俯卧位通气患者压力性损伤的影响因素及预防研究进展*

夏达建，张昌碧，陈 勇 综述，王小娇△ 审校

(重庆市大足区人民医院：1.急诊科；2.护理部；3.重症医学科，重庆 402360)

俯卧位通气(PPV)即指患者取俯卧位进行机械通气治疗，使下垂不张区域肺扩张,改善通气灌注比例[1]。PPV作为辅助治疗的有效手段，经多年研究证实，其可提高急性肺损伤(ALL)/急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者的氧分压,改善氧合指数,治疗有效率达64%～78%[2-3]。采用PPV治疗的同时，护理人员需对采取PPV治疗的ALL/ARDS患者进行个体化及高效的护理，以预防压力性损伤的发生。本文即对PPV引发压力性损伤的影响因素及其预防进展综述如下，以供医护人员参考。

1 PPV治疗患者发生压力性损伤的影响因素

1.1体位变动引发多种并发症 目前，临床上对采取PPV治疗的患者通常由专业医护人员对其进行体位变动，具体方法为安排1名医生专门负责保护患者头部，维持气道和静脉通路，协调整个俯卧位过程，其余医护人员将翻身单置于患者肩部以上水平，并将心电图设备由前胸移至后背，用翻身单将患者平移至病床远离呼吸机的一侧，并将枕头放在患者的前胸、骨盆、胫骨上，向呼吸机方向轻度倾斜，再用一张新的翻身单将患者包裹住，将患者面部向呼吸机的方向翻转，使患者呈侧卧位，后再次通过翻身单缓慢地将患者的肩部、臀部向下移至俯卧位，并调整胸部、骨盆、胫骨下方枕头以防止下腹部和髌骨承受过大的压力。然而在这过程中可引起患者血压的波动,气管、导管、引流管、中心或外周静脉导管的脱出等[4]。同时在体位变动过程中也存在患者不配合的情况，易对患者身体的肌肉、内脏等组织形成剪切力，进而导致压力性损伤的形成。所以，为了提升患者的配合度及减轻患者体位带来的不适感，需增加患者镇静和肌松剂的用量，但此时患者的全身肌肉处于放松状态，其肌肉及血管丧失舒缩功能，则更易于导致压力性损伤的发生，且有极少数患者可出现如神经压迫、肌肉压力性损伤、静脉淤血等并发症[5-6]。

1.2治疗时间不当引发损伤加重 临床研究证实，当高浓度的吸氧、呼气末正压通气(PEEP)水平过高或传统的机械通气不能改善氧合指数时，应立即采取PPV治疗；而在诊断ARDS的24～36 h内给予PPV治疗，可在提高有效率的同时降低其病死率，且对于重度ARDS患者而言，越早进行PPV治疗则效果越显著[7]。但在PPV治疗的持续时间方面，医学研究领域尚未达成统一共识，仅在部分文献及前瞻性研究中指出，中重度ARDS患者至少需要接受16 h的PPV治疗方可有效改善其氧合指数[8-9]。而压力性损伤的发生与压力、受压时间呈正相关。毛秋瑾等[10]研究表明，俯卧位时间越长发生压力性损伤的概率就越大，尤其以前额、眼、面颊、鼻及下颌、双侧耳郭、双侧肩峰前侧面、两侧肋骨、乳部、双侧髂前上棘、双肘关节、膝关节髌骨面及足趾等部位最为明显，且多为多发压力性损伤(2处以上)，发生率可高达46.1%。有研究表明，当压力超过9.3 kPa并持续超过2 h时，则可发生不可逆的组织细胞的改变。患者长时间保持俯卧位可导致其局部被压迫组织持续发生低灌注缺血，进而导致压力性损伤的发生，其中ARDS患者经PPV治疗6 h后，其Ⅰ级压力性损伤的不适度即高于仰卧位通气患者的40%[11]。所以，合理的PPV治疗时间对ALL/ARDS患者提高治疗效果、改善预后及减轻压力性损伤至关重要。目前获得较多认同的PPV治疗方式为单次长时间PPV治疗不少于每天12 h，而在条件许可的情况下可采取连续PPV治疗，以求在保证治疗效果的同时，尽可能地减少压力性损伤的发生[12]。

1.3忽略个体化护理 经研究表明，PPV患者发生压力性损伤与其性别、年龄及并发症等因素均密切相关。ÜLKER EFTELI等[13]研究指出成年女性为ICU患者群中出现压力性损伤的独立性因素。又有研究表明，压力性损伤与年龄呈正相关，且60岁以上的老年患者因其运动促进机体血液循环，皮肤松弛且薄，屏障功能衰退，进而更易导致不可逆性的压力性损伤的发生[14-15]。在ARDS患者中大部分伴应激性高血糖的发生，而过多的葡萄糖可消耗机体更多的蛋白质及脂肪，进而导致皮肤的抵抗力下降，发生皮肤破损及感染[16]。水肿会阻碍组织细胞氧合及营养供应，并影响代谢速率，降低患者抵抗力，最终也可导致压力性损伤的发生[16]。VANGILDER等[17]研究表明，伴低血压等血流动力学不稳定患者，可因血管活性药物的应用而提高压力性损伤的发生率，若再用PPV治疗则极易导致患者压力性损伤的发生及加重。所以，护理人员须结合多种个体因素，可以提高患者的康复效果。

2 PPV治疗患者发生压力性损伤的预防研究进展

研究已表明重度ARDS患者持续PPV治疗16 h可增加康复率，但压力性损伤的发生率则高于仰卧位[11]，因此对PPV治疗所引起压力性损伤的预防显得尤为重要。杨慧等[18]指出，在对患者进行PPV治疗前，相关医护人员需对患者进行个体化评估，并在全面掌握患者各项身体指标的同时为其做好特定的治疗准备。杜津[19]对侧卧位、俯卧位及30°～80°侧俯卧位的ARDS通气患者进行研究，结果表明，以采取间歇式的侧俯卧位患者疗效最佳，并可缩短呼吸机的使用时间。张磊[20]研究表明，常规的俯卧位极易发生压力性损伤，而30°及45°的PPV方式的压力性损伤发生率显著降低，并可有效改善ARDS患者的氧合，且45°的PPV方式可降低ARDS患者Ⅱ期压力性损伤发生率。许艳等[21]采用在身下垫翻身移位滑动布联合软枕的方式预防皮肤压力性损伤的发生，结果表明，在降低压力性损伤发生率的同时，也可减少并发症的发生。但也有研究指出，虽然软枕对受压皮肤有一定的减压作用，并在一定程度上减少了皮肤压力性损伤的发生，但存在局限性：(1)软枕内填材料多为棉絮，易吸水且不利于引流，容易导致皮肤潮湿，增加了压力性损伤发生的因素；(2)质软易挤压变形，对长时间PPV治疗患者支撑强度不够，易发生人工气道导管打折、移位、滑脱等护理风险；(3)没有预留的人工气道放置空间，不方便吸痰、口鼻腔分泌物引流和人工气道观察，易发生窒息。因此，张玉红[22]提出凝胶床垫的应用，其可将患者的体重均匀地分布于床垫上，且床垫富有弹性，不宜压缩变形，尤其适用于高风险人群，但该床垫的价格较高，暂时难以广泛应用于临床护理中。王晨峰等[23]设计了床位式PPV用辅助架+海绵体位垫并申请了专利，文献中对该工具的用途做了部分描述，对PPV过程中压力性损伤的预防方式有积极的参考意义，但没有找到使用后效果观察的相关报道。

3 模块化新型工具的研发设计及临床优势

模块化新型工具是一种PPV防压力性损伤的支撑装置，其包括头部支撑模块、躯干和四肢支撑模块。头部支撑模块包括底座、竖直设置在底座上的导向杆和高度调节杆、设置在导向杆和高端调节杆上端上的环形托盘，以及设置在环形托盘上的硅胶面趴，硅胶面趴的中部设置有镂空开孔，可以为管道预留放置空间；底座的顶面为引流斜面。基于PPV治疗过程中压力性损伤的发生率较高，且暂无专用有效工具或行之有效的措施以改善长时间PPV过程中压力性损伤发生的现状，对用于PPV的模块化新型辅助减压工具的研发显得尤为重要。

3.1模块化新型工具研发的前提 近年来，随着更多新技术和新材料的临床应用,希望能结合人体工程学、人体力学、压力性损伤预防原理等知识，有针对性地研发设计制作出用于PPV的新型辅助减压工具，且该工具的设计制作以满足以下几个要素为前提：(1)充分利用压力性损伤预防原理中增加身体空隙处支持面积，尽可能使骨突出悬空的原理，可让肩部保持悬空，胸腹部皮肤受力均匀并分散，降低因俯卧位而个别部位皮肤压力性损伤风险增加的概率；(2)可有效引流口鼻腔分泌物，可保持颜面部清洁干燥，预防颜面部尤其是额部压力性损伤发生；(3)可为PPV患者人工气道预留放置空间，便于气管导管的固定和吸痰观察，保持气道通畅，保证患者安全；(4)选择减压效果尽可能好的减压材料，满足可单次进行更长时间PPV，让患者有充足的时间休息，减少氧耗，保证治疗效果；(5)可降低搬动患者频率，预防因患者搬动发生的并发症，降低护理风险；(6)该工具尽量兼顾简单舒适、使用方便、经济适用、便于收拣、符合院感等。

3.2模块化新型工具研发设计 本课题团队经研究分析，总结前期通过垫软枕的方式开展PPV中的经验教训，广泛收集院内院外开展相关技术的专家同行意见建议并通过医院伦理委员会审核，以提出模块化新型工具的研发设计，并力求达到减少PPV后单次长时间PPV过程中皮肤压力性损伤发生的目的，以保证护理安全。工具包括头部支架、硅胶面趴、楔形海绵躯干枕、海绵肢体垫(上肢体垫及下肢体垫)。

3.2.1头部支架 本支架材质为不锈钢材料，便于清洁消毒，且支架上部为圆形托盘，可安放硅胶面趴。同时，本支架平底座上部有倾斜状引流面，使用时可在底部套上黄色垃圾袋，收集引流物，节约科室成本。另外，底座和托盘间为不锈钢支撑立柱，中间由不锈钢立柱形成镂空圆筒状空间，为人工气道预留放置空间，便于人工气道固定和吸痰等操作，保持气道通畅，保证患者安全，并可通过立柱调节头部支架整体高度。

3.2.2硅胶面趴 硅胶面趴分为大号、中号和小号，以适应不同体型和脸型人群，且材料为硅胶材质，整体外形呈圆饼状，中部呈人面状镂空开孔，与头部支架中心镂空形成人工气道通道，便于人工气道放置和观察，保持气道通畅，保证安全，以此同时，也可方便口鼻腔分泌物经此引流到头部支架底座引流斜面，汇入黄色医疗垃圾袋，保持颜面部清洁干燥，预防额部压力性损伤发生。

3.2.3楔形海绵躯干枕 楔形海绵躯干枕为两件套组合，组合后外形类似于急救车用铲式担架呈浅 U 形凹状，填充材料为海绵，外用皮套包裹，质软可减少皮肤压力，楔形平台状为胸腹部减压垫，充分利用压力性损伤预防原理中增加身体空隙处支持面积，尽可能使骨突出悬空的原理，可让肩部保持悬空，胸腹部皮肤受力均匀并分散。此外，两侧外边缘护档用于上肢立正体位时挡拦上肢，皮套便于清洁与消毒，以此使患者更加舒适。

3.2.4海绵肢体垫 海绵肢体垫中间为条状 U 形中凹状，便于肢体放置，且设计长度也根据利用压疮预防措施中增加身体空隙处支持面积，保护骨隆突处的原理，可较好地保护患者肘部。同时，垫内填海绵，可起到减压作用，上肢体垫比下肢体垫短，用于上肢环抱头状状态体位时保持上肢功能位，且可根据患者实际情况灵活调整摆放方式，预防神经肌肉损伤。由此可见，模块化新型工具的组合使用，可使患者身体处于接近俯卧位休息姿势，通过调节头部支架高度可使人体颈椎和脊柱处于同一水平，减轻颈椎压力，符合人体工程学和人体力学的原理。

3.3模块化新型工具在临床上的应用优势 (1)有效引流口鼻腔分泌物，可保持颜面部清洁干燥，预防颜面部尤其是额部压力性损伤发生；(2)为PPV患者人工气道预留放置空间，便于气管导管的固定和吸痰观察，保持气道通畅，保证患者安全；(3)可单次进行更长时间PPV，让患者有充足的时间休息，减少氧耗，治疗效果好；(4)预防的同时降低护理风险。

4 小 结

PPV作为辅助治疗的有效手段，经多年研究证实，其可提高ALL/ARDS患者的氧分压,改善氧合指数。但仍需注意的是，采用PPV治疗的同时，为了减少压力性损伤的发生，护理人员需对采取PPV治疗的ALL/ARDS患者进行个体化及高效的护理。本课题团队更为期盼国内护理专家能针对PPV的科学操作流程、起始时间、持续维持时间、体位变换频次、新型材料工具制作应用及PPV治疗时的观察护理等临床护理实践中的细节问题形成相关共识或指南，从而为PPV安全有效地开展提供科学的指导依据，降低护理风险，不断提升患者PPV治疗的护理质量，让广大患者受益。

综上所述，本课题团队经研究分析，总结前期通过垫软枕的方式开展PPV治疗的经验教训，提出以头部支架、硅胶面趴、楔形海绵躯干枕、海绵肢体垫为整体的模块化新型工具的研发设计，海绵填充材料可根据使用结果调整、选择，以达到在提升治疗效果及降低护理风险的同时，力求做到患者单次俯卧位时间持续不少于12 h，并可最大限度减少PPV患者压力性损伤的发生，改善临床中PPV患者压力性损伤发生高发的现状，同时减少护理相关的并发症，保证患者安全，为临床PPV治疗的安全开展提供参考。