关于《心电图表现为de Winter综合征的多支血管病变1例》一文的商榷

罗丹 张舟 王福军

《实用心电学杂志》2021年第5期发表了谢金妹等的《心电图表现为de Winter综合征的多支血管病变1例》一文(扫描二维码查阅原文)[1]。该文报告1例心电图表现为“de Winter综合征”，而冠状动脉造影显示左前降支未见明显狭窄，但有多支血管病变(第二对角支、回旋支、右冠状动脉)的患者，认为de Winter综合征可由多支血管病变引起。拜读此文后，我们有不同看法，特提出来与作者商榷。

文中患者急性心肌梗死诊断明确，但是否为de Winter综合征值得探讨。患者胸痛，在当地医院显示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高(原文未展示图)，入院后图1显示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联可见异常Q波，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段仍有轻微上抬，同时V2—V6导联ST段上斜型压低。根据Fiol算法,本例可诊断为急性下壁心肌梗死，罪犯血管为回旋支[2]，而胸导联ST-T改变为镜像改变，图2B可见Ⅱ、Ⅲ、aVF导联异常Q波，且上述导联ST段回落至基线伴有T波倒置，显示符合急性下壁心肌梗死的心电图演变规律，进一步明确本例是急性下壁心肌梗死。随着下壁导联心电图的演变，胸导联ST段也恢复至基线，但T波仍然高耸，更进一步证明本例是回旋支病变所致的急性下壁心肌梗死，而不是de Winter综合征。

另外，我们认为“de Winter综合征”这一命名并不妥当。《多兰医学词典》将“医学综合征”定义为“一同出现的一组症状”“任何疾病情况中一些体征的组合”“一组复合的症状”。对照上述定义，心电图de Winter ST-T改变显然并不能称为“综合征”，它只是急性冠脉综合征心电图的一种特殊表现形式。因此，我们建议将这种特殊的心电图改变称为“心电图de Winter ST-T改变”[3]。

心电图de Winter ST-T改变的本质是前壁心肌急性缺血，极易进展为ST段抬高型心肌梗死，早期识别有利于识别高危患者，并及早进行PCI干预。而本例心电图虽然胸导联有类似de Winter ST-T改变，但已显示为急性下壁ST段抬高型心肌梗死，再诊断为de Winter ST-T改变显然是多此一举，且易误导临床错判罪犯血管。当对角支、回旋支及右冠状动脉近中端闭塞的镜像改变或左主干闭塞或(和)三支冠状动脉严重病变引起急性缺血时，心电图胸导联出现广泛性ST段压低伴T波直立图形，如ST段压低表现为上斜型时，酷似心电图de Winter ST-T 改变。因此，SINGAL等[4]指出，胸前导联ST段压低可能提示真性(孤立性)后壁ST段抬高型心肌梗死、非ST段抬高型心肌梗死、de Winter综合征以及弥漫性心肌缺血。

另外，从该文图1中可见胸导联J点下移以及ST段压低的程度在V4、V5导联最大，这与心电图de Winter ST-T改变应在V3导联最大的特征也不相符[3]。心电图de Winter ST-T改变为胸导联J点压低和对称高耸T波两者是同时出现的，当病情缓解后，两者又同时改善；而该文心电图中压低的J点恢复正常，但高耸的T波仍未降低，进一步证明本例并非心电图de Winter ST-T改变。

典型的心电图de Winter ST-T改变仍然是左前降支近端闭塞指示性较高的心电图模式，其阳性预测值为95%～100%[5]。掌握de Winter ST-T改变的心电图特征，关注心电图的微小改变，有利于识别不典型或假性de Winter ST-T改变，从而避免误判罪犯血管。