气血、流通津液之功。从血论，肝藏血，脾统血，肾藏精化血；从气论，肝主疏泄，脾主运化，肾主纳气。气血相合，气为血之帅，血为气之母。气虚玄府开阖失常，不能渗灌气血，脏腑失养。

针对OP的发病，由于肝脾肾三脏的气化失常，导致玄府所在的微观通道内精气血津液的亏虚。肝失疏泄致气滞，进而影响血和津液的运行，筋膜失养，而肝不能调节血量，无以充盈脏腑，表现为肝筋失养，反应迟钝，运动不便；脾功能失调，则受纳、运化、输布的功能失常，气血津液生化之源不足，无以充养脏腑，筋骨失养、关节不利、肌肉瘦削、肢体痿废。另一方面，脾不统血，血行脉外，不利OP的愈合；肾藏精，精生髓，故肾精直接影响骨的生长发育。若肾精充，骨髓生化有源，骨骼得滋而骨坚；若肾精亏则骨骼失养而骨软、骨痿。反之，微观的精气血津液等病变导致玄府病变，最终使脏腑的病变。玄府升降出入异常则脏腑病重，《黄帝内经·素问·六微旨大论篇》“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危”[11]，如津停水阻，津液不行，聚久成湿、成痰、成饮、成水，导致浊邪侵犯脏腑而病；而气滞血瘀，导致津血不能互生，难以濡润脏腑组织。

4 从“藏象-玄府”论骨质疏松症的治法之要

“藏象-玄府”是从宏观与微观的多角度出发来阐释OP的病因病机，注重代谢通道的开阖、脏腑与玄府之间的联系。玄府与藏象对于OP的治疗共同归属于生理之精气血津液与病理之产物(如痰饮、瘀血、气滞、湿邪等)。而藏象对OP的论治更多地联系中医学的整体观念，将肝、脾、肾三脏之间的协调作为着眼点，整体调治OP。从中医藏象分析，肝主疏泄，脾主运化，肾主藏精与肝主筋，脾主肉，肾主骨相统一，在骨、肌肉、筋脉的调养上发挥功能，而骨、肌肉、筋脉三者与OP关系紧密，共同维护人体的动态平衡，因此肝脾肾对OP的防治有重要作用。从微观玄府出发，当玄府郁闭，气、血、精、津、液、神等生理性物质在气机升降出入异常时，机体的各种代谢废物、病理产物随之而生，阻碍形体九窍、脑髓骨腑的正常濡润，则骨髓无以滋养，肌肉难以生长，筋脉弛缓无力，日久难愈，发为OP。因此OP在其治则治法上，根据“藏象-玄府”的不同切入点与共同落脚点，玄府贵开忌合，脏腑贵养忌损，既要重视调养脏腑，促进气化，从而使津液畅通，气血相合，又要兼顾玄府开阖正常，气血津液等各行其道，以达阴阳平衡。使玄府与藏象协调统一，筋脉得充、骨窍得润，肌肉得养，不易骨枯骨萎。达到“谨守其气，无使倾移，其形乃彰，其气以长”的效果。机体正常，自然不易产生病理产物，更不会阻塞玄府；玄府开通则流通津液，充盈脏腑，机体功能必将正常。综上所述，针对OP的辨治，从宏观、微观的部位与功能出发，更多兼顾其在脏腑功能失调、气血津液代谢紊乱与玄府之间的互相影响上。总之，OP的病机是复杂多变的，与“藏象-玄府”相关，气机失调，阴阳失衡，治法上“谨守病机，各司其属”，根据阴阳盛衰、虚实变化等具体情况而定，随证立法，但总的治则仍是调养脏腑，开通玄府。玄府开通依赖脏腑气化，脏腑气化有赖玄府通畅，两者互为因果。

5 小结

虽然玄府是在古代有限的科学背景下产生的学说，其形质和内涵尚不明确，但随着中医理论的壮大，逐渐与现代医学结合，人们认识到其优势，补充了中医学在微观理论上的不足，将其看成是中医整体观念指导下的功能、结构、信息等的汇集。玄府为“精神、荣卫、血气、津液出入流行之纹理”，玄府闭则百病生。OP作为一种特色骨病，与脏腑藏象理论密切联系。深入研究玄府，将宏观与微观结合，探索其发病规律，能够为此类病症提供一种新的治疗途径，为临证用药开拓思路，同时促进中医的现代化。