中医辨证分型论治帕金森病的研究进展

顾莹莹，焦富英

帕金森病(Parkinson′s disease，PD)是一种中枢神经系统变性病，是我国老年人常见病之一。本病临床表现为静止性震颤、运动迟缓、肌强直、姿势协调障碍等运动症状，而非运动症状表现为抑郁、睡眠障碍、便秘、认知障碍等，严重影响病人的生活质量[1-2]。PD发病的平均年龄为55岁。60岁和80岁以上的人群中，发病率分别达到1%和3%[3]。PD可归属于中医“颤证”范畴，多因髓海失充，脏腑渐衰，筋脉失养而发。轻者表现为动作迟缓，头摇或手足的轻微颤抖，尚可自行完成日常生活和工作；重者表现为头部振摇，肢体颤动，甚至拘挛，失去生活自理能力。现代研究表明，PD主要病理改变与黑质-纹状体多巴胺神经通路变性及Lewy小体的形成相关[4]。发病机制尚未明确。西医的治疗原则是维持纹状体内多巴胺和乙酰胆碱的平衡。无论是药物治疗还是手术治疗，都不能阻止疾病的发展进程，更不可能治愈，只能够通过改善症状提升生活质量。中医药具有独特的治疗和预防PD的优势，在缓解症状、延缓病情发展、减少并发症发生等方面具有明显效果。本研究就近5年国内以中医分型论治PD的临床研究概述如下。

1 病因病机

陈军虎等[5]认为本虚标实为PD发病的基本病机，本虚则为气、血、阴、阳和肝脾肾亏虚，尤以肝肾阴虚为主；本病发病的主要病机特点是气滞、痰阻、血瘀、风动、经络壅滞。苏巧珍等[6]认为该病病机的关键在于本虚、标实，肝肾脾不足为本，风、瘀、痰、火为标，病久则会转化为虚实错杂。出现运动症状PD病人的病机以肝肾不足、虚风内生为主，可见脾虚痰湿夹瘀之证。杨宁等[7]通过分析300例PD病人的病机证素，得出结论：风痰瘀阻为PD的中心病理环节，风、痰、瘀邪三者为主要的病机证素，存在于本病各个阶段。王亚丽教授认为痰、瘀二者是关键病理因素，痰与瘀结，久而久之，顽痰、死血分别转化为痰毒、瘀毒，胶着为患，使肢体颤动程度更深，治疗更加艰难。“肾藏精，精舍志”[8]，邱朝阳等[9]基于这一理论，得出了肾不藏精、精行障碍这一PD认知障碍的病机之本，肾精亏虚，便无法充养髓海，精行障碍则无法聚于髓海。

2 证候分型

对于PD的证候分型，各家众说纷纭。中华全国学会老年医学会《中医老年颤证诊断和疗效评定标准(试行)》[10]中将PD分为痰热动风证、血瘀动风证、肝肾不足证、气血两虚证、阴阳两虚证5个证型。刘红喜等[11]根据临床经验总结得出大多数PD的中医证候均与肝肾亏虚关系密切，在此之上或夹虚或夹实。何建成教授根据“肝肾同源”理论结合临床实践的反复验证，将PD分为气滞血瘀证、气血两虚证、痰涎壅盛证[12]。马云枝教授通过收集103例PD病人并对其辨证分型所占比率进行了统计，得出临床上常见的7种分型为阴虚风动证、阳亢化风证、血虚生风证、血瘀生风证、痰热生风证、肾精亏虚证、气血亏虚证[13]。靳昭晖[14]通过对295例PD病人中医证候分布规律进行分析，得出结论：肝风内动证、肝肾阴虚证、气血两虚证、肾虚髓减证、血瘀阻络证、痰浊内蕴证、内热阳亢证、脾阳不足证为临床上较常见的8个中医证候。赵俊杰[15]通过对已明确诊断的170例帕金森病病人进行中医辨证分型，得出频率从高到低依次为肝肾阴虚型、血瘀动风型、痰热动风型、气血亏虚型、阴阳两虚型的5种证型。综合分析各个不同医家的观点，笔者认为PD的证型主要是以肝肾亏虚、痰浊、瘀血为基础。

3 分型论治

3.1 肝肾亏虚 PD属于中医“颤证”的范畴，《赤水玄珠》记载：“此病壮年鲜有，中年以后乃有之，老年尤多，夫老年阴血不足，水少不能制盛火，极为难治。”而《内经》则认为，髓海空虚，瘀血与邪气停滞在筋脉关节，致使关节拘挛、无法屈伸是PD的基本病机。李如奎教授[16]认为肝肾阴虚、虚风内动是基本病机，对于本病应该早诊断、早干预、早治疗。中医临床治疗大法为平肝息风，辨清虚和实，灵活应用。韩明向认为PD的治则应以补肝肾之阴阳为主，临床可多选用地黄饮子对阴阳两虚之证进行治疗，结合风、火、瘀、痰不同的症状以辨证化裁用药[17]。李军等[18]采用西药联合中药制剂治疗68例PD病人，对照组给予泰舒达和多巴丝肼片口服；观察组在对照组基础上口服可益肾填精、息风通络的培元通脑胶囊(由何首乌、龟甲、鹿茸、熟地黄及天门冬等组成)。观察组治疗总有效率为85.3%，可明显改善PD病人症状，提升PD病人的生活质量。金煜等[19]采用口服美多芭联合镇肝息风法治疗56例PD病人，对照组单用美多芭口服，治疗组给予美多芭联合镇肝息风法(怀牛膝、生赭石、木瓜、白僵蚕、玄参、天门冬、生龟甲、生牡蛎、生龙骨、生白芍、黄芩、栀子、夜交藤、茯神、茵陈、川楝子、生麦芽、甘草)治疗。经过6个月临床治疗，发现镇肝息风法联合美多芭可提高疗效，减少并发症及不良反应。沈丽萍等[20]运用滋阴祛痰开窍方治疗102例肝肾阴虚型PD伴轻度认知功能障碍病人，对照组治予多巴胺能药治疗，治疗组给予多巴胺能药联合滋阴祛痰开窍方(由山茱萸、熟地黄、茯苓、山药、楮实子、杜仲、远志、牛膝、肉苁蓉、巴戟天、小茴香、五味子、枸杞子、石菖蒲组成)治疗，研究结果表明，多巴胺能药联合滋阴祛痰开窍方可在一定程度上改善病人的认知功能，延缓PD病人疾病的发展。杨飞[21]采用滋阴柔肝汤(白芍、生熟地、茯苓、山药、泽泻、川牛膝、桑椹子、山萸肉、砂仁、丹皮)联合普拉克索治疗肝肾不足型PD病人，结果表明，滋阴柔肝汤联合普拉克索治疗PD病人，可明显减少副作用，降低不良反应发生率。张树泉运用滋补肝肾、养阴柔筋、活血化痰、息风止颤的基本治法来治疗肝肾不足型PD，标本兼顾，临床多用补肾益肝方(由山萸肉、制何首乌、石斛、当归、白芍、炒山药、麦冬、茯苓、肉苁蓉、五味子、木瓜、川芎、天麻、钩藤、全蝎、炙甘草组成)[22]。

3.2 痰浊 《素问·至真要大论》曰：“诸痉项强，皆属于湿”，肢体的痉挛与强直可直接由痰湿阻滞所致。中医认为伴随年龄增长，脏腑功能进行性衰退，脾虚导致运化不能，气血生化乏源，痰浊内生，痰与瘀相互蕴结，阻滞人体脉络，致使筋脉失去濡养，便可见肢体的拘挛，行为的迟缓；同时脾失健运，运化水湿功能减退，水湿停聚而为痰，郁久而化热，痰与热引动内风，则见震颤。马云枝教授认为治疗PD之痰证的关键在于中焦的治疗，脾胃若健运，痰湿便可化。从中焦论治应健脾化痰、保护脾气。若痰湿重者，以六君子汤合二陈汤化裁[23]。杨震从“肾寒脾湿，木郁风动”论治，提出暖水燥湿、达木息风为治疗大法，自拟方止颤健步汤化裁(真武汤、天魂汤、定振丸化裁组成)。其中天魂汤有温阳、疏肝之功，治疗水湿停滞、脾土不运所致咳嗽上气，气喘痰多，食欲不振，身体困重，脘痞腹胀，形盛而气虚等症[24]。刘晓玲[25]将84例PD病人随机分为两组，每组42例，对照组口服美多芭治疗，观察组治予美多芭联合健脾益肾活血方(黄芪、白术、当归、熟地黄、山茱萸、枸杞子、天麻、柴胡、山药、川芎、丹参、白芍、三七、甘草)治疗，结果显示，观察组统一帕金森氏病评分量表(UPDRS)评分均低于对照组，治疗总有效率高于对照组，提示美多芭联合健脾益肾活血方对早期PD有确切疗效。王亚丽认为PD早期病人肢体多有轻微的颤动，其中风热化而为火，痰浊瘀血阻滞筋脉者，中药多选用黄芩、栀子、半夏、竹茹、胆南星、川贝母等清热化痰药，可酌情加入熟地黄、当归等养血活血药以助化痰，祛瘀通脉[26]。刘红喜等[27]以PD病人在肝肾亏虚证基础上常易夹湿为治疗基础，痰湿偏于热，可用中药桑白皮、海蛤壳、鱼腥草、瓜蒌、竹茹等以清热化痰除湿；痰湿偏于寒，可佐中药陈皮、法半夏、桔梗、干姜、苍术、橘红等来温阳燥湿化痰。王永炎院士喜用息风化痰、活血解毒的原则来治疗本病，常以羚羊角粉为基础。痰浊阻滞愈久愈易生热生风，治以化痰、清热、通络、息风，药多选用全瓜蒌、胆南星、竹沥、天麻、钩藤等[28]。

3.3 瘀血 《灵枢·邪客》指出肢体拘挛，不可屈伸可由瘀血阻络所致。马云枝根据临床经验认为，PD病人无论属于哪种证型，皆有血瘀阻络的症状，“治风先治血，血行风自灭”，临床可补肾填精，以固其本；化瘀祛邪，以息内风。方用可祛瘀养血、活血行气、补肾填精的自拟方熄风定颤丸(醋龟板、醋鳖甲、制何首乌、天麻、盐炒杜仲、炒僵蚕、川芎)合血府逐瘀汤[29]。黄少东等[30]将96例PD合并抑郁状态病人分为西药组和中药组，两组均根据病人病情口服多巴丝肼片治疗。西药组给予盐酸文拉法辛缓释胶囊治疗，中药组治予加味五虎追风散(大地棕根、制南星、天麻、僵蚕、全蝎、蝉蜕)治疗。结果显示，治疗后，两组UPDRS Ⅱ、UPDRS Ⅲ评分均较治疗前明显降低，且中药组UPDRS Ⅱ、UPDRS Ⅲ评分低于西药组。霍青等[31]研究认为，PD病人非运动症状的治疗应以滋补肝肾、活血通络为治则，药用自拟方水木和宁方。将60例PD病人随机分为两组，对照组30例予以多巴丝肼治疗，治疗组30例予以多巴丝肼联合水木和宁方治疗，结果显示，治疗组治疗后UPDRS评分、PD病人生活质量问卷(PDQ-39)评分较治疗前明显改善，且治疗组优于对照组，提示水木和宁方对非运动症状PD具有改善作用，对运用多巴丝肼治疗运动症状PD具有良好的协同作用。鲍晓东认为PD病人久病多成瘀，因而治则多为活血祛瘀、化痰通络。中药可多选用桂枝、葛根、防己、轮环藤、细辛、制川乌等[32]。

4 小 结

随着老龄化社会的进展，PD逐渐成为我国老年人的常见病。PD病人的生存质量受到严重影响，给病人、家属带来极重的负担[33]。在此情况下，对PD防治的研究具有非常重要的意义。

对于PD的治疗，西医仍以口服多巴丝肼为首选药物治疗，但在服药过程中，常出现肌肉痉挛、精神障碍、运动功能失调的症状，还可伴随白细胞、血小板减少为主的诸多不良反应[34]。口服药物或是手术治疗、康复训练只能改善PD病人的症状，不能阻止疾病的进展[35]。中医药治疗PD有明显的优势，使用中医药方法治疗PD，不仅可以改善病人运动和非运动症状，提高生活质量，延缓疾病进展，而且与西药治疗相结合，可以减少不良反应的发生和西药的用量。近年来，对PD的病因病机、分期分型、辨证论治等方面的研究大量涌现，但中医临床治疗方案缺乏大样本、多中心以及随机对照试验研究。PD证候复杂，中医治疗的可重复性有限，不同的医家治疗疾病的思路及对疾病的观点各不相同，难以形成一个规范化、系统化的体系，不利于中医药防治PD的发展。

中医辨证论治对于提高PD病人的生活质量，延缓疾病进展，改善运动以及非运动症状有良好的效果。由于研究缺乏全面性、深入性，仍然存有许多问题和诸多局限性。今后有望进一步加强PD的病因病机、中医分型、防治、康复等方面的研究，制定统一的规范化标准，为PD的中医临床治疗提供可靠的依据。