鼻内镜下不同手术径路治疗青少年上颌窦后鼻孔息肉的临床研究进展

唐建勇（中国人民解放军联勤保障部队第九八三医院耳鼻喉科，天津 河北区 300142）

上颌窦后鼻孔息肉（ACP）作为一种炎性息肉样良性病变，是指颌窦自然窦口或者上颌窦副孔突出上颌窦的增生组织，鼻窦CT表现特点在于患侧上颌窦及鼻腔影像密度均匀，未见明显强化，大部分上颌窦窦口组织已经呈现病理性增大，可见哑铃状阴影。现阶段临床关于ACP主要发病机制尚未有相关报道证实，大多解释为与患者慢性鼻窦炎以及超敏反应存在关联［1］。分析病症特点，可见患者上颌窦内的各个壁都可能是息肉根蒂部原发地，所以临床多以ACP在上颌窦内的根蒂根除效果作手术成功的评估金标准。有报道指出，往年临床关于ACP治疗所行单纯再出息肉的传统术式，在术后存在较高复发率，如传统Caldwell-Luc氏手术虽然能有效清除患者上颌窦病损，但手术对其机体造成较大创伤会影响其术后生理功能恢复，并损伤患者眶下神经和牙齿、上颌骨发育。后续临床提出采取经中鼻道开窗联合鼻腔侧壁切开入路来提高患者上颌窦的术野暴露范围，虽能提高息肉根蒂清除效果，但会对其处于发育阶段的上颌骨及牙齿造成负面影响，因此都不建议用于儿童、青少年阶段群体治疗［2］。目前，对于青少年ACP常用手术路径通常为经中鼻道上颌窦口入路、中下鼻道开窗、中鼻道联合犬齿窝开窗入路、中鼻道联合泪前隐窝入路这几种术式。本次研究通过阐述ACP临床特点和发病机制，总结鼻内镜下不同手术径路的应用价值。报道如下。

1 ACP的病因与机制

现阶段，临床尚未有明确报道指出ACP的具体发病机制，通过国内外报道整理和信息调查，相关影响因素可整理出以下几点：（1）病因：有报道表示ACP发病和患者机体存在的变态反应及慢性炎症有一定关联，其中，变态反应是指人体经多种途径获得的不同抗原，并对第一次出现的抗原所产生的免疫应答反应，临床也称之为超敏反应。现阶段，临床将超敏反应分成Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型四大类，其中，以细胞因子为介导所产生的反应只有Ⅳ型，其余均是以抗体介导，而鼻息肉、过敏性鼻炎以及慢性鼻-鼻窦炎等鼻科疾病则是与变态反应存在密切关联［3］。（2）病理机制：大部分临床报道都是认为ACP之所以病发，是其上颌窦腔内黏膜出现病理性变化所致，促使黏膜出现充血水肿症状，并随着病情进展形成黏膜囊性变、息肉样变，持续扩大病变黏膜范围并形成增生，最后突出上颌窦自然窦口并变成蒂状［4］。增生的组织会持续挤压患者小血管及淋巴管于窦口处，促使黏膜内血液及淋巴出现循环障碍问题，导致组织血氧供应不上，进而加剧组织水肿和息肉样变症状，加上机体慢性炎症因子的不断释放和过敏源等主观因素影响，导致患者病理反应持续严重，并形成带蒂息肉。息肉形成带蒂后可见鼻腔出有突出组织，根据其病理发展过程，可见是经上颌窦自然开口突出，从中鼻道延至鼻腔后端，进而诱发ACP。此外，还有报道表示患者合并同侧上颌窦腔内囊肿，也是诱发ACP的独立危险因素，究其主要机制，认为是上颌窦内的囊肿体积随着病情推进而不断增大，直至从上颌窦自然开口膨出，并从中鼻道处延伸至后鼻孔，形成上颌窦后鼻孔息肉［5］。

2 青少年ACP的临床表现及治疗

青少年ACP临床上多以单侧鼻塞、鼾症、头痛、嗅觉减退、流涕、吞咽困难和发声变化等症状作主要表现，且因为鼓管咽口受息肉造成的机械性堵塞，长期下去会形成分泌性中耳炎，进而减退听力及诱发耳鸣症状，对其日常学习、生活和身心健康均会构成严重威胁。此外，因为ACP早期病症缺乏特异性，加上青少年不甚重视或是抗拒检查及治疗，导致其确诊时一般病情已经发展至一定阶段，且机体有明显不适，因此一经确诊后，需尽早进行以手术为基础的综合性治疗，避免病情加剧影响患者的中耳功能和言语听力，对其健康发育造成负面影响［6］。

3 手术径路的选择

目前，关于青少年ACP治疗仍然是以手术切除病灶组织为首选方案，考虑到其病理特征与普通息肉有一定差异，常规药物保守治疗难以有效解除其病理反应，一般建议患者实行外科手术治疗来提高病变根治效果［7］。但实际上在接诊过程中，可以见到较多患者及其家属对手术治疗存在一定顾忌，担心手术治疗会影响患者发育。虽然目前临床尚未明确ACP手术年龄具体标准，但是通过大量临床试验可见，确诊病情后尽早开展手术能有效控制病情进展，解除其病理反应也有利于改善患者生活质量［8］。但此类手术难度在于鼻腔与鼻窦的结构有一定特殊性，加上内部空间构成复杂，仅靠眼睛直视难以确诊病情具体情况，也不利于外科手术精细化治疗。随着医疗设备的持续研发，对于鼻科疾病的手术外科治疗，表示可配合鼻内窥镜技术进行治疗，促使病症整个诊疗过程都能更加具备直观性及提高检测准确性，既能满足外科手术倡导的微创治疗，又能实现病变组织的有效根除［9］。现阶段，对于青少年ACP所行鼻内镜下手术径路可参考一下几种：（1）鼻内镜联合Caldwell-Luc氏手术：此类术式即临床往年常用的传统上颌窦根治术，目前是经鼻内镜辅助下通过唇龈作切口来凿开上颌窦前壁，后将病变黏膜去除，是经上颌窦与鼻腔开窗的手术方法来达到治愈效果［10］。传统术式联合鼻内镜后可以让患者上颌窦窦腔得到充分暴露，进而提高病变组织的完全切除效果。但手术弊端在于易造成较大创伤，尤其是青少年患者的颌面部及牙齿尚处于发育时期，传统术式会对其发育情况造成一定负面影响，因此临床表示不适用于青少年患者治疗［11］。（2）鼻内镜下经中鼻道扩大上颌窦自然窦口径路：此类术式是上颌窦手术的经典治疗方法，也是临床治疗鼻科疾病的首选术式。主要是从ACP的蒂部起源（上颌窦后外侧壁和上壁）为路径来清理组织，能尽可能的保护患者上颌窦生理功能不受机械操作刺激，适用于大部分ACP治疗。此类术式路径弊端在于容易受特殊解剖特征、器械局限性等因素影响，对于发生在上颌窦内侧壁、前壁、底壁和泪前隐窝等难以经中鼻道观察和处理的区域病变，经此路径所行操作很难完全清除患者病变组织［12］。（3）经中鼻道扩大上颌窦自然开口联合下鼻道开窗：此类手术路径是基于上颌窦自然开口被扩大后的前提下联合下鼻道开窗进行手术，可有效弥补单纯经中鼻道上颌窦自然开口手术的不足之处，有效清除源于上颌窦内侧壁、前壁、外侧壁的ACP，既能最大化保留患者上颌窦及鼻腔生理功能，又能避免术后复发。（4）经中鼻道扩大上颌窦自然开口联合犬齿窝开窗：考虑到部分息肉蒂部源于上颌窦前壁、内下角处，经上颌窦自然口入路难以暴露术野，影响根蒂部根除效果，造成复发。所以此类术式是基于上颌窦自然开口被扩大后的前提下联合犬齿窝开窗进行手术，能有效解决息肉部位隐蔽问题，但同样会对患者面部和上切牙生长造成干扰，所以临床也不建议用于青少年ACP患者治疗［13］。（5）经中鼻道扩大上颌窦自然开口联合泪前隐窝入路：此类术式是经中鼻道将上颌窦自然窦口扩大来观察上颌窦全貌，若术野呈现不全的话则联合泪前隐窝入路进行手术，用于息肉根蒂部位处于上颌窦前壁、内壁、泪前隐窝位置的ACP患者治疗。但此类术式容易对患者鼻泪管造成损伤，因此在青少年患者发育尚未成熟的机体条件下，通常很少应用此类术式。

4 结语

ACP主要以儿童及青少年作病症高发群体，临床上可见单侧鼻腔发病作病症特点，中鼻道可见有息肉样肿物，组织表面黏膜较为光滑，且黏膜蒂部在上颌窦各个壁都存在一定发生率。现阶段，药物保守治疗用于ACP患者治疗疗效不佳，而外科手术中有效切除组织根蒂部则是评估手术成功标准和降低术后复发概率的关键所在。与此同时，考虑到青少年患者鼻腔鼻窦尚未发育成熟，因此，关于其手术范围和所行手术方式也会较成年患者而言有更多考量，手术原则基本是遵循小范围、精细和符合微创理念为主，并根据其病变情况来科学选择手术路径，全面提高手术疗效和保障手术安全。

综合上述，关于ACP所行鼻内镜下不同手术径路的优势及不足之处，具体总结观点如下几点：（1）如果患者ACP蒂部源自上颌窦后壁和外侧壁，可优先考虑中鼻道入路进行手术，可以将对上颌窦生理功能的影响控制到最小，术中需尽量保持病变切除效果前提下尽可能避免破坏筛泡、筛漏斗等正常的鼻腔、鼻窦的结构。（2）如果患者ACP蒂部源于上颌窦外侧壁和底壁，可优先考虑扩大中鼻道自然口联合下鼻道开窗入路进行手术，能解决单纯扩大中鼻道上颌窦开口入路的不足之处，但术式容易对鼻泪管造成损伤，所以术中需做好鼻泪管开口保护措施。（3）如果患者ACP蒂部源于上颌窦前壁及内下角，考虑到病变组织位置较为隐蔽，可以采取扩大中鼻道自然口联合犬齿窝开窗入路来扩大手术视野，提高病变切除效果，但术前需做好口腔全景片拍摄工作，明确患者尖牙根部位置，避免术中损伤和注意保护眶下血管及神经。（4）如果患者蒂部源于上颌窦内壁、前壁、齿槽隐窝、泪前隐窝，可考虑进行泪前隐窝入路，但期间需注意做好鼻泪管保护工作。总而言之，经鼻内镜辅助下选择不同手术径路来解决各种蒂部来源的ACP病情，对提高青少年患者手术疗效和保障其健康发育有积极影响，望采纳。