妊娠期糖尿病营养干预的研究进展

王惜梅，张腾，赵志敏，郭艳东，张霓裳，殷建忠

1.昆明医科大学公共卫生学院， 云南昆明 650000； 2.保山中医药高等专科学校， 云南保山 678000

妊娠期糖尿病 (gestational diabetes mellitus，GDM)是指在妊娠中期或晚期首次诊断的糖尿病，不包括妊娠前已存在的1 型或2 型糖尿病[1]，是最常见的妊娠并发症之一。 2017 年约有2 130 万的活产儿受到GDM 的影响[2]，据报道，1990—2010 年美国GDM患病率上升了约5.5%[2]；2012—2017 年中国厦门市GDM 患病率上升了4.4%[3]；2006—2015 年西班牙GDM 的患病率上升了4.8%[4]，GDM 的患病率稳步上升随之带来了巨大的经济负担，尤其是在某些发展中国家，GDM 已逐渐成为一个巨大的健康挑战。 此外，GDM 还与不良妊娠结局风险增加相关，Meta 分析显示[5]GDM 是巨大儿的独立危险因素，增加了新生儿低血糖、剖宫产、早产和肩部难产的风险。 更为重要的是大约70%的女性仅凭营养干预和改变生活方式即可将血糖控制在较好水平。 因此，对GDM 患者进行科学合理的营养干预、维持血糖较好水平，对减轻公共卫生负担、 防止发生不良妊娠结局和降低子代成年后代谢性疾病发病风险至关重要。

1 GDM 的筛查与诊断

国际上诊断GDM 最典型方法是在怀孕24 ～28 周之间进行口服葡萄糖耐量试验[6]；因此，在孕期对GDM进行筛查极具意义， 目前推荐和提供的筛查策略包括“一步法”普遍筛查、“两步法”普遍筛查、选择性风险因素筛查[7]。美国妇产科学会[8]和美国糖尿病学会[6]颁布的最新指南推荐GDM 诊断标准为“两步法”，即先行50 gOGTT 试验再对1 hPG≥7．2～7．8 mmol/L 者行100 gOGTT 试：FPG≥5.3 mmol/L、1 hPG≥10 mmol/L、2 hPG≥8.6 mmol/L、3 hPG≥8.6 moml/L， 当血糖升高达以上任意两项标准时即可诊断为GDM。

2 GDM 的危险因素

GDM 是由于妊娠期受胎盘产生的激素影响，胰岛素敏感性降低，而导致的血糖水平升高。 GDM 的主要危险因素包括高龄[9]、糖尿病家族史[10]、巨大儿史[11]、超重和肥胖[12]等。

3 GDM 的危害

长远来看，母体和子代患代谢综合征、肥胖以及2 型糖尿病的风险增加[13]。 对母体，Daly 等[14]进行的一项队列研究显示，有GDM 患病史妇女患2 型糖尿病的终生风险可能是无GDM 患病史妇女的20 倍，其中约50%的妇女会在10 年内发展为葡萄糖耐量受损。Kramer 等[15]进行的一项Meta 分析显示，有GDM病史妇女10 年内发生心血管疾病的风险是无GDM病史妇女的2.3 倍。Kawasaki 等[16]对子代进行的一项Meta 分析显示，宫内暴露于GDM 会增加超重、肥胖和糖耐量异常的风险，肥胖持续到成年早期，可能会增加患2 型糖尿病和心血管疾病的风险[17]且随着母亲FPG、1 hPG 值的增加而显著增加。

4 营养干预研究进展

GDM 的一线治疗包括医学营养干预、体质量管理、身体活动和血糖监测[18]。 目前国内外权威指南针对营养干预未能形成统一的标准化方案， 如何给GDM 患者进行个体化营养干预还未完全解决。加之人们对GDM 的预防和治疗兴趣与日俱增，下面将对目前常见的营养干预方法及其现有证据进行讨论并总结。

4.1 低碳水化合物饮食

在GDM 患者中，碳水化合物是最重要的产能营养素，是胎儿的主要能量来源，对胎儿的生长发育必不可少， 但是在一餐中过多地碳水化合物摄入又会导致餐后血糖升高。因此，低碳水化合物法建议每日碳水化合物供能比<35% ～45%，或每日碳水化合物摄入量＜130 g[19]，以确保胎儿生长发育和防止酮症[6]。早期，Major 等[20]对GDM 患者进行的一项研究表明碳水化合物供能比＜42%可有效降低餐后血糖及巨大儿、剖宫产的发生风险。 但是，Hernandez 等[21]进行的一项随机试点临床研究对目前限制碳水化合物的建议发起了挑战，在该研究中12 例患有GDM 的超重或肥胖患者被随机分为低常规碳水化合物高脂肪组(碳水化合物∶脂肪∶蛋白质为40%∶45%∶15%）或高复杂碳水化合物低脂肪组(碳水化合物∶脂肪∶蛋白质为60%∶25%∶15%），7 周后高碳水化合物饮食组的空腹血糖较低、胰岛素抵抗较少。 Mijatovic 等[22]进行的一项随机对照研究， 将46 例符合条件的GDM 患者随机分为研究组和对照组， 其中研究组给予低碳水化合物饮食（135 g 碳水化合物/d），对照组给予常规护理饮食(180～200 g 碳水化合物/d)，并对其进行为期6 周的营养干预，结果表明出生体质量、巨大儿率在两组之间差异无统计学意义（P＞0.05）。 此外，低碳水化合物饮食还可能加剧母亲焦虑， 为了给胎儿提供生长发育所需的能量，女性会用脂肪来替代部分碳水化合物， 较多饱和脂肪酸和人造脂肪的摄入使得孕妇的三酰甘油水平和游离脂肪酸含量上升， 进一步增强胰岛素抵抗，最终导致餐后血糖高[23]。 因此，在通过不同程度限制碳水化合物对GDM 患者进行营养干预时还应考虑到这些潜在的不良后果。

4.2 低GI 饮食

GI 又称“血糖生成指数”，可用来描述人体对食物的消化吸收速率及由此引起的血糖应答，GI 在0~100 的范围内对食物进行排名，GI 指数值越高，表明摄入后血糖上升的幅度越大，GI<55 的食物被认为是低GI 食物[24]。 Yari 等[25]研究表明在保证能量充足的前提下， 低GI 饮食可有效改善GDM 患者的血糖水平；Wei 等[26]进行的一项Meat 分析显示低GI 饮食与高纤维素摄入均和低巨大儿发生风险有关；因此，低GI 饮食无论是从可及性还是安全性都是一种可以长期选择的营养干预方法。

4.3 热量限制饮食

热量限制饮食是一种减少能量摄入但同时不造成营养不良的饮食方式，主要有严格热量限制和适度热量限制，严格热量限制要求总能量摄入<1 500 kcal/d；适度热量限制要求总能量摄入在1 600 ～1 800 kcal/d[27]。虽然孕期一律禁止减肥，但是热量限制对GDM 患者似乎是有意义的，Feng 等[28]针对热量限制饮食与GDM相关的随机对照研究进行的Meta 分析显示，与食用标准饮食的GDM 患者相比， 接受热量限制饮食的GDM患者血糖控制水平和妊娠结局更佳；Tsirou 等[29]开展的一项临床研究，将43 例单胎GDM 患者随机分配至严格热量限制组、严格热量限制+锻炼组、适度热量限制组、适度适量限制+锻炼组，研究结果提示，分娩方式、婴儿出生体质量、早产率在4 组之间差异无统计学意义（P＞0.05）。 在使用热量限制饮食对GDM患者进行营养干预时， 为避免酮体对胎儿的不良影响，必须精密实施热量限制。

4.4 地中海饮食

地中海饮食于1960 年被Ancel Keys 等[30]首次提出，泛指位于地中海沿岸的南欧各国，以大量食用橄榄油、新鲜蔬果、坚果、豆类和未经加工的谷物，适量食用鱼和家禽，并限制红肉、加工肉类或精制糖的摄入为主要特征的一种饮食， 它是一种典型的低GI、富含抗氧化剂的饮食。有证据表明这种以植物来源食物为主、 低饱和脂肪摄入的饮食模式对降低心血管疾病、2 型糖尿病、代谢综合征、肥胖、癌症、认知能力下降发生风险有益[31]。 但是，目前关于GDM 的证据有限，Assaf-Balut 等[32]2017 年对874 名早期采用地中海饮食的孕妇与采用传统饮食的孕妇进行比较发现，地中海饮食降低了GDM、早产、紧急剖宫产、会阴创伤的发生风险。 这表明地中海饮食是一种有效的营养干预方法， 但是其可持续性受饮食习惯和经济状况等多方面的影响， 因此在选择地中海饮食进行营养干预时应充分考虑干预对象的个人情况及其可行性。

4.5 生酮饮食

生酮饮食是一种极低碳水化合物饮食， 要求碳水化合物摄入量<20~50 g/d 或碳水化合物供能比<10%[33]。 生酮饮食对非GDM 患者的好处包括改善HbA1c，减少药物治疗，短时间内减轻体质量[33]。截至目前，妊娠期应用生酮饮食的安全性尚未确定，生酮饮食作为GDM 患者营养干预方法的相关研究鲜有报道。

4.6 其他营养干预方法

4.6.1 补充微量营养素 许多微量营养素与GDM 有关，如孕妇血浆中维生素D、维生素E、维生素B1、维生素B12、血红素铁、硒和锌均与妊娠期糖尿病有关[34-39]。Looman 等[40]针对3 607 名澳大利亚妇女进行的前瞻性队列研究发现， 微量营养素摄入最充足的1/4 女性患GDM 风险降低了39%。维生素D 是GDM 中研究最多的维生素补充剂,Yue 等[41]进行的一项回顾性分析研究显示，在充分调整混杂因素后，血清维生素D 是GDM 的保护因素， 维生素D>20 ng/mL 可以降低患GDM 的风险且对肥胖孕妇的保护作用更强。Liu 等[42]进行的一项纵向队列研究发现，膳食维生素C 高摄入量与较低GDM 发病风险有关。 Asemi 等[43]进行的一项随机对照研究， 将70 例诊断为GDM 的患者随机分为研究组和对照组，研究组给予200 μg硒、 对照组服用安慰剂，6 周后发现两组空腹血糖、胰岛素、C 反应蛋白差异有统计学意义 （P＜0.05）。Karamal 等[44]在伊朗进行一项随机对照临床研究，将50 例诊断为GDM 的患者随机分为研究组和对照组，研究组给予233mg 葡萄糖酸锌(含30 mg 锌)、对照组给予安慰剂，6 周后发现研究组C 反应蛋白下降，血浆总抗氧化能力上升，但补充剂对妊娠结局没有影响。因此，孕期补充有益的微量营养素可能有助于预防或治疗GDM， 但是针对微量营养素对GDM影响的研究较少， 因此在采用此种方法时还应辨证对待、多方求证。

4.6.2 益生菌补充剂 益生菌对糖代谢产生有益影响的机制可能是产生的短链脂肪酸可作为肠道细胞的能量来源，并可能影响食欲调节激素的表达，既可延缓肠道排空，又可提高胰岛素敏感性。 Kijmanawat等[45]进行的一项随机对照研究，将60 例被诊断为GDM 未服用口服降糖药的患者随机分为研究组和对照组，其中研究组服用益生菌胶囊(双歧杆菌+嗜酸乳杆菌+干酪乳酸菌2×109CFU/g）、 对照组服用安慰剂，持续6 周，发现研究组的葡萄糖代谢显著改善。 通过补充肠道益生菌，可有效改善胰岛素抵抗、控制GDM 患者体质量增长[46]，但是，截至目前还没有证据表明益生菌补充剂会影响妊娠结局， 如降低剖宫产、先兆子痫或巨大儿的发生风险[46]。

4.6.3 补充ω-3 脂肪酸ω-3 多不饱和脂肪酸包括二十碳五烯酸(EPA)、二十二碳六烯酸(DHA)和α-亚麻酸，是怀孕期间常用的补充剂[47]。研究表明[48]，摄入充足的ω-3 多不饱和脂肪酸与发生早产和低体质量儿的风险降低有关。 但是，Albert 等[49]研究发现补充ω-3 脂肪酸， 氧化后可能导致幼鼠病死率升高，因此，在孕期使用ω-3 补充剂应严格控制用量。

4.6.4 肌醇补充剂 肌醇和D-手性肌醇是肌醇家族中研究最多的两个分子，与细胞能量代谢、细胞运动和卵泡成熟有关， 肌醇可在孕期用于预防某些并发症，如胎儿神经管畸形和GDM[50]。 肌醇可能通过提供更多的磷脂酰肌醇以增加胰岛素敏感性， 磷脂酰肌醇或许可以作为胰岛素第二信使， 激活葡萄糖转运蛋白，从而增加对葡萄糖的摄取[51]。有研究表明[52]，对肥胖或超重、 有糖尿病家族史或糖耐量受损的高风险孕妇补充肌醇，能较好地预防GDM 的发生。 因此，适量地补充肌醇对防止不良妊娠结局和GDM 的发生意义深远。

5 小结

GDM 患者需要有较强的自我管理意识，管理自己的日常饮食和生活方式。通过上述归纳总结，可以发现5 种干预措施、4 种补充剂预防在治疗妊娠期糖尿病方面有效性的数据并不一致， 没有哪种营养干预方法可被视作不可替代的；比如减少高GI 和高血糖负荷食物的摄入被证明可以通过减少餐后血糖反应和胰岛素分泌来减轻体质量， 但是因为人们对相同食物的血糖反应不同[52]，所以基于GI/GL 的饮食干预在治疗和预防GDM 上可能效果不太理想。

综上所述，在对GDM 患者进行营养干预时应充分考虑所选择干预措施的安全性及可持续性，为GDM 患者提供个体化营养干预，为母婴健康保驾护航。