猫抓病的眼部并发症

陈莹 综述 何宇 审校

(1.成都中医药大学眼科学院，成都 610000；2.成都市第一人民医院/成都市中西医结合医院眼科，成都 610000)

猫抓病(cat scratch disease，CSD)是一种由革兰氏阴性杆菌巴尔通氏菌引起的全身性疾病。1889年，Henri Parinaud首次在慢性发热、区域性淋巴结病和滤泡性结膜炎患者中描述了此病，1931年，Debré描述了猫和CSD之间的关系，1992年，汉赛巴尔通体(原名Rochalimaea henselae)被确定为病原体[1]。巴尔通体增殖于宿主的红细胞和血管内皮细胞中，触发血管内皮细胞增生形成血管瘤，属于兼性胞内寄生、革兰氏阴性需氧杆菌[2]，猫是此菌的天然携带者[3]，10%～40%的猫被认为感染了这种病原体[4]。巴尔通体通常通过咬、抓或舔直接传播给人类，尽管猫蚤被认为是猫-猫传播的罪魁祸首，但它们在猫-人传播中的作用仍然存在争议，此外，感染在人与人之间的传播途径仍不清楚[5]。然而，最近的研究[6]表明巴尔通体可以通过输血产品传播。虽然流行病学研究[7]报道了60%的病例有被猫咬伤或抓伤的病史，约90%的病例存在与猫的接触，但在一些眼部CSD患者中，无法检测到与猫接触的病史。根据美国疾病预防和控制中心的数据，CSD每年的平均发病率为4.5/10万[8]。本病多见于儿童和年轻人，偶见于成年人，男性多于女性，通常在免疫能力强的个体中具有自限性[9]。为提高眼科医师对本病的重视，本文将对CSD的眼部并发症作一综述。

1 临床表现

1.1 全身表现

CSD的特征是局部淋巴结病变、不明原因发热和肝脾肿大等。最开始通常有原发性皮肤病变，如丘疹和溃疡，并在猫接触或抓伤后出现，几周后出现全身反应，包括局部淋巴结炎、发热、寒战、盗汗、疲劳和头痛等不适[5]。齐文娟等[10]曾报道以肘部、腋窝、腹股沟处淋巴结肿大为特征的CSD病例，以颈部肿块、急性胆管炎、肝脾脓肿为首发症状的CSD病例也被报道[11-13]。可见，CSD的全身表现多种多样。另有少数患者会发生淋巴结外转移，引起全身病变，如血小板减少性紫癜、骨髓炎、心内膜炎、脑炎、脑膜炎或脑动脉炎等，此种情况更常见于艾滋病或其他免疫功能低下者[10]。

1.2 眼部表现

少数情况下，CSD可能会遵循播散性的过程，在播散性CSD中，眼睛是最常见的受累器官。文献报道的眼后段表现包括视神经视网膜炎、视神经炎、局灶性视网膜炎、脉络膜炎、脉络膜视网膜炎、渗出性黄斑病变、浆液性视网膜脱离和玻璃体炎、视网膜分支血管阻塞、黄斑裂孔、乳头状周围血管瘤病[9]。结膜炎表现，如Parinaud眼腺综合征和非特异性滤泡性结膜炎也曾被报道[9]。下面介绍几种典型的眼部表现。

1.2.1 视神经视网膜炎

1.2.1.1 Leber特发性视神经视网膜炎

视神经视网膜炎是CSD最典型的眼后段表现，常表现为单眼视力下降、视盘水肿和黄斑部星芒状渗出，可伴有轻度玻璃体炎，也可出现局灶性或多灶性灰白色视网膜病灶[14]。Leber于1916年首次描述了此病，9例患者均表现为单眼视力骤降，眼底见视乳头水肿及黄斑区星芒状渗出。1984年Dreyer等[15]分析27例CSD的荧光素眼底血管造影(fluorescein fundus angiography，FFA)结果，认为黄斑区星芒状渗出是源于视乳头深层毛细血管渗漏，并非黄斑部本身的毛细血管渗漏，其FFA特征及相关检查提示存在血源性感染因子，很可能是多种因素导致此病，包括CSD和钩端螺旋体病。且有证据表明，CSD与脱髓鞘疾病无关。Ando等[16]认为，虽然Leber特发性视神经视网膜炎(Leber’s idiopathic stellate neuroretinitis，LISN)的发病机制尚不确定，但一般认为炎症过程起源于视盘的筛板前区，在那里富含脂质的渗出物从毛细血管渗漏，并通过视网膜外丛状层延伸到黄斑区域。视神经视网膜炎的患眼视野检查可见生理盲点扩大、中心或旁中心暗点。此病的FFA早期表现为视乳头和视乳头周围毛细血管扩张，晚期表现为视盘渗漏，但没有中心凹周围毛细血管渗漏。类似地，吲哚菁绿血管造影(indocyanine green angiography，ICGA)显示视盘色素沉着，但不伴有脉络膜受累[5]。与硬性渗出物、视网膜中心凹轮廓变平、视网膜下液体积聚和视网膜神经上皮层增厚相对应的外丛状层的多个高反射病灶已被描述为该疾病的光学相干断层扫描(optical coherence tomography，OCT)表现[1]。经治疗后，多数患者可恢复大部分视力，少数患者遗留有视盘灰白色和黄斑部星芒状渗出，并有不同程度的视功能损害[17]。本病的黄斑渗出可维持数周，然后逐渐消退，最严重的黄斑渗出需6～12个月才能消退[18]。最终多数患者的视力可恢复到正常或接近正常。

1.2.1.2 其他黄斑病变

除了典型的黄斑区星芒状渗出，CSD患者在疾病的不同时期还可出现黄斑囊样水肿(cystoid macular edema，CME)、黄斑区浆液性脱离以及黄斑裂孔。Manousaridis等[19]报道了1例35岁的CSD女性患者，伴有轻度视盘水肿和靠近颞下血管弓的视网膜脉络膜炎症病灶，没有任何血管炎和玻璃体炎的迹象。FFA表现为典型的CME，即花瓣状高荧光。单次玻璃体内注射雷珠单抗后，黄斑水肿完全消退，视力提高。在Ghazi等[20]报道的1例患者右眼见一从视盘向外延伸的灰白色血管瘤样病变，伴有早期星芒状黄斑病变，脉络膜炎病灶，以及累及黄斑区的浆液性视网膜脱离，FFA显示右眼视盘病变的早期高荧光和晚期渗漏。经治疗后，视网膜下硬性渗出和黄斑条纹消失，黄斑区浆液性视网膜脱离得以恢复。无独有偶，Asensio等[21]报道了1例以黄斑区浆液性视网膜脱离为唯一眼部表现的CSD病例。由此可见，黄斑区浆液性视网膜脱离虽不常见，但在黄斑区视网膜有浆液性脱离的患者也应排除CSD可能。目前也有关于CSD视神经性视网膜炎发生全层黄斑裂孔的报道[22-24]。在炎症性疾病的CME后，也可以观察到板层黄斑裂孔[25]。CSD视神经视网膜炎后裂孔形成的机制包括进行性黄斑前玻璃体液化和收缩，视网膜前膜形成的切向力，以及继发于炎症或CME的视网膜变薄[26]。有趣的是，Gunzenhauser等[27]报道了1例12岁男童患者因患CSD视神经视网膜炎引起黄斑裂孔，且6个月内黄斑裂孔自行闭合。因此，该研究认为CSD患者的黄斑裂孔不应匆忙进行手术，因为炎症情况下可能会发生裂孔的自发闭合。

1.2.2 Parinaud眼腺综合征

Parinaud眼腺综合征于1889年被Henri Parinaud首次描述并以其名字命名。患者主要表现为发热、肉芽肿性结膜炎和耳前、下颌下淋巴结或颈部淋巴结肿大。结膜感染的一种方式是猫直接接触眼睛周围，其他感染途径包括手抚摸受感染的猫或接触受污染粪便后擦拭眼睛等[28]。Arjmand等[29]在2015年对过去20年的文献进行了综述，在加拿大的渥太华，发现了43例此病，其中就有40例(93%)是由于CSD引起。可见CSD是Parinaud眼腺综合征的主要病因。其他病因如土拉菌病、结核、孢子丝菌病、梅毒和性病性淋巴肉芽肿也偶尔会引起此病[20]。

1.2.3 葡萄膜炎

Ur Rehman等[30]在1998年报道了第1例与CSD相关的前葡萄炎，患者玻璃体、眼底未见异常。Kalogeropoulos等[31]在一项对13名CSD患者的回顾性研究中，发现与葡萄膜炎类型相关的主要眼部临床包括视神经视网膜炎5眼(38.5%)、视网膜血管炎3眼(23.1%)、虹膜睫状体炎2眼(15.4%)、中间葡萄膜炎2眼(15.4%)、后葡萄膜炎1眼(7.7%)、全葡萄膜炎2眼(15.4%)、视网膜脉络膜炎2眼(15.4%)、玻璃体炎1眼(7.7%)、周围脉络膜肉芽肿1眼(7.7%)。因此，他们建议临床医生应始终将CSD纳入葡萄膜炎的鉴别诊断中。

1.2.4 急性多灶性视网膜炎

急性多灶性视网膜炎(acute multifocal retinitis，AMR)是CSD一种罕见的临床表现，其特征是视网膜内出现多个小型或中型浅层视网膜浸润性病变。虽然通常被认为是特发性的，但流感样的前驱症状提示存在感染性病因[8]。Khochtali等[32]发现CSD是引起AMR的潜在病因之一，其观察的35例病例中有8例(22.9%)原发病是CSD。AMR的FFA早期表现为轻度低荧光或等荧光，晚期表现为染色。OCT可见局限性高反射率和视网膜内层增厚，伴有或不伴有后部阴影。本病通常是自限性的，病灶通常在3～12周内完全消失，不留任何瘢痕，视觉恢复良好[33]。

1.2.5 视网膜血管病变

CSD可表现为各种视网膜血管改变，伴有或不伴有视神经视网膜炎的眼部CSD患者有时会出现视网膜分支动脉或静脉阻塞(主要是小动脉阻塞)，而视网膜中央静脉和/或动脉阻塞的报道很少。视网膜血管闭塞率为7%～23%，有时它可能是CSD的唯一迹象[32]，一项对86例CSD病例(107只眼)的回顾性研究[1]发现，有7%的眼发生了视网膜血管阻塞，其中1例为分支静脉阻塞，这一发现强调了在视网膜血管阻塞病例中考虑CSD诊断的重要性，特别是在没有其他已知的血管阻塞危险因素的患者中。视网膜病变或水肿的视神经对血管的直接机械压迫被认为是血管阻塞的发病机制。细菌触发的血栓形成介质可能导致血管内皮损伤，也可能在动脉闭塞(闭塞性或血栓性脉管炎)中发挥作用[34]。

2 诊断

CSD的诊断条件：1)与猫或狗频繁接触和被抓咬伤史，并且存在皮肤、眼睛或黏膜的擦伤或原发性损伤；2)特异性抗原皮试阳性或特异性抗体检测阳性；3)经实验室检测排除其他原因引起的淋巴结病变；4)有淋巴结活检标本或全身受累部位的特征性组织病理学发现。一般满足4个条件中的3个即可确诊[35]。巴尔通体菌种很难培养，一般不推荐。血清学是最好的初始检测方法，可通过间接荧光检测或酶联免疫吸附试验进行检测，虽然比培养更敏感，但血清学检测缺乏特异性，许多无症状者因先前的暴露史而呈现血清学阳性，一般人群的血清学检测阳性百分比差异很大，但在猫主人中似乎更高。IgG滴度低于1:64表明患者目前没有巴尔通体感染，1:64～1:256之间的滴度代表可能感染，这些患者应在10～14 d内进行重复检测，滴度＞1:256强烈提示活动性或近期感染。IgM试验阳性提示急性起病，但IgM的产生是短暂的。IgG在汉塞拉氏菌和金塔纳氏菌之间具有显著的交叉反应性。聚合酶链反应可以检测不同的巴尔通体菌种，特异性很高，但敏感性低于血清学[36]。大多数患者不需要淋巴结活检，它更适用于难以消散的淋巴结且诊断不确定的患者，CSD受累淋巴结病理改变分为早期组织坏死、中期微脓肿形成、晚期肉芽肿形成3个时期，各期病变相继发生，又同时存在[37]。CSD可呈现广泛的眼部表现，涉及视神经、视网膜血管系统、视网膜和脉络膜组织等，如上所述，并可引起多种病变，包括FFA、ICGA、OCT等在内的多模式成像技术可有助于眼部并发症的的诊断和随访。

3 鉴别诊断

眼部表现主要需与引起视神经视网膜炎的其他病因相鉴别，包括感染性疾病(莱姆病、结核病、梅毒、钩端螺旋体病、弓形虫病)引起的视神经视网膜炎、Vogt-小柳原田综合征、全身性疾病(糖尿病、恶性高血压、结节病、Behcet’s病)引起的眼底病变和神经系统病因(颅内高压、特发性及免疫相关性视神经炎)[38]。

4 治疗

CSD是一种全身性疾病，因此，对于CSD眼部并发症的治疗，应以治疗原发病为主。对于免疫功能正常且症状较轻的CSD患者，因病程多呈自限性，通常2～4个月内可自愈，只需对症处理，不需抗感染治疗，而对于症状较重且累及不同组织或脏器的重症病例或合并免疫功能低下的患者，则应及时采用阿奇霉素、利福平、多西环素、庆大霉素等规范化抗感染治疗[39]。成人最常用的抗生素是多西环素(100 mg，每天2次)，对于免疫能力强的患者，建议的治疗持续时间为4～6周，但对于免疫功能低下患者，则需要更长的给药时间(长达4个月)，以防止复发[40]。由于多西环素的副作用，大环内酯类药物在对12岁以下儿童的治疗中得到更多应用[2,41]。皮质类固醇药物的使用仍存在争议，但在有严重炎症的情况下应考虑与抗生素联合使用。在最近的一项比较研究[1]中，口服糖皮质激素加抗生素治疗较单独使用抗生素有更好的视觉效果。目前尚无关于CSD主动或被动免疫的相关报道，如不慎被猫等动物所伤，应立即清洗伤口，局部用碘酊或匹罗星软膏涂抹伤口，同时应及时注射狂犬病疫苗，尽可能减少该病的发生，如怀疑感染此病，应及时进行相关检查并进行规范治疗[10,35]。

综上所述，CSD是由巴尔通体感染的一种良性自限性疾病，主要通过猫抓伤或咬伤传播给人类。其在免疫力强的个体中通常表现为皮肤、软组织或局部淋巴结病变，预后良好，当免疫力低下时会发生各种严重的并发症。眼部并发症中最常见的是视神经视网膜炎，但在病程可能会出现各种危及视力的眼部病变，如黄斑病变、视网膜血管病变、葡萄膜炎等。眼部并发症的治疗仍以治疗原发病为主，最常用的抗生素是多西环素，同时也应强调预防的重要性。

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