一次性电子输尿管软镜治疗肾下盏结石的有效性及安全性分析

丁彦才，刘 丽，李飞宇，杨 涛，马小云，席海峰，邵永祥，王乔峰

(解放军第942医院泌尿外科，宁夏银川 750003)

近一年来，国内陆续上市了一系列一次性电子输尿管软镜(disposable-flexible ureteroscope，D-FURS)[1-2]。国内多中心应用结果显示D-FURS术中视野清晰，操作灵活，达到与可重复输尿管软镜类似的治疗效果[3-5]。本研究回顾性分析我院2020年7月-2021年5月，引进“斑马(Zebra ScopeTM)”“普森”D-FURS治疗肾下盏结石45例，探讨其在肾下盏结石处理过程中的可操控性，并总结使用经验。

1 病例报告

回顾性分析2020年7月-2021年5月在解放军第942医院行D-FURS(“斑马”“普森”)联合钬激光碎石清石术治疗肾下盏结石的45例患者的临床资料，其中男性27例，女性18例，左侧29例，右侧16例；结石平均直径1.3(1.0～2.4)cm,平均年龄49(19～71)岁；11例术前预置输尿管内支架管，所有患者均经泌尿系彩超及泌尿系计算机断层扫描尿路造影(computed tomography urography，CTU)确诊。术前均行尿常规、尿培养检查，3例阳性(2例大肠埃希菌，1例真菌感染)，经抗感染治疗再次培养阴性后行手术治疗。

纳入标准：①经彩色多普勒超声、X线和泌尿系CTU检查确诊最大径≤2.5 cm的单侧肾下盏结石；②术前泌尿系感染已经控制；③肝肾功能正常。排除标准：①患侧合并泌尿系畸形，如肾盂输尿管连接处梗阻、输尿管明显狭窄等；②肾盏憩室结石；③合并肾功能不全、免疫功能低下者；④妊娠或哺乳期；⑤心肺功能严重异常或无法耐受全身麻醉的患者。

所有病例均由同一术者完成，使用D-FURS联合钬激光碎石清石术，总体手术成功率91.1%(41/45)，剔除11例术前置管患者，手术成功率88.2%(30/34)；4例输尿管相对狭窄置管后择期碎石成功(置管时间4～12周不等，置管时间依据输尿管硬镜探查情况及个人手术经验制定)，1例术中一次性电子软镜损坏更换重复使用软镜手术成功；手术时间平均37.6(42.91±11.47)min,术后住院时间平均2.8(4.05±1.12)d。术后4周结石清除率87.8%(36/41)；术后所有病例均出现轻度血尿；发热患者占比11.1%(5/45)，其中低热4例(<38.5 ℃)，未处理恢复，1例高热(39.7 ℃)，术后尿培养提示真菌感染，经抗真菌后治愈。无输尿管撕裂、感染性休克等严重并发症发生。

2 讨 论

逆行输尿管软镜(retrograde intrarenal surgery，RIRS)联合钬激光及取石网篮等工具处理肾下极≤2.5 cm的结石，术后恢复快、清石率高、并发症少，较经皮肾镜碎石术(percutaneous nephrolithotripsy，PCNL)优势明显，被广泛应用于临床[6]。但RIRS治疗肾下盏结石时因结石位置、肾盂输尿管夹角、肾盏发育异常等多重因素易造成镜体损坏[7]。可重复使用的输尿管软镜，因购买价格昂贵，治疗肾下盏结石时易损坏，术后难保养、维修价格高等缺点，术者权衡利弊及出于对输尿管软镜损坏后维修成本的考虑，可能放弃手术，导致肾下盏结石清石率降低或手术失败风险升高。D-FURS因其为一次性使用，无需后续的维护、保养，并避免了因可重复使用的输尿管软镜消毒不规范而导致的交叉感染风险，在处理肾下盏结石，特别是复杂性结石时可大胆使用，优势明显。对于复杂性肾下盏结石，术中巧用取石网篮位移结石至肾脏中盏或上盏可提高碎石、清石效率。部分肾脏盏颈狭窄者，可行盏颈切开提高手术成功率。

本组结果显示，采用D-FURS治疗肾下盏结石碎石成功率达到91.1%。4例手术失败患者输尿管狭窄明显，常规输尿管镜(F8/8.9)探查输尿管进镜困难，换用Wolf输尿管镜(F6.5)进镜仍困难，为避免发生输尿管损伤、撕裂、撕脱等，置管后行择期手术治疗。对于输尿管明显狭窄者或节段性狭窄伴黏膜苍白者，建议置管时间延长至8～12周，可在提高手术成功率的基础上明显降低并发症发生率，减轻术后排石症状，提高术后清石率。本组术后1个月的结石清除率(stone free rates，SFR)达到87.8%。

D-FURS还具备以下优点：①D-FURS在集合系统内可靠的弯曲能力、良好的操控性，提高了手术成功率；D-FURS弯曲度损失较小而不考虑损坏风险，增加肾下盏可及性，提高SFR[8]。②纤细且质地较硬的镜体在不过多占用操作通道大小的情况下，手术视野清晰，提高手术成功率；Zebra ScopeTM镜体较奥林巴斯的URFVTM更细(F8.7vs.F9.9)，因此在使用相同直径的输尿管输送鞘时，可使肾盂内冲洗液快速流出而保证视野清晰。③D-FURS的使用给了医生大胆尝试的空间，极限弯曲下更易达到肾下盏从而提高清石率，且不必考虑重复使用输尿管镜损坏而带来的维修成本。当然，一次性输尿管软镜使用目前也存在一定的局限性。①由于使用的D-FURS在我国尚无具体的收费标准，因此未能详细地分析两种输尿管软镜在手术经济效益上的优劣。②由于一次性输尿管软镜属于耗材，在增加耗占比的同时也增加了患者及医保支出成本。③本研究随访时间较短，对于手术远期并发症及术后效果，暂未追踪及评估。两种D-FURS(“斑马”“普森”)，均具备视野清晰，操作简便、可靠等功能。但“斑马镜”售价相对较高(12 800～13 800元)。“普森镜”价格相对较低(6 000～7 000元)，但电子输尿管镜内置芯片，使用总时长限制4 h以内，超过时限自动报废。当然对于单次使用时间足够，除外费用两者在使用过程中无明显区别。

综上所述，D-FURS相比可重复使用输尿管软镜同样具备使用安全、可靠、视野清晰和高效碎石等特点。同时，因其为一次性使用，无需后续的维护，在消毒、保存方面可省去大量的人力物力；也减少了因输尿管软镜消毒不规范而导致的损坏及交叉感染风险，尤其是在处理肾下盏结石及相对复杂位置的肾结石时可大胆使用，推荐临床应用。