国医大师沈宝藩从虚实辨证失眠障碍经验体会

郑永亮

(江苏医药职业学院，盐城，224000)

沈宝藩国医大师在总结前人对不寐病认识的基础上，提出了按虚实两型辨证论治睡眠障碍的理论，并形成了独特的诊断、辨证及用药特色，笔者将其经验总结如下。

1 失眠的病因病机

沈师认为，古人对不寐病因的探索，主要集中在饮食不节、情志不遂、劳逸失度3个方面。但随着时代的发展，医疗卫生条件的提高，国人寿命的普遍延长，大量老年人患有多种慢性疾病，失眠常与这些慢性疾病相伴而来；或手术后容易情绪波动，焦虑抑郁而出现失眠，比如冠心病心脏介入手术后、脑动脉介入手术后出现失眠等，沈师从自身的多年临床经验出发，结合当代临床实际的变化，提出了“久病多郁，久病多虚”“术后必有瘀，术后必有虚”的病因病机。肝郁、血瘀是其常见实证证候，气血不足、气阴不足或阳气不足是较为常见的虚证证候。因此，沈师认为，从病因病机上讲，审证求因要紧扣虚、实大纲。

2 临证心法

2.1 问诊辨虚实 主要了解患者的睡眠状态和饮食肠胃状态。第一，详细了解患者晚上能睡多长时间，日间是否有明显乏力、打瞌睡，是否伴有情绪烦躁不安、情绪低落、畏寒或畏热。沈师认为，不能单凭睡眠时间判断患者睡眠情况，日间如果乏力不明显，但容易烦躁、容易激惹、不畏寒或畏热则为实证表现。如果日间乏力明显，伴有情绪悲伤低落、畏寒肢冷等情况，多为虚证。第二，要详细了解近期患者的饮食状况。不仅如此，还要了解患者餐后是否容易腹胀、嗳气、矢气多，是否伴随有反酸、烧心、口苦？大便是否便秘或容易腹泻？沈师认为胃纳正常或饮食旺盛伴有反酸、烧心、口苦、腹胀、便秘多为实证，如果胃纳不佳、神疲乏力、腹胀、便溏则是虚证的表现。

2.2 舌脉辨虚实 沈师非常重视这类患者的舌脉，提出“脉象看虚实，舌象辨寒热”认为脉象的有力、无力，洪大还是细弱最直接的表现出人体虚实状态。切脉同时要切摸手部肌肤，判断寒热征象，问诊的同时要脉不离手，左右脉象均要仔细探究。舌象的淡红还是绛红最直观地表现出患者体质的寒热状态，舌苔的多少也能直接表现出痰湿的状态。沈师认为不寐患者多数很敏感，更要求医者要有耐心，让患者感到医生对自己很认真、很重视，有利于提高患者治疗的依从性。

2.3 虚实分治 沈师以虚实为纲，结合自己几十年的临床实践，认为实证不寐主要是痰浊和肝郁，痰浊要辨清痰热为主还是痰湿为主，遣方用药前者以温胆汤为基础方加减变化，后者以二陈汤为基础方加减。肝郁如果是实证则最常见的证候表现为肝郁化火或肝阳上亢、肝郁血瘀。前者可予以龙胆泻肝汤、天麻钩藤饮，后者则以血府逐瘀汤为方加减。如伴有反酸、烧心则加用海螵蛸、同时伴便秘则加用海蛤壳，大便溏稀则改用煅瓦楞子。虚证不寐多表现为气阴不足、阳气不足或心脾两虚，自拟养心汤为基础方[1]，阴不足则加葛根、太子参、玄参、五味子等；阴虚伴有阳亢则加龙骨、牡蛎、磁石；阳不足则加桂枝、黄芪、巴戟天、淫羊藿等；心脾两虚则加莲子肉、龙眼肉、芡实、大枣、阿胶等。如心脑血管疾病日久或行介入手术后，多表现为虚实错杂，以气阴不足、瘀血阻滞为多见，治疗以自拟经验方养心通络汤[2]加减。沈师认为，不寐的实证往往是阶段性的，用药要中病即止，而后以调养之药善后，以免损伤正气。

3 临证验案

案例1：患者，男，43岁。2019年1月28日因急性心肌梗死冠状动脉支架植入手术后失眠1个月初诊于沈师三亚市中医院门诊，刻诊症见：失眠多梦、神疲乏力，间歇性胸闷气短，时间不定，否认活动后诱发，纳差、口苦，畏寒，否认肢冷，偶有口干，大便溏稀，舌红少苔，脉细弱。既往糖尿病史多年。西医诊断：1、失眠障碍；2、冠心病PCI手术后；中医诊断：不寐病气阴两虚，心脉瘀阻证。治疗以益气养阴、和营通络为法，以养心通络汤为基础加减，药用当归10 g、丹参15 g、红花10 g、川芎10 g、党参10 g、黄芪15 g、葛根15 g、生地黄10 g、炒白术10 g、茯苓15 g、莲子肉10 g、五味子10 g、生龙骨30 g(先煎)、生牡蛎30 g(先煎)、山楂15 g、麦芽15 g、延胡索10 g、甘草10 g。水煎服，日一剂，早晚餐后分两次服。考虑春节将至，门诊停诊，予14剂。

2019年02月18日二诊，失眠多梦如前、神疲乏力稍好转，间歇性胸闷气短较前减少，胃纳好转、口苦减轻，大便溏，左上肢皮下发现一2 cm×1 cm大小的紫斑，原因及出现时间不明，否认既往类似发病史。舌脉同前。效不更方，原方治法基础上去延胡索，加炒薏苡仁30 g、芡实10 g、酸枣仁10 g、仙鹤草15 g，14剂，煎服法同上。2020年3月11日三诊，失眠多梦明显改善、无神疲乏力，间歇性胸闷气短基本缓解，胃纳好转、口苦缓解，溏便改善，左上肢皮下紫斑已消退，未见再发，近日时有口渴。舌红，苔薄，脉细弱。继续在原方基础上加减：去党参、龙骨、牡蛎、薏苡仁、芡实、仙鹤草，加郁金10 g、太子参15 g、生山药15 g、瓜蒌皮10 g，14剂，煎服法同初诊。服药后患者失眠缓解，症状未再反复。

按语：患者因急性心肌梗死手术后情绪波动诱发失眠，沈师在其“术后必有瘀、术后必有虚”的理论指导下，以其自拟的养心通络汤为基础方，随症加减化裁，二诊见皮下紫斑，沈师并未在活血化瘀法上犹豫，认为离经之血必是瘀血，仅仅加一味止血药仙鹤草，沈师考虑到患者本就容易紧张焦虑而失眠，过于草木皆兵，恐对病情恢复不利。经上述处置，患者不寐诸症得以缓解，这充分体现了沈师“上医医心”的风范。

案例2：患者，男，55岁，2020年7月27日就诊于笔者单位新都社区门诊。企业行政办公人员，“反复失眠多年”。目前连续服用艾司西酞普兰、右佐匹克隆已1年，半年前因右佐匹克隆疗效降低，加量至1片，因担心安眠药依赖性前来就诊。患者每晚22点上床，经常躺在床上想工作的事情，思绪不断，依靠安眠药入睡。早上6点左右醒来，7点起床。午休2小时，白天易疲劳，经常在床上躺着，但睡不着。刻诊症见情绪低落，否认自杀自残倾向。胃纳可，餐后腹胀，反酸烧心，二便调。否认睡眠打鼾、否认晨起口干，否认双下肢静止时不适感。否认精神病等其他病史及家族史。舌红，苔薄白，脉弦细。西医诊断：失眠障碍；中医诊断：不寐病肝气郁结，心脾两虚证。处方：当归15 g、丹参15 g、龙眼肉10 g、酸枣仁15 g、太子参10 g、茯神15 g、炒枳壳10 g、香附10 g、砂仁10 g(后下)、郁金10 g、海螵蛸10 g、瓦楞子30 g、炙甘草10 g，共7剂，水煎服，日一剂，早晚分两次餐后服。结合失眠的行为疗法(建议23点上床，6点起床，取消午休；避免在床上玩手机等做与睡眠无关的事；准备焦虑日记，睡前安排工作问题；卧床半小时离开床，增加日间运动。)右佐匹克隆改为间断性按需服药。

2020年8月3日二诊，睡眠稍改善，头昏，日间乏力，仍存在卧床后思绪不断、难以入眠情况，卧床半小时离开床的建议依从性差。舌红，苔薄白，脉弦细。原方去当归，太子参加量至15 g，加石菖蒲10 g，煎服法同前。继续上述行为疗法。教授患者五禽戏熊戏，建议夜间睡不着半小时后离床练习15 min。加强睡眠限制，起床提前至5:00。停用右佐匹克隆。2020年8月10日三诊失眠、早醒明显改善，头昏、日间乏力等症状较前减轻，因外出不便，要求停药观察，继续坚持行为治疗，起床时间延长至5:30。后经电话随访并指导行为治疗至2020年11月，睡眠基本满意。

按语：一诊笔者在沈师养心汤基础上加减化裁，患者肠胃症状明显，为防藤类药物损伤脾胃，将首乌藤改为龙眼肉，予香附、郁金易陈皮、川芎疏肝行气；依据沈师经验去龙骨、牡蛎，改为海螵蛸、瓦楞子制酸护胃对症处理反酸症状。并根据国内外失眠障碍的相关研究和指南[3-4]和社区门诊实际情况，给予结合失眠的行为治疗。二诊考虑患者存在思虑过度诱发失眠的因素，予结合中医传统运动功法五禽戏之熊戏，熊戏五行属土[5]，与思相应，动作简单易学，不受场地限制，配合患者夜间实施刺激控制干预，半小时睡不着离床后可不用开灯练习，提高患者行为治疗的依从性，相得益彰，安眠药顺利停药。