腕舟骨骨不连的诊疗进展

廖 胜,赖 佳，张忠荣,叶 峰,陈 辉,周建红 综述，张艺栋△ 审校

(陆军第958医院：1.骨科；2.眼科，重庆 400020)

腕舟骨骨折属于发生率较高的一类骨折类型，在全身骨折中的占比为2%，在腕骨骨折中占比60%～70%，发生此类骨折者基本为青壮年[1]。经由众多韧带，舟骨和大多角骨、小多角骨、桡骨远端、月骨与头状骨相连而形成腕关节，对于此关节的稳定性与力量传导，舟骨的作用极为显著[2]。由于自身解剖结构的特殊性，舟骨存在非常高的骨折不愈合率，甚至会导致舟骨不连进行性塌陷，进而导致舟月关节创伤后病理性改变[3]。陈旧性骨折愈合的可能性及愈合速度通常受到下述三方面因素影响：(1)植骨数量与质量；(2)骨折线接触紧密性与固定稳定性；(3)骨折局部血液供给状况。本文对近几年我国与其他国家在治疗陈旧性腕舟骨骨折所进行的相关研究展开系统综述。

1 舟骨的血供

关节软骨在腕舟骨表面所占面积达80%，桡动脉分支为舟骨血液的主要供给渠道，此外，桡动脉小分支将血液经由掌侧输送至舟骨远端，舟骨近端与腰部的血液则由背侧动脉经由舟骨腰部背侧供给[4-5]。腕舟骨近侧80%的血液源自腰部血管，远侧则源自舟骨结节血管，若腕舟骨近侧或腰部骨折，则会切断骨折线近端血液供应，同时受到关节液浸泡(或局部压力上升)影响，骨不连与缺血性坏死风险极高，且距离腕舟骨近侧愈近，骨不连与缺血性坏死发生的概率愈高[6]。因此，舟骨近侧或腰部骨折的出现极易引发骨折延迟愈合、不愈合、缺血性坏死，甚至创伤性关节炎，使机能下降。

2 影像学表现

当借助X线对舟骨骨折实施影像学评估时，检查方位有侧位、后前位、45°旋前位、舟状(尺偏)位、45°旋后位。通过X线显影能够观察到局部硬化、固定物松动、骨折处骨吸收或囊肿状况。相对X线检查，CT断层扫描对诊断舟骨骨折、骨折不愈合的准确性更高[7]。此外，在预测舟骨近侧骨坏死方面，SCHMITT等[8]证实MRI可发挥正向影响。若骨折不愈合发生，于T2WI与T2WI压脂序列上能够观察到骨折线因存在液体释放出高信号。通过冠状位MRI极易判断舟骨近侧骨坏死的发生，死骨质初期表现为长T1与长T2信号均异常，晚期骨质硬化的表现为T1WI与T2WI都呈低信号[9]。若行手术治疗，原始骨折线可能会被内固定物遮挡，故而应掌握原始影像信息，通过对原始损伤进行回顾，能够明确是何因素导致了骨折不愈合，对手术方案制定有所帮助。

3 分 型

最常用的分型是Herbert·Fisher分类，将舟骨骨折分为A、B、C、D 4型，D型为舟骨骨不连。Mack-Lichtman又将舟骨不愈合分为5期[10]：Ⅰ期为骨折不愈合未移位，尚稳定，且未发生关节退行性病变；Ⅱ期为丧失了稳定性，且骨折移位明显，但关节退行性病变未发生；Ⅲ期为出现包括桡舟关节间隙宽度下降、桡骨茎突骨赘产生在内的轻微关节炎病变；Ⅳ期为发生除桡月关节炎之外的中度关节炎病变；Ⅴ期为发生含桡月关节炎在内的中度关节炎病变。

4 治 疗

对于舟骨骨不连的患者，治疗目标是矫正腕骨排列，预防骨关节炎的发生及恢复腕关节功能，建议尽早手术治疗[11]。手术解决的关键问题在于去除坏死骨组织，陈旧创面新鲜化，并通过内固定材料来维持正常的腕骨间结构和生物力学稳定性。作者通过回顾性分析整理目前主要用于治疗舟骨骨不连的方法，其中包括不带血管蒂骨移植、带血管的骨移植、吻合血管的骨移植、血管植入、舟骨置换、骨块切除、关节融合术等。

4.1不带血管蒂骨移植(NVBG) 参考世界范围内的相关研究，可总结出诸多NVBG手段。SINGH等[12]发现，带皮质的髂骨块移植能够对其驼背畸形给予坚固支撑，能够使舟骨对位与长度得以恢复，对腕关节力学机能增强起到积极作用，并对其研究中的12例患者实施了髂骨楔形植骨，经过随访发现，实现了83%的愈合率。另外有研究表明，采用松质骨植骨配合内固定治疗，更早促使骨折愈合[13]。随着微创技术的快速发展，有学者证实腕关节镜下辅助治疗舟骨骨折，可减少舟骨创伤，保护舟骨血供，并可发现关节内腕骨间韧带、软骨盘及腕关节掌背侧韧带松弛或损伤，并给予修复[14]。近年来国内外学者对于舟骨骨不连不伴有严重畸形及腕关节炎的患者采用关节镜下自体骨移植辅助克氏针或螺钉固定的治疗方式，效果良好[15-17]。而对于已出现舟骨近端骨坏死，TORU等[18]的研究显示，单纯进行断端植骨的愈合率低，建议使用带血管蒂骨移植术(VBG)。但对于大量骨缺损，关节镜下还无法进行VBG、血管吻合，所以舟骨近端缺血性坏死、明显的桡腕关节和(或)腕中关节退变是关节镜治疗舟骨骨折骨不连的禁忌。

4.2VBG VBG属于一项非常重要的舟骨骨不连治疗方法，尤其在治疗骨坏死方面疗效显著。相较于NVBG，VBG虽然存在较大技术难度，但对舟骨坏死近侧再血管化具有促进作用，从而促进愈合生物学改善，达到最高愈合率[19]。

4.2.1桡骨远端VBG (1)桡骨背侧VBG：ZAIDEMBERG等[20]首次运用1，2-伸肌间室支持带上动脉桡骨瓣(1,2-ICSRA)治疗舟骨骨不连，疗效满意。此后陆续有学者报道此方法，但对此血管蒂是否足够存在争议。此后，CAMILO等[21]进一步研究提出1，2-ICSRA血管蒂的平均长度为29 mm。吕静等[22]采用CT测量，将数字骨科引入临床，进一步证实该血管蒂长度可覆盖舟骨任何部位，并对23例舟骨缺血性骨折不愈合患者应用此术式开展治疗，术后骨折全部愈合，Cooney腕关节评分显示：优20例，良3例，疗效肯定。(2)桡骨掌侧VBG：血管源自桡骨茎突近侧1 cm部位的桡动脉分支，其自掌侧由旋前方肌一侧进入，然后从另一侧出来并入尺动脉。手术自桡骨远端将骨块取出，血管蒂应解剖到近端，同时不可接触附近5 mm的筋膜与骨膜，以免伤及蒂部[23]。最后，通过旋转方式将移植骨块放于舟骨缺损部位，同时通过加压螺钉(或克氏针)固定。周洪翔等[24]、李松林等[25]采用此术式分别对10、36例舟骨陈旧性骨折患者进行手术治疗，所有骨折均骨性愈合，优良率高。

以上两种手术方式因其解剖特点，优势在于不需要进行微血管吻合处理带蒂骨块，且可采取单一入路实现骨瓣的获取及舟状骨的修复，单一入路剥离程度较轻，可防止进一步伤害舟骨薄弱的血供，所以此两种带蒂骨瓣目前最为常用，但两种治疗方式也存在争议。STRAW等[26]认为桡骨背侧VBG存在以下不足：由于茎突远端皮质骨薄弱，移植骨具有易碎性，最后刚性固定处理存在骨块碎裂风险，固定稳定性差则骨块也存在自舟骨桡背侧突出的可能性，使桡腕关节机能受到不利影响等。再者，桡动脉茎突支血管蒂相对较短，在腕屈时蒂部张力增大，可能影响血运，而桡动脉腕掌支存在较长血管蒂，容易将所切取的骨瓣移至舟骨骨折部位，同时腕背伸避免增大蒂部张力[25]。由于舟骨腰部及近端血液需求来自桡动脉背侧分支，骨折不愈合后大多会导致舟骨弓背畸形，因此，作者认为桡骨掌侧VBG损伤腰部血管可能性小，对弓背畸形具有纠正作用，骨块侧方腕骨遮挡，脱出可能性较低，存在较长血管蒂，供血较为稳定。

4.2.2掌骨VBG 有文献报道了第2掌骨基底部VBG治疗舟骨骨不连，突出优势在于血管蒂未和活动的腕关节接触，从理论层面可使扭曲概率下降。然而因第2掌骨基底部与舟骨几乎在同一纵轴上，蒂部的突然掉头可能会对血供造成影响，故有人提出第3掌骨基底部VBG来避免该问题。针对29例舟骨骨不连患者，SHEN等[27]应用第3掌骨基底部VBG进行治疗，此方式采取背侧入路获得骨块进而完成植骨。研究结果显示，所有患者实现了100%的愈合率，其中18例患者在6周后愈合，11例患者在16周后愈合，平均随访时间48个月，且未发现不良事件发生。

4.3吻合血管的骨移植

4.3.1股骨内侧髁吻合血管的骨移植 对于矫正舟骨驼背畸形而言，相较带血管桡骨块移植，带血管游离股骨内侧髁骨块带血供移植表现出更高强度[28]。对于股骨内侧髁而言，其光滑的凸状软骨表面非常类似舟骨近端弧形曲度。股骨内侧髁骨块血供源自膝降动静脉(或膝上内侧血管)，在术前应借助超声技术定位血管。先确定血管部位，再设计切口，可借助收缩股内侧肌对血管加以明确。在进行手术时，对舟骨骨折不愈合部位实施清创处理，待骨块塑形完成，放在舟骨缺损部位，接着显微镜下吻合血管和桡动静脉。针对8例陈旧性舟骨骨折伴坏死患者，刘春娟等[29]应用此方法实施治疗，用以膝降动脉为蒂的游离股骨内侧髁骨瓣治疗，通过掌侧入路使舟骨驼背畸形得到矫正，参照移植骨块体积，对固定所用的克氏针或螺钉加以选择，所有骨折均愈合，且疼痛消失、腕关节机能有所恢复。

4.3.2髂骨吻合血管的骨移植 对比股骨内侧髁吻合血管的骨移植，此术式表现出一定优势与不足。在矫正舟骨驼背畸形方面，髂骨块所给予的支撑更为坚强。基于旋髂深动静脉自髂骨嵴将游离血管蒂骨块取出。通过与腹股沟韧带平行的切口对血管束加以明确，待穿入骨质的小血管被确认，将髂骨块取下并打造为楔形，对舟骨骨不连部位实施清创处理，接着将骨块放在舟骨缺损部位，同时由克氏针固定。之后，与桡动脉行端侧吻合骨块小动脉，同时对静脉和桡静脉实施端端吻合处理。邹阳平等[30]采取此方法对9例陈旧性舟骨骨折患者实施治疗，实现了100%的愈合率。术后2例出现桡神经支配区域感觉减退，2例供区轻度血肿，这些患者在接受对症治疗后均痊愈。

4.3.3尺骨吻合血管的骨移植 此法将尺动脉当作蒂，自尺骨远端内端获取带骨膜与皮松质骨的骨块。此方法优势为具备恒定的血管蒂部解剖部位，存在较低供区并发症发生率，可涵盖一个大的骨膜层移植范围。不足为：此方法会伤害尺动脉，且需借助大隐静脉实施移植重建。GUIMBERTEAU等[31]采取此疗法治疗顽固性舟骨骨折不愈合患者，全部患者都曾接受过平均2次手术且未成功，经此治疗，实现了100%愈合率，愈合平均用时达4.6个月，未见并发症，全部患者均恢复了工作能力或可参与竞技活动。

4.4血管植入术 若以往手术不允许实施第2次VBG，可能需要行血管植入术，即由食指背侧动脉、第2掌骨背侧动脉、桡动脉腕背支分支植入舟骨的治疗方式。针对11例舟骨骨折不愈合并存骨坏死患者，FERNANDEZ等[32]应用此方法实施治疗。这些患者中，6例曾接受过失败的外科手术。在治疗后发现，约50%患者需行包括部分腕关节融合术、桡骨茎突切除术在内的第2次手术。因此，临床领域较少采取此疗法。

4.5舟骨置换术 最早于1945年，由WAUGH和REULING制成第1个钴铬钼合金腕舟骨假体，并开始临床运用，但因其并发症多，不被人们所接受。此后随着假体材料的改进，手术方式的进步，有学者已成功应用定制3D打印技术对腕舟骨不愈合、骨坏死患者进行假体置换术，对假体的位置、关节功能、疼痛等多方面进行评估，认为这项技术可靠[33-34]。

4.6骨块切除术 骨块切除术包括桡骨茎突部分切除、舟骨坏死骨块摘除、近排腕骨摘除术等。马晨[35]研究桡骨茎突切除对舟状骨生物力学的影响，证实切除适量的桡骨茎突后，舟桡关节面压力也会减小，患者疼痛症状会减轻，但切除过度则会导致舟月关节压力过大造成月骨坏死的可能。而坏死骨块摘除适应证较窄，仅适用于近侧骨折块≤舟骨全长1/4、有坏死而无SNAC[36]，临床运用较少。对于合并腕关节创伤后关节炎的患者，行近排腕骨切除可以缓解疼痛，但有造成桡头关节炎的风险，故在头状骨有关节炎表现时，不宜行该手术。

4.7关节融合术 对于舟骨骨坏死，到晚期多有明显的腕关节炎及腕骨塌陷。有学者提出对于Ⅳ期SNAC但桡月关节完好患者，可在切除舟骨后行月头或月头三角钩关节融合术，此法被认为是治疗晚期腕关节塌陷的标准方法[37]。对于不伴舟骨坏死的腕骨塌陷者，可保留舟骨，行舟骨、大多角骨、小多角骨融合术。近年来有研究表明，在关节镜辅助下亦可行部分腕关节融合术治疗舟骨骨折不愈合进行性塌陷Ⅱ期或Ⅲ期的患者[38]。若以上治疗均失败，且伴有全腕关节炎的患者，可行挽救性全腕关节融合术，虽然该术式会导致关节运动丧失，但可稳定关节，减轻疼痛，恢复握力，满足日常活动。

5 小结与展望

舟骨因其在腕关节中的重要性，越来越受到人们的关注。舟骨骨折在初次实施手术治疗后，由于腕关节长期固定，定然存在术后关节僵硬等现象，同时对比未采取手术治疗的此类患者，初次手术剥离会干扰舟骨血供，由此使得舟骨近端骨折块易坏死，同时待将原内固定物取出，骨量缺损更为严重，增加了治疗舟骨骨折术后骨不连患者的难度。而在发生舟骨不连后，目前国内外最常用的方法则为VBG治疗，由于手术嵌入的骨瓣血供充足，且骨折端连接紧密，如此极大利于舟骨骨折端与嵌入骨块两者骨性愈合。此外，通过可靠内固定使骨折端稳定，符合陈旧性骨折愈合的主要标准，故而，VBG具有腕关节机能恢复用时短、可改善骨折部血供、愈合时间缩短、成骨作用提升等优势。

综上所述，虽然舟骨骨不连有诸多治疗方案，但术后关节功能恢复并不算理想，故为了降低病残率，今后除了应对术式进行不断改进，并提高手术技巧外，还应在早期诊断、治疗急性舟骨骨折上加大关注力度，从而提升初次治疗的愈合率。