中医“金元四大家”的建构与不同历史书写*

刘 鹏

中医“金元四大家”，即金元时期的刘完素、张从正、李杲和朱震亨四位医家，已经是当今中医业界的常识。中医业界对金元四大家的研究，主要集中于其医学学术思想层面的探讨。而且，基本上局限于刘完素主寒凉、张从正主攻邪、李杲主补脾胃和朱震亨主养阴的单一视角，这在以《中国医学史》《中医基础理论》《中医各家学说》等1950年代以来的高等中医院校中医教材为代表的现行中医理论范式中有鲜明的体现。

但实际上，“金元四大家”并非不证自明的本质性知识，它的历史建构与不同书写，依然有诸多可探讨之处。例如，“医之门户分于金元”通常被今天中医业界断章取义，凭想当然以为是阐明上述金元四大家。但回归具体文本，《四库全书总目提要》云：“儒之门户分于宋，医之门户分于金元。观元好问《伤寒会要序》，知河间之学与易水之学争；观戴良作《朱震亨传》，知丹溪之学与宣和《局方》之学争也。”河间，即刘河间；易水，即张元素，为李杲之师。很显然，“医之门户分于金元”并非为阐明金元四大家，而是河间与易水、丹溪与《局方》之争。另外，河间与易水学派在金元时期影响巨大，从学派传承谱系而言，刘完素、张从正为河间学派，张元素、李杲为易水学派，朱震亨虽融汇刘完素、张从正、李杲三家之论，但与河间一派稍近。以上五位医家实则仅河间与易水两学派而已，任应秋先生早已揭橥。金元四大家为何独取刘完素、张从正、李杲和朱震亨四位医家？易水学派创始人张元素，其学派地位与当时影响皆在其徒李杲之上，为何未被列入金元四大家？金元四大家的界定是谁最早做出的，是偶然为之，还是有严格的选择标准？另外，这种选择和界定，是代表了当时学界的普遍性认知，还仅是一家之言，是否还存在不同的界定？

上述问题，都是了解金元医学发展的重要问题，皆有深究之必要。既往已有个别学者对上述部分问题进行了探讨，例如，干祖望[1]、丁光迪[2]、张鸣钟[3]、朱绍祖[4]等。但是，对于金元四大家的界定及不同历史书写背后的书写者心态、医学知识的地域传播与融合、不同医家对于医学传承正统性脉络的不同认识等，尚有许多可深入辨析和值得商榷的空间，这也正是本文的立意所在。

从历史书写的研究视角来看，对书写者所受各种因素的分析，对历史文本修辞与事实之间微妙关系的综合考量，是呈现中医知识历史演进，特别是中医传统近代嬗变和现代中医知识体系构建脉络的需要，这种研究视角和理念也引起越来越多医史研究者的关注。从这个角度而言，今天被中医业界所熟知的金元四大家，为何选择这四位医家，反映了建构者怎样的社会地位、知识背景和文化心态，都很有探讨的必要。

1 “金元四大家”的建构

明确将刘完素、张从正、李杲和朱震亨称之为“金元四大家”，至迟见于清代医家陈念祖所著《医学三字经》(1804年)。该书卷一“医学源流第一”中言“四大家，名声噪”，注曰：“刘河间、张子和、李东垣、朱丹溪为金元四大家。”[5]干祖望先生据陆懋修《世补斋医书》(1884年)所言“张、刘、李、朱，金元四大家也”[6]，认为“从此金元四大家一个辞目，由陆九芝叫开了”[1]，并不准确。

但是，将刘完素、张从正、李杲和朱震亨四家相并列予以称扬，则与元末明初儒士宋濂的书写直接密切相关。宋濂曾为朱震亨《格致余论》作序，并撰写《故丹溪先生朱公石表辞》。在宋濂看来，“金之以善医名者”有三人，即刘完素、张从正、李杲，三人虽医学主张不同，却“皆以《黄帝内经》为宗，而莫之有异也”[7]5。刘完素、张从正、李杲之学在北方，张从正“一再传，其后无所闻”，李东垣虽然门弟子众多，但“在中州，人有罕知之者”，唯独刘完素之学经由其弟子荆山浮屠传入江南，荆山浮屠传罗知悌，罗知悌再传朱丹溪。且罗知悌“得金士刘完素之学，而旁参于李杲、张从正二家”[8]570，所以朱丹溪融汇刘完素、张从正、李杲三家之说。戴良《丹溪翁传》则对丹溪之学的渊源有更为详尽的阐发，谓其“以三家(即刘完素、张从正、李杲三家)之论，去其短而用其长，又复参之以太极之理，《易》《礼记》《通书》《正蒙》诸书之义，贯穿《内经》之言，以寻其指归”[9]。宋濂从肯定丹溪与《局方》之争的视角，认为“当大观之方(即《局方》)盛行，世之人乌知有所谓《内经》之学”，正是借由朱丹溪才使《内经》之学得以发明。所以，朱丹溪所著的《格致余论》，宋濂以为“其有功于生民者甚大，宜与三家所著并传于世”[7]6。

宋濂的此番认可，应是将刘完素、张从正、李杲和朱震亨作为金元四大家的源头所在。对此问题，既往研究者早有揭示。不过，鲜有注意到宋濂对金元医学的医史书写和医家地位的褒贬实际上并不固定。

在宋濂的医史书写中，重点肯定的是刘完素、张从正和李杲三家。其他类似表述，如《赠惠民局提领仁斋张君序》中云：“自裴宗元局为大观二百余方，经旨晦蚀，无有探而究之者至今，刘守真、张从正、李明之等出，始一以《内经》为宗，向之晦者昭如也，昔之蚀者完如也。”[8]179《故倪府君墓碣铭》云：“颇病大观以来，粗工多遵用裴宗元、陈师文《和剂局方》，故方新病或不能相值，泰定中得金季刘完素、张从正、李杲三家之书读之，知其与《内经》合。”[8]303

宋濂并非不知张元素的医史地位，在《赠医师贾某序》中列出的医学传承谱系中，金元时期则是“上谷张元素、河间刘完素、睢水张从正”，一并提及张元素“其学则东垣李杲深得之”[8]420。而为其友人滑寿《十四经发挥》所作序文中则将李杲与张元素、刘完素、张从正并列为四家，其云：“若金之张元素、刘完素、张从正、李杲四家，其立言垂范，殆或庶几者乎？今吾滑君起而继之凡四家，微辞秘旨，靡不贯通。”[8]503

可见，宋濂对金元之际诸医家的学术源流与融汇很了解，但其作为儒者在为不同医家撰写序文时，自然要突出相应医者在医史脉络中的重要性，从而作出部分调整，这也是为何在宋濂自己的叙述中，会出现刘完素、张从正、李杲、朱震亨四大家与张元素、刘完素、张从正、李杲四大家的差别。换言之，宋濂所厘定的金元四大家，并不完全是学术层面的考量，还有很多儒士与医者交往过程中的“人情”书写。宋元以来，中医学发展呈现出明显的儒学化倾向，不仅是儒医群体的兴起及其对医学文献的整理，对中医学理论水平的提升起到了重要的促进作用，而且宋濂等儒士对中医学术传承谱系的梳理，也深刻影响了后世对前贤医家学术史坐标的认知。

2 “金元四大家”的不同历史书写

如前文所述，宋濂对金元医家地位的阐发并不完全是基于学术层面，在其为不同医家所作序文中所展现的“多面性”，正说明了儒士与医者交往过程中的人情世故。因此，与宋濂为朱震亨《格致余论》所作序文中要突出朱震亨地位的表述不同，在其所作《十四经发挥》序文中则自然要突出滑寿的地位。与宋濂《十四经发挥》序文中的厘定相类似，宋濂之友王祎，明太祖曾将其与宋濂并称“江南有二儒”[10]，其《青岩丛录·论医》中云：“金氏之有中原也，张洁古、刘守真、张子和、李明之四人者作，医道于是乎中兴。”[11]同样是将张元素、刘完素、张从正和李杲作为四大家。不过，耐人寻味的是，由王祎所言还可看到这种厘定是基于“中原”医学的地域考量。由此再回看宋濂所推崇的医家，无论是刘完素、张从正、李杲、朱震亨，还是张元素、刘完素、张从正、李杲、滑寿，朱震亨和滑寿两位江南医家的出现，固然与宋濂和朱震亨、滑寿同为浙江人士的人情书写直接相关，但也与蒙元灭宋之后北方医学南传和南方医学日渐崛起的时代背景密切相关。从这个角度而言，对于金元四大家中朱震亨的“出现”，不能仅从宋濂有意突出朱震亨习儒的身份背景和以强烈的理学正统意识提升南方医学的地位来理解，还应看到医学在特定历史背景中的自身发展嬗变所带来的契机。当然，这种契机是否能被该医家所把握，则与医家的社会交往、亲炙与后世私淑医者所构建的传承网络、著述的营销出版等诸多因素相关。张学谦对朱震亨及其丹溪学派的社会史考察对此有详论[12]，不再赘述。

明代以来，关于何为“四大家”(包括但不限于金元四大家)尚有其他不同表述。例如，据明代《太常续考》卷六《三皇庙》所载[13]，三皇庙建于太医院之北，名景惠殿，殿中供奉伏羲、神农、黄帝，明代三皇庙奉祀的医家，在永乐初仍延元代旧制，嘉靖二十一年“始命展拓从祀僦贷季二十八人”，展拓从祀的金元医家为刘完素、张元素、李杲、朱震亨四家，从中可窥见明季官方所认可的金元四大家。又如，明代程敏政为《丹溪先生心法》所作序文中云：“自汉代而后，代不乏贤。中古以来，予所取五人，曰孙思邈氏，其言尝见录于程子；曰张元素氏，曰刘守真氏，曰李杲氏，皆见称于鲁斋许文正公；曰朱震亨氏，实白云许文懿公高第弟子。斯五人皆儒者也，而朱氏实渊源于张、刘、李三君子，尤号集其大成。”[14]与之相类，明衡王朱祐楎乐善子《重刊摄生众妙方序》中云：“见其书皆祖汉张仲景，以其学出入乎《本草》《素问》《难经》《脉经》，是四书者百世不易之定论也……于中古又得孙思邈氏、张元素氏、刘守真氏、李杲氏、朱震亨氏，斯五人皆儒也，而朱子又集诸家之大成。”[15]皆是于金元取刘完素、张元素、李杲、朱震亨四大家，与唐代孙思邈一起，可谓是中古五家。

但最具影响并引起医家争论的则是张仲景、刘完素、李杲、朱震亨“四大家”之论。此说源自明代医家李中梓《医宗必读》“四大家论”中云：“仲景张机，守真刘完素，东垣李杲，丹溪朱震亨，其所立言，医林最重，名曰四大家，以其各自成一家言。”[16]很明显，此四大家不限于金元医家。

与李中梓《医宗必读》“四大家论”中直接称张机、刘完素、李杲、朱震亨名姓不同，明清医籍中常见的则是简称张、刘、李、朱四大家，或仅言“四大家”而不指明姓氏者。例如，清代程国彭《医学心悟》饶兆熊序文中称程氏“取岐黄书，寻绎往复。又于张、刘、李、朱四大家，贯穿融会”[17]2，吴体仁序中亦称其“博极群书，自《灵》《素》《难经》而下，于先贤四大家之旨，无不融会贯通”[17]5。而该书凡例中，作者程钟龄本人则认为“医道自《灵》《素》《难经》而下，首推仲景，以其为制方之祖也。然仲景论伤寒，而温热、温疫之旨有未畅。河间论温热及温疫，而于内伤有未备。东垣详论内伤，发补中、枳术等论，卓识千古，而于阴虚之内伤，尚有缺焉。朱丹溪从而广之，发阳常有余，阴常不足之论，以补前贤所未及，而医道亦大全矣。”[17]6既然程钟龄所言的“四子”为张仲景、刘完素、李东垣、朱震亨，那么饶兆熊所谓“张、刘、李、朱四大家”以及吴体仁所言“四大家”，即此四人。

李中梓“四大家”论提出后，许多医家有所驳斥，认为后世金元医家不当与“医圣”张仲景相并立。如清代医家徐灵胎《医学源流论》“四大家论”中有云：“明人有四大家之说，指张仲景、刘河间、李东垣、朱丹溪四人，谓为千古医宗。此真无知妄谈也。夫仲景先生，乃千古集大成之圣人，犹儒宗之孔子。河间、东垣，乃一偏之学。丹溪不过斟酌诸家之言，而调停去取，以开学者便易之门。此乃世俗之所谓名医也。三子之于仲景，未能望见万一，乃跻而与之并称，岂非绝倒？”[18]徐大椿对医学史的梳理与儒学脉络相合，他的医史书写初衷和落脚点，反映了宋元以来医学发展儒学化背景下，后世医家对《黄帝内经》《伤寒论》等汉代中医典籍的正典化和仲景医史坐标的神圣化。笔者也曾以明清温病学说的建构为切入点对此问题，特别是明清医家对医学传承脉络的认识与重新梳理有详论[19]，不再赘述。这种医界复古与尊经思潮在明清时期很普遍，例如，清代医家章楠[20]《医门棒喝》：“夫仲景之书，无法不备，其旨合乎轩岐，而穷变化，为万世规则，与圣道一脉相承。书虽残缺，理法自全。岂待后人补之哉。若三子，虽有发明，各举一隅以立言，执之则偏，皆未达中和之道，尚不足为仲景之徒。顾并而尊之，不伦极矣。”

既然后世金元医家不能与“医圣”张仲景相并列，有的医家便认为四大家之“张”当为张从正，张、刘、李、朱便皆为金元医家，“四大家”便也成为“金元四大家”。如前文所引陆懋修《世补斋医书》，陆氏便认为：“张、刘、李、朱，金元四大家也。张谓戴人。自李士材以张为仲景，而仲景于是卑矣。”[6]陆懋修将四大家之“张”认定为张从正，清代许多医家皆持此论，非陆氏首创，亦非个案，如清代陆以湉《冷庐杂识》列有“医宗四大家”专篇[21]，所论相同。

其实，将张、刘、李、朱四大家之“张”认定为张从正，也存在一定的问题，张从正之说源自刘完素，无论是从学说的传承先后，还是医家的生卒先后，张从正都应列在刘完素之后，从而简称为刘、张、李、朱四大家。而且，从古籍文本的具体表述形式来看，简称张、刘、李、朱四大家或仅言四大家者，四大家通常紧跟在《素问》《灵枢》《难经》之后，其间未提及张仲景《伤寒论》《金匮要略》。例如，《乾隆六合县志》载袁淑岐“于《素问》《灵枢》及四大家所论，固已突入其阻，抉奥洞微”[22]；《光绪靖江县志》载周文纪“初学疡科于孟有章，有章命读《灵》《素》经及张、刘、李、朱四大家集”[23]。笔者查阅了许多清代的地方志文献，皆是如此，不再遍举。

考虑到张仲景及其经方，在后世医家尤其是宋元以来医家的学术叙写中，即使不同医家持见不同，也通常都将其奉为需要师法的经典与创新的泉源，一般不可能缺失。从这个角度而言，张、刘、李、朱并称四大家时，将“张”理解为“张仲景”，无疑更符合医史逻辑。也许正因如此，古籍文本在《素问》《灵枢》《难经》之后，若一并提及张仲景，其后则常常称“金元四大家”，而非“四大家”。例如，薛福成《出使英法义比四国日记》中云：“古医书之精者，如张仲景、孙思邈、王叔和之方，金元四大家之论。”[24]

综上所论，尽管有医家辩驳刘、李、朱三家不应该与医圣张仲景相并列，但单就中医古籍文本中出现的张、刘、李、朱四大家而言，“张”应是张仲景之简称，“四大家”并不等同于“金元四大家”。有了如上基于古籍文本对“四大家”的分析，也有助于理解中医古籍中仅表明“四大家”而语焉未详者。

另外，朱绍祖认为，明清易代之后张仲景的医圣地位愈加突显，清代医家对明人将张仲景与金元医家并列的做法大加斥责，且将张仲景替换为张从正，顺利实现了“四大家”的重新演变[4]。但由上文所分析可以看到，实际上，清代对于“四大家”的认识是复杂多样的，并未呈现朱绍祖所言的泾渭分明的将张仲景替换为张从正的转变。

3 结语

尽管存在以上争论，但将刘完素、张从正、李杲、朱震亨作为金元四大家的表述，在近代便已经成为中医业界的普遍性认识。例如，1919年出版的陈邦贤《中国医学史》可以说是我国第一部真正意义上的医学史学科开创性著作，该书便将刘完素、张从正、李杲、朱震亨作为金元四大家。1950年代以后，高等中医药院校陆续建立。近代中医学术模式，深刻影响了中医教材的编写。《中国医学史》《中医各家学说》等全国中医统编教材对金元四大家的叙写，基本上延续和拓展了近代医史著作的论述。陈邦贤认为“金元号称四大家，实际上就是四大学派”[25]，将刘完素、张从正、李杲、朱震亨分别界定为寒凉派、攻下派、补土派和养阴派，中医学界袭用至今。

正因为中医教材所厘定的医史脉络、学术范畴和具体内容，成为今人追溯中医历史和理解中医的基准线。以刘完素、张从正、李杲、朱震亨四大家为核心的金元医史书写，自然也淡化了金元医学发展原本的多样性和复杂性。古代中医发展的多元化，以及中医“传统”的复杂性，通常因为中医教材的单一叙事，而被今人所忽视。也正因如此，本文所列举的关于金元四大家的不同历史书写，及其背后所反映的叙述者的不同文化心态和医史书写诉求，则少有人再去深究。