关节镜治疗慢性踝关节外侧不稳患者的研究进展

户小彬

南开大学附属医院·天津市第四医院骨科（天津 300222）

踝关节扭伤主要是由于运动不当导致的，临床一般通过局部固定、理疗、康复锻炼等措施恢复踝关节稳定性，满足患者的日常活动。但是因某些原因，仍有约30%的患者发展为慢性踝关节外侧不稳（chronic lateral ankle instability，CLAI），尤其是运动员和体力劳动者症状明显，临床主要表现为关节肿胀、无力、隐痛及韧带松弛等，病理主要表现为滑膜增厚、软骨游离、炎性增生、瘢痕粘连等，影响患者活动。关节镜治疗CLAI 患者的技术逐渐成熟，其具有创伤小、并发症少、操作精准、锻炼早、恢复快等优点，现已经演变出多种术式，取得了满意效果，现总结如下。

1 踝外侧韧带解剖

踝关节囊内腓骨远端主要有距腓前韧带（anterior talofibular ligament，ATFL）、跟腓韧带（calcaneofibular ligament，CFL）、距腓后韧带（posteriortalofibular ligament，PTFL），三者之间存在一定数量的纤维组织连接，通过协同作用维持踝关节外侧的稳定性。ATFL、CFL的长度和宽度均短于PTFL，因此，在踝关节扭伤时ATFL、CFL最常受到损伤。ATFL依据纤维数目可分为Ⅲ型，Ⅰ型有1个纤维束，Ⅱ型有2个不完全分离或完全分离的纤维束，Ⅲ型有3个纤维束；CFL依据其与腓骨长轴的角度可分为Ⅵ型，Ⅰ型角度范围为10°～19°，Ⅱ型角度范围为20°～29°，Ⅲ型角度范围为30°～39°，Ⅳ型角度范围为40°～49°，Ⅴ型角度范围为50°～59°，Ⅵ型有2个交叉纤维束，角度范围为10°～19°。Edama等[1]对110具尸体的ATFL进行解剖发现，Ⅰ型占比约为30%，Ⅱ型占比约为60%，Ⅲ型占比约为10%，证实Ⅱ型居多。Dalmau-Pastor等[2]对40例尸体解剖证实，ATFL和CFL属于复合体，在两者内外两侧均有纤维组织相连。

2 关节镜解剖修复术式

2.1 改良Broström 术

传统Broström术是以外踝尖至其上方2～3 cm为连线，向后做弧形切口，暴露ATFL；并于外踝尖下1.0 cm 处做纵向切口暴露CFL，对损伤的韧带进行加强缝合。改良Broström 术将踝关节与胫前肌交点的内侧作为关节镜进入通道，外踝尖水平向前1 cm 作为关节镜操作通道，在关节镜的引导下清理病变的滑膜及软骨，用刨削刀解剖出ATFL 的走形，在ATFL 足印区用开口锥由外下向后上开口，与水平呈45°角放置1枚锚钉，保持踝关节处于中立、轻度外翻位，用自带缝线对断端进行叠瓦式缝合[3]；此外，可在ATFL 足印区的锚钉上方0.5 cm 处放置第2枚锚钉，双锚钉的固定方式对ATFL 的修复效果更牢固。Rigby 和Cottom[4]的研究证实，改良Broström 术与传统Broström 术的稳定效果比较无统计学意义，且在治疗效果方面，改良Broström 术可与开放手术相媲美。陈明亮等[5]对40例CLAI 患者进行研究，开放组应用传统Broström 术，关节镜组应用改良Broström 术（应用双锚钉的固定方式），结果显示，关节镜组在切口长度、踝关节功能评分、并发症发生率方面均优于开放组。改良Broström 术虽然具有创伤小的特点，但关节镜操作通道附近有腓浅神经，术中易导致其损伤，术者需加强注意。

2.2 改良Karlsson 术

传统 Karlsson 术是在ATFL 足印区偏后开孔，将损伤的韧带向斜后方穿孔拉紧；在CFL 足印区偏上开孔，将损伤的韧带向上方穿孔拉紧。改良Karlsson 术依然采用 Karlsson 传统术式将前内（胫前肌内侧）作为关节镜操作通道，前外（第三腓骨肌外侧）作为关节镜操作通道，用探钩分离粘连的ATFL，用刨削刀削掉增生组织，用开口锥在ATFL足印区偏后开孔，用刨削刀在孔周围磨出糙面，孔内放置锚钉，用锚钉线将ATFL 拉紧至孔内。赵峰等[6]对24例踝关节外侧不稳患者行关节镜清理后采用改良Karlsson术，将CFL足印区附带骨膜切下，镜下在距腓骨尖上5 mm 钻孔，深度为5 mm，放置锚钉，于外翻位缝合CFL 断端。对于韧带损伤严重患者，可在ATFL 足印区后方放置2枚锚钉，用于固定ATFL，同时将韧带止点处的骨质磨出糙面，使韧带愈合更牢固。孙健等[7]应用踝关节镜结合改良Karlsson 术治疗36例CLAI 患者，平均随访17个月，术后踝关节水肿、疼痛均改善，踝关节前抽屉试验、距骨倾斜实验均呈阴性。

2.3 紧缩修复术

对CLAI 可使用韧带紧缩手术，即在关节镜指导下用射频消融刀对松弛的韧带进行紧缩处理，可恢复韧带的张力，短期效果满意，但其并未恢复韧带的解剖结构，导致复发率较高。张宇等[8]对70例CLAI 患者行关节镜手术治疗，清理关节囊后应用等离子刀对关节囊和伸肌支持带进行紧缩，紧缩度可达到30%，再用锚钉修复，患者运动能力恢复满意。分析其原因为，等离子刀通过电压产生射频电场，在瘢痕组织内形成钠离子薄膜层，可防止CLAI粘连；钠离子在电场内高速运动，破坏组织分子结构，使病变组织溶解消除，便于切除增生部位[9]。

3 关节镜下韧带重建

临床上对于CLAI 患者通常取半腱肌、腓骨短肌、腓骨长肌进行非解剖修复，但无论取何部位，其手术方法均相同：用关节镜在ATFL 足印区上方1 cm 处由前下向后上做出骨髓道，放置界面钉，用5 mm 空心钻沿导引克氏针在距骨足印区开孔，放置带线锚钉，并在开孔区周边磨出糙面，于踝外侧开0.6～0.8 cm 小口，将移植肌腱放置在腓侧骨隧道内，用界面钉固定，关节镜引导肌腱另一端进入距骨，轻度外翻位，拉紧锚钉，并探查其稳定性。

3.1 半腱肌腱重建

半腱肌止点位于胫骨结节内侧、缝匠肌肌腱附近，其腱性部分长约28 cm，纯腱性部分长约14 cm。半腱肌腱重建是在胫骨结节内侧切取3 cm 小口，暴露缝匠肌后，用手指辨认半腱肌轮廓，用取腱器沿走形取长度20 cm，然后进行重叠编制，若有CFL 损伤时，可编制成“Y”型，其强度可完全满足踝关节的需要。有研究证实，应用自体半腱肌治疗CLAI 患者，随访2年，与Broström 组相比，在踝关节功能评分、稳定性、本体感觉、并发症发生情况方面无差异[10]。另有研究显示，与Broström 组相比，关节镜结合半腱肌移植治疗CLAI 患者的术后12个月功能恢复更好，并发症更少[11]。

3.2 腓骨短肌腱重建

利用腓骨短肌腱重建具有强度高、止点近的生物学特点，对ATFL 进行修复，可达到一个非解剖的稳定状态。腓骨短肌腱重建是于关节镜下对踝关节清理完毕后，沿腓骨肌腱在外踝和跟骨处走行做“L”型切口，切开伸肌支持带和腱鞘，分辨腓骨短肌，在外踝上2 cm 纵劈切断，取其前半部，长度约6 cm，余下后半部与腓骨长肌编织缝合。陈焜等[12]利用关节镜结合腓骨短肌腱重建ATFL，其美国足踝外科学会（American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS）评分为（94.2±2.2）分，优于保守组的（78.3±2.5）分，且短期内没有出现复发。安振齐等[13]取1/2腓骨短肌腱进行双束编织，重建修复ATFL，既保证了外踝的稳定性，又有效降低了患者的AOFAS 评分和视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评分。但目前临床对于该手术已经渐渐摒弃，主因腓骨短肌腱止点在第五跖骨基底，其良好的完整性对维持踝关节稳定性至关重要，能有效防止踝关节内翻[14]。

3.3 腓骨长肌腱重建

腓骨长肌腱的强度与半腱肌相当，比股薄肌高出50%。另外，取股薄肌时有损伤隐神经的可能，且取后还需为患者变换体位，而取腓骨长肌腱可有效避免上述情况的发生。腓骨长肌腱在外踝上的直径约为8 mm，位于踝关节轴的后方，起到跖屈踝关节的作用；位于距下关节外侧，起到外翻踝关节的作用，其前半部分无组织覆盖，与腓骨短肌共用同一腱鞘，但两者无纤维组织相连，切取方便。腓骨长肌腱重建是在外踝后方开1～2 cm 小口，用取腱器取腓骨长肌腱前半部约8 cm 左右，编织成4～5 mm 宽度。唐刚健等[15]利用关节镜治疗32例ATFL 患者，纵劈切取1/4的腓骨长肌腱，并叠加成6.0 mm 宽度，随访2年后，AOFAS 评分由术前61分提高到92分，Tegner 运动评分由术前3分提高到6分，距骨倾斜角较术前减少了8°，且未出现ATFL 断裂及松弛的情况。

4 总结

与传统开放手术相比，关节镜手术对患者的损伤程度较小。关节镜在治疗踝外侧不稳方面的手术方式逐渐多元化，本文仅对几种手术方法进行了概述，这些手术虽缩短了切口、减少了手术时间、降低了手术风险，但仍存在一定并发症，学习曲线较长，因此术者对患者追踪随访需要延长时间，评定远期疗效，以为临床治疗提供参考。