糖尿病性干眼中西医治疗概况

朱晓燕

北京中医药大学附属厦门市中医院眼科，福建厦门 361000

糖尿病患者干眼泪膜功能变化被认为与眼表的微环境密切相关[1]，尤其是炎症因子对糖尿病性干眼的发病具有关键作用， 其中IL-1β、CCL3、CCL4、CCL5、TNF-α 及TGF-β1 等都参与了糖尿病性干眼的发病[2]。糖尿病患者因其高血糖的状态容易引起眼表炎症，同时容易使机体免疫防御机制被破坏，尤其是睑缘位置，处在眼部最外层，与外界接触最密切，很容易受到微生物感染而形成睑缘炎， 最终引起干眼发生[3]。

1 糖尿病性干眼西医研究

1.1 糖尿病性干眼诊断标准

1.1.1 糖尿病（2 型）的诊断标准 参考世界卫生组织（WHO）1999 年制订的标准[4-9]。 具有典型症状，空腹血糖≥7.0 mmol/L 或餐后血糖≥11.1 mmol/L。没有典型症状，仅空腹血糖≥7.0 mmol/L 或餐后血糖≥11.1 mmol/L 应再重复1 次，仍达以上值者，可以确诊为糖尿病。 没有典型症状，仅空腹血糖≥7.0 mmol/L或餐后血糖≥11.1 mmol/L，糖耐量试验2 h 血糖≥11.1 mmol/L 者可以确诊为糖尿病。

1.1.2 干眼诊断标准 ①主观症状（具有以下1 项以上）：有干涩感、异物感、烧灼感、疲劳感、眼痒、不适感、视力波动等和BUT≤5 s 或Schirmer I 试验（无表面麻醉）≤5 mm/5 min；②主观症状（具有以下1项以上）：有干涩感、异物感、烧灼感、疲劳感、眼痒、不适感、视力波动等和5 s＜BUT≤10 s 或5 mm/5 min＜Schirmer I 试验结果 （无表面麻醉）≤10 mm/5 min时，同时有角结膜荧光染色阳性。

1.2 糖尿病性干眼的发病机制

2020 年国际干眼专题研讨会对干眼的最新定义为[10]多因素引起的慢性眼表疾病，是由于液的质、量及动力学异常导致的泪膜不稳定或眼表微环境失衡，可伴有眼表炎症反应、组织损伤及神经异常，造成眼部多种不适症状和（或）视功能障碍。 通常按泪液主要成分或功能异常可分为水液缺乏型、 脂质异常型、泪液动力学异常型、混合型干眼5 型。 临床上多数患者在发病早期仅为单纯干眼，因病情未能得到及时控制，易发展为混合型干眼。 研究表明[11]，炎症是引起干眼病理损害的重要机制， 眼表炎症反应可减少结膜上皮细胞、结膜杯状细胞数量，从而导致眼表泪膜稳定性明显下降，进而损伤眼表。 此外，因糖尿病患者的慢性高血糖状态， 常并发周围性神经病变，易使患者角膜知觉减退，角膜反射减弱，泪液分泌大幅度减少，最终导致干眼，其中角膜神经调节及营养作用也被日益重视起来[12]。 由此表明糖尿病性干眼的发生是多因素共同参与的， 又因糖尿病性干眼发病机制较为复杂且特殊， 有待深入研究进一步阐明。

1.3 糖尿病性干眼的检测

目前临床上诊断干眼的手段很多， 值得一提的是眼表综合分析仪，检查特点为无创、非侵入式。 该仪器可以将糖尿病患者干眼眼表情况，用数据、图片形式呈现出来，既全面且直观，如泪河高度、泪膜破裂时间、 睑板腺和脂质形态分析、 角结膜荧光素染色，通过角膜地形图可分析角膜SRI、SAI。 在患者干眼的诊断及治疗上，具有极大的临床价值。

1.4 糖尿病性干眼西医治治疗

目前西医在治疗糖尿病性干眼方面， 主要是控制血糖水平和改善患者眼部干涩症状。 吴萍[13]分析老年2 型糖尿病干眼应用七叶洋地黄双苷滴眼液治疗的临床疗效， 表明七叶洋地黄双苷滴眼液作为人工泪液替代疗法， 不仅有利于改善其临床各项临床指标，而且显著提高患者疗效。 刘茹等[14]探讨了普拉洛芬滴液治疗2 型糖尿病合并干眼的临床疗效，结论显示普拉洛芬滴液对2 型糖尿病合并干眼临床疗效良好，并推测其机制与泪膜破裂时间的延长、基础泪液分泌量增加及溶菌酶、EGF 及LF 水平的升高有关。 此外，欧足国等[15]探讨了小牛血去蛋白提取物眼用凝胶治疗糖尿病干眼症的临床疗效，结果显示，小牛血去蛋白提取物眼用凝胶可明显改善糖尿病患者干眼的主观症状、荧光素染色评分、BUT 值，且更优于重组牛碱性成纤维细胞生长因子眼用凝胶。 糖尿病干眼患者若同时伴有眼表炎症时， 需联合抗炎滴眼液、非甾体类抗炎药，还有皮质类固醇激素、免疫抑制剂环孢霉素A 等治疗。 此外，针对伴有睑板腺功能障碍的糖尿病性干眼患者， 临床上还多采用眼睑局部热敷及眼部睑板腺按摩的治疗方式， 效果得到肯定[16]。 临床上还运用角膜接触镜、湿房镜、泪点栓子等治疗糖尿病性干眼[17-18]，这些疗法能在一定程度上缓解患者干眼的不适症状。 更有重症干眼患者在使用任何药物均无效时，手术治疗可被考虑，如自体颌下腺移植手术[19]。

随着研究的深入， 近年来眼表生长因子、P2Y2受体激动剂[20]、ω-3 多不饱和脂肪酸等[21]的研究也日益增多。 另外， 因糖尿病性干眼的发病机制尤其复杂，糖尿病性干眼患者除眼部自觉症状外，还同时出现了和糖尿病相结合后新的一类症状， 例如患者的角膜出现敏感性大幅度下降[22]，角膜反射迟缓，甚至角膜上皮经常性损伤并且修复困难，因此，必须要结合糖尿病这个基础病， 探索出更有效治疗糖尿病性干眼方法尤为重要。

2 中医对糖尿病性干眼的认识

2.1 病因病机

中医学上将干眼归属于“白涩症”“神水将枯”等一类范畴。 其中《审视瑶函》中提到“不肿不赤，爽快不得，沙涩昏朦，名目白涩”，形象地将该病的特征表达；《诸病源候论》曰：“其液竭者，则目涩”，则说明了阴虚是导致干眼病机所在， 且中医学上认为脾气健运，才能使得人体津液生成和正常输布。另外糖尿病的中医病机主要在于阴虚火旺，其本质为阴虚，燥热为标，久病累及肾。因此，糖尿病干眼与肺、脾、肝、肾相关，病本在阴虚。

2.2 辨证论治

临床上糖尿病性干眼的中医证型分为： 气阴两虚证、肺阴不足证、肝经郁热证、邪热留恋证4 证[23]。中医学认为泪液的生成及正常生理功能发挥与人体五脏密切相关。 脾主运化，为后天之本，气血津液化生在脾。 如《兰室秘藏》中言“五脏六腑之精气，皆禀受于脾，上贯于目，而目为血脉之宗”，故脾虚则脏腑精气皆失司，目不得精气濡养，神光衰减。 肾为先天之本，真精封藏在肾，精化气，是生命活动的原动力，直接影响眼的生理功能，肾精充足，则神光发越。 脾与肾，先天与后天互根互用，精气血互生，糖尿病患者大以阴虚为本，久病及肾，肾病及脾，脾肾同病，血津液生化不足，津亏则干，血亏则燥，故糖尿病患者干眼与脾肾关系密切。 近年来因人们生活水平日益提高，饮食方式改变，糖尿病患者量逐年上升，同时现代电子产品的普及， 临床上糖尿病干眼的患者也与日俱增，这类患者大多是因为过度疲劳用眼，使得体内气虚阴亏，津液无法上达目珠，双目失于濡养，因而出现眼部干涩难耐、异物感、不耐久视、口干少津、神疲乏力、腰膝酸软等一系列气阴两虚型干眼症状。脾虚则气血津液生化乏源，津液不能正常输布，糖尿病病久入肾，阴液难复，进一步加重干眼相关症状。

2.3 中医治疗糖尿病性干眼

中医通过整体把握、辨证论治，在缓解患者临床症状，避免药物不良反应，提高生活质量，减少复发率等方面有很大的优势。 临床常用的中医治疗糖尿病性干眼方法具体如下。

①中药口服：近些年来，有研究单味中药治疗各种干眼患者，比如密蒙花、鬼针草被大量应用临床。李凯等[24]研究鬼针草水提液中的抗干眼作用，该研究是通过模拟泪液缺乏型干眼和雄激素缺乏型干眼，结果显示鬼针草不但有抗炎疗效，还有抗泪腺组织凋亡的功能，进一步达到改善干眼患者眼部不适症状、体征的目的。此外，中药汤剂如芪明颗粒、枸杞地黄汤、疏肝润目汤也被广泛运用于临床。 陆诗林等[25]将40 例2 型糖尿病干眼患者随机分为两组，对照组（人工泪液组）和治疗组（芪明颗粒组），结果表明总有效率分别为45%和72.5%。 李秀娟[26]将42 例糖尿病性干眼患者随机分为两组， 结果表明辨病辨证组优于芪明颗粒组。 蔡红莲[27]将98 例肝肾阴虚型糖尿病干眼患者分为两组，各49 例，对照组仅用玻璃酸钠滴眼液， 治疗组采用疏肝润目汤联合使用人工泪液，疗程4 周。结果表明治疗组和对照组总有效率分别93.88%和79.59%。 冷仲禹[28]分别观察了25 例糖尿病性干眼患者，对照组采用单纯思然滴眼液治疗，联合组在对照组基础上加上口服杞菊地黄丸， 疗程3 个月， 联合组有效率为96%， 优于对照组的64%（P<0.01）。

②中药外治：中药外治法安全性好，操作相对简单，并且广大糖尿病干眼患者对其依从性较好，同时能缓解眼部刺激症状，因此在效果显著，在临床上被广泛使用， 其中有中药外敷法、 眼局部睑板腺按摩法、中药超声波雾化法等。 董慧杰[29]主任医师运用大全宝光散（生白矾、酒黄连、龙胆草各6 g，当归、蕤仁各5 g，甘草、杏仁、干姜各3 g）对于肝胃郁热型糖尿病干眼，可采用原方中药熏洗，疗效显著。

③针法： 针刺通过经络循环， 不但可以到达眼部，快速改善干眼患者眼局部血液循环，从而提高泪液分泌，还可调全身理气血，达到持久疗效。薛研等[30]将32 例糖尿病干眼患者纳入研究，并给每例患者实施“进火针”的针刺手法，治疗穴位选取了主穴丝竹空、攒竹、睛明等，疗程为14 d，结论显示总有效率达87.7%。

④传统灸法： 传统灸法中首先值得一提的是雷火灸，具有热力峻猛、渗透力强的特点，温通经络作用明显。隔核桃皮灸具有清肝明目补肾的作用，临床上常常运用。 盛丽兰等[31]将88 例糖尿病性干眼患者分别纳入两组，对照组单独使用人工泪液，治疗组采用重庆雷火灸联合玻璃酸钠滴眼液的联合治疗。 结果表明雷火灸联合玻璃酸钠滴眼液组能很大程度改善干眼症状，提高泪液分泌，延长泪膜破裂时间，且优于对照组。 隔核桃皮灸采用中药液浸泡含有较为丰富的矿物质及微量元素核桃壳， 然后在艾条燃烧的温和热力下，直接作用于眼的四周。 秦小永等[32]予以隔核桃皮灸联合针刺治疗30 例干眼患者，总有效率为100%。 此外还有研究[33]显示热敏灸对糖尿病性干眼有明显疗效。

3 问题及展望

近几年，糖尿病性干眼患者量日益增多，临床上对此类干眼患者的各项研究也逐渐深入， 但是目前对此病的发病机制仍然不十分明确。此外，糖尿病性干眼患者除眼部自觉症状外， 还同时出现了和糖尿病相结合后新的一类症状， 例如患者的角膜出现敏感性大幅度下降，角膜反射迟缓，甚至角膜上皮经常性损伤并且修复困难，治疗效果不稳定等。西医的治疗不应局限于缓解眼表局部症状， 治疗方向更应向针对发病机制的环节靠拢， 彻底改善泪腺状态及干眼症状；中医治疗更重视全身调整，临床治疗方式很多，但辨证标准尚未完善，缺乏科学、规范、统一的疗效评定标准，给临床疗效评价造成一定困难。但随着分子生物学、细胞学、遗传学及免疫学等学科的飞速发展， 临床上应用中西医相结合的方式治疗干眼日益增长， 能更深刻地认识糖尿病性干眼患者的发病机制， 更大程度地发掘中西医结合治疗糖尿病性干眼的优势， 以及更加深入探索出更有效治疗糖尿病患者干眼的方案，为临床上的推广奠定基础。