体外冲击波碎石术治疗尿路结石患者的临床应用进展

杨培（天津市武清区人民医院泌尿外科，天津 301700）

运用体外冲击波碎石机治疗尿路结石早在1980年得到临床试用，因为疗效显著、操作便捷且对患者机体造成损伤小，所以体外冲击波碎石术（ESWL）在治疗尿路结石病症得到广泛应用［1］。但随着临床医疗技术的快速发展，针对尿路结石也提出了更多有效术式，如经皮肾镜碎石取石术、输尿管镜碎石取石术，都能获取较好疗效。虽ESWL使用率在泌尿外科中逐渐下降，但迄今为止，此类方法区别于其他外科手术治疗，仍然具有非侵入性且安全有效的临床优势，在临床仍然得到广泛应用。基于此，本次研究现总结性综述ESWL治疗尿路结石的机制、方法、并发症及应用前景，为临床优选ESWL提供参考。

1 ESWL应用机制及设备

ESWL是利用设备所产生的的冲击波经水囊和人体软组织传播后，能量直接作用到结石处，之后形成的直接性机械应力及空化效应能有效击碎结石，是此类技术的主要应用机制［2］。现阶段碎石机种类较多，液电、电磁、压电等模式都是常用设备类型。其中，液电式设备在碎石方面具有聚焦范围大，能灵活变化机器孔径和调整峰值压力的优势；压电式设备中的冲击波发生器，发生器孔径较大，且设备可用时间较长，实用性较高；电磁式设备应用优势在前两者之间，不仅压强大，碎石效果显著，发生器使用寿命长，可以减少患者组织损伤。随着临床碎石机设备的持续研发，有报道指出双波源碎石可以产生新的蝶形碎石焦点区，提高患者碎石效果，在保障组织功能安全前提下能减少冲击波使用次数和缩减时间，且结石排净率（SFR）较单波源碎石机更高［3］。

2 提高ESWL疗效的原则

ESWL是临床治疗肾及输尿管结石患者的首选方案，但禁止孕妇、出血倾向未纠正、输尿管狭窄及解剖变异等患者使用，有报道指出，直径不超过2 cm的非下盏肾结石和直径低于1 cm的输尿管结石可适用[4]。但尿路结石患者使用ESWL治疗的不足之处在于结石SFR低，且需多次进行碎石，导致近年来此类方法在临床的使用率有所下降，所以，关于提高ESWL碎石效率及SFR的具体准则，本文先通过以下几点总结来分析出提高ESWL疗效的相关办法，如下。

2.1 碎石次数及碎石频率 目前，临床尚未有报道明确规定单次ESWL次数，但是有临床实验表示次数、操作者经验、冲击波能量、碎石机设备有一定相关性，研究认为肾结石单次治疗次数最好不超过2 000次，输尿管结石则是在3 000次内，但是也不是很确切的说在确保安全治疗下，冲击波次数越多就能强化碎石效果[5]。最近一次相关报道中，结果提示在相同频率下，单次治疗7 000次冲击波的治疗组，无石率显著高于常规组（3 500次），碎石平均能量、总能量比常规组要高，但两组并发症比较无明显差异，最终得出结论，认为碎石能量会随冲击波次数的增加而提升，进而提高ESWL的无石率［6］。与此同时，临床还强调针对肥胖患者，考虑到其肾周脂肪及皮下脂肪较多，若冲击波能量不足很可能会对碎石效果造成影响，达不到预期治疗效果，可以基于安全保证前提下增加冲击波次数和能量，尽可能防止冲击波能量衰减过度影响效果。但对在腰背部处的输尿管上段结石，碎石时需应当将碎石次数控制到最小，避免冲击波经肾脏入路因能量过大而损伤肾脏功能。通常来说，肾结石患者行ESWL治疗后，第二次ESWL时的间隔时间需超过10天，输尿管结石行ESWL重复治疗时，期间间隔时间可适当缩减，但为改善预后，减少并发症造成的负面影响，特别是输尿管狭窄者ESWL治疗次数最好不超过3次［7］。

2.2 优质耦合剂 有报道表示，患者行ESWL治疗，合适的超声耦合剂能将超声探头与患者皮肤更加贴合，可以帮助冲击波顺利导入患者体内碎石处，且配合高质量超声耦合剂应用可避免水囊内气泡残留［8］，因此碎石部位需紧密贴合水囊，减少能量损失。现代碎石机对耦合剂的要求就是低黏度，再联合光耦合监控设备应用来观察耦合剂使用情况，便于后续调整。

2.3 结石定位及跟踪 保证ESWL碎石成功的关键是术中能精准定位结石位置，X线和超声都是辅助体外碎石机的常用影像技术，超声检测具有定位准确、操作无辐射的优势，阴性结石定位准确率较X线高，但输尿管中段结石不可使用超声，会受患者肠腔气体影响而降低定位准确度。X线具有定位容易、损伤小优势，但操作携带辐射弊端会降低检测安全性，且技术无法定位阴性结石，通常需借助其他影像技术加以辅助来定位。所以，患者行ESWL治疗时，需根据其具体情况来科学选择影像定位技术，确保能实时监测患者结石碎裂情况，及时调整焦点，充分发挥出冲击波的冲击效应［9］。此外，对于患者行ES⁃WL时如何选择体位，应综合评估其实际情况和结石位置来进行调整，如仰卧位或俯卧位适用于肾结石及输尿管上段区域的结石患者体位摆放，但还是需根据其实际情况和保证碎石效力来进行选择，避免肋骨、腰大肌等组织造成的遮挡现象或肠腔气体或肠内容物而影响碎石效果。此外，俯卧位适用于部分下段输尿管结石及所有输尿管中段以上结石患者。

2.4 ESWL后如何促进结石排出 ESWL后结石碎块会导致患者诱发一系列不适症状，包括肾绞痛、石街、感染、梗阻等，有甚者还出现残石再生长问题，所以，尽快排除结石碎块是降低其复发率和改善症状的关键所在。现阶段，传统排石手段包括健康运动、多饮水、溶石疗法、中医药口服西药治疗，对促进结石顺利排出均有一定应用价值［10］。体外物理振动排石（EPVL）是通过利用主副振动装置产生的简谐波，对泌尿系统的天然通道进行刺激，促使结石在强大推力下经通道排出体外，期间可调整卧床角度来改变结石位置，让结石可以主动排出[11]。

3 ESWL并发症

3.1 肾周血肿 ESWL常见并发症较多，如输尿管石街、尿路感染、肾损伤、肾绞痛、血尿等，其中，肾周血肿是肾损伤中最常见的临床表现，在ESWL并发症严重程度评估中占据榜首，但是发生率极低，一般都是低于1%［12］。肾周血肿主要是以出血和肾功能障碍作临床表现，患者近期症状表现中可以出现血尿、肾功能不全等。对于诊断病情，患者行ESWL后进行肾脏CT或MR检查，若发现其肾脏体积扩大明显和肾周血肿、肾内出出血等现象，即可确诊。肾结石及输尿管上段结石患者大多是因肾包膜大血管破裂而出现肾包膜下血肿问题，究其原因，患者的呼吸运动会让冲击波焦点出现偏离，导致结石转至肾脏而引发组织损伤。肾小球率过滤下降、炎症、缺血、肾脏纤维化都是ESWL所致肾血管损伤常见远期不良反应，通常情况下都是因患者机体情况所致，多见于合并高血压、糖尿病、肥胖等患者，因此，临床表示需在ESWL前对此类情况患者先进行筛查，并考虑是否与冲击波频率、碎石机种类、冲击波次数、电压等设备因素有关联，可根据具体情况适当调整碎石频率，减轻功能损伤［13］。肾损伤患者经卧床休息后，大部分都自愈，选择性肾动脉栓塞来控制出血问题一般只有极少数患者需进行二次手术。如果患者有严重肾破裂问题，可建议其切除部分肾组织或全切组织来控制病情，合并严重尿外渗症状需做好尿液充分引流、抗感染和积极解除梗阻等治疗措施。

3.2 尿路感染 ESWL后菌尿、败血症的发生率分别在7.7%～23.5%、1%～2.7%范围区间，而菌血症发生率则是达到14%，究其原因，都是在结石破碎后所释放的细菌经血液流动后造成尿路感染。当患者出现尿路梗阻又不能得到及时治疗时，会提高患者脓毒血症发生风险，严重者还可能引发感染性休克，危及生命［14］。因此，临床表示患者行ESWL之前需对其感染危险因素做好充分评估工作，包括行尿细菌培养、既往病史了解、结石形态查看等措施进行风险预测，对存在细菌感染风险者可以提前应用适当抗生素做好抗感染措施，一般来说，临床根据经验建议在ESWL前1 h给予广谱抗生素，可以有效降低患者感染风险。对于感染风险较大者，可先置入双J管再行治疗，可避免梗阻，自身携带肾造瘘管者需先应使用抗生素行静脉注射再行ESWL，若患者可见严重尿路感染，且必须进行ESWL，可以先采取尿液引流、充分减压和抗生素治疗（至少两周），积极治疗其感染问题的同时确保ESWL顺利进行。

3.3 输尿管石街 患者结石碎片在输尿管堆积是致使其诱发输尿管石街的主要原因，会扩大结石体积，严重者会导致尿路完全梗阻，引发肾后性肾衰。此类症状患者，有一部分自述有肾绞痛、下尿路刺激症状出现，但有20%左右患者表示无明显表现，因此也会对其病情早期诊疗工作造成负面影响。此类并发症发作机制较为复杂，包括患者结石碎块较大、重复ESWL时间间隔短、尿路梗阻及肾功不全等，都是致使其形成石街的主要原因。因此，临床表示对ES⁃WL治疗大结石容易出现梗阻，所以需要置入双J管后在行ESWL，且分期碎石方法更能保障碎石效果。如果输尿管石街患者发生肾积水或尿路感染，行ES⁃WL前必须配合双J管内置或肾穿刺造瘘以及抗感染治疗来恢复机体正常生理环境，再行治疗。通常情况下输尿管石街重复行ESWL后残留结石都能有效清除干净［15］。

3.4 肾绞痛尿路 狭窄患者排出结石碎块是常见剧烈绞痛感，可以先使用非甾体类抗炎止痛药治疗，相对于阿片类止疼药物能更好缓解患者肾绞痛，且药物副作用小，安全性较高。

综上所述，ESWL治疗尿路结石作为临床首选方案，虽仍有一定不足之处（如需反复碎石、SFR低于外科），但是严格掌握治疗适应证和应用高科技术研发后的新一代先进碎石机，能有效弥补操作不足之处，同时做好并发症防控工作，更能进一步提高EWSL成功率及安全性，增加ESWL适用范围和提高患者整体疗效，仅供参考。