MR 3D-FIESTA序列在新生儿臂丛神经节前段损伤中的应用1例报告及文献复习

臧丽莉，段晓岷（通信作者），张小燕，张洁新，王 杰，洪天予，尹光恒

（1保定市儿童医院放射科 河北 保定 071051）（2国家儿童医疗中心首都医科大学附属北京儿童医院影像中心 北京 100045）

新生儿分娩性臂丛神经麻痹（OBPP）常发生于肩难产或臀位分娩的巨大儿。神经电生理检查对于新生儿臂丛神经损伤不敏感；CT脊髓造影为有创检查，且存在辐射，在新生儿中很难普及；常规磁共振成像不足以诊断臂丛神经损伤；目前磁共振神经成像（magnetic resonance neurography，MRN）被公认为臂丛神经成像的最有价值的影像学检查方法，是一种无创无辐射检查，可以为临床提供重要的诊断信息。

1 临床资料

患儿，男，24天，系第1胎第1产，孕40周，体重：4 010 kg，经阴分娩，肩难产，否认窒息史，生后即出现左上肢无自主活动，不能上举。来诊后新生儿科医生查体发现患儿左上肢为内收内旋位、肌力及肌张力减低，右上肢及双下肢肌力、肌张力及自主活动未见异常，高度怀疑左侧臂丛神经损伤，随后行磁共振检查，先行颈部常规轴位T1WI、T2WI，注意有无周围组织损伤，再使用三维稳态进动快速成像序列（3D-fast imaging employing steady state acquisition，3D-FIESTA）成像，冠状位扫描，扫描范围：从椎体前缘至椎管后缘，包括双肩关节，扫描参数设置为：TR 5.5 ms，TE 2.0 ms，翻转角度65°，矩阵256×256，FOⅤ 20 cm×20 cm，平均采集次数1，激励次数6，3D-FIESTA扫描图像上脑脊液呈高信号，臂丛神经节前段为线状中等信号，有良好的对比，正常患儿为两侧对称。该患儿的左侧C5-7椎间孔区可见两个大小不等的类圆形高信号，左侧C5、6节前神经根较对侧纤细，左侧C7节前神经根消失，健侧节前神经根显示良好，MR诊断为左侧臂丛神经损伤，C7节前神经根撕脱，C5、6节前神经根部分神经纤维断裂伴创伤性脊膜囊肿形成，之后该患儿进行了臂丛神经重建术，并肉眼直视下观察到左侧C7节前神经根撕脱，左侧C5、6节前神经根断裂伴C5-7两个假性脊膜囊肿形成，目前患儿正在康复中。

2 讨论并文献复习

臂丛神经纤维由C5-T1的脊神经组成，在椎管内脊神经是由脊髓的两侧腹外侧沟及背外侧沟分别发出的两个前根和两个后根组成，前、后根仅以直径为1.3～1.9 mm的根丝与脊髓相连[1]，后根中含感觉神经元，前根为运动神经元，后根在同侧前根的后上方进入椎间孔与前根合成脊神经根移行出椎管后，5条神经根分支组合形成上、中、下3干，每个干分为前后2股，上、中干的前股合成外侧束，下干前股移行为内侧束，3个干的后股合成后束并各自分支延续构成支配上肢的臂丛神经。在生理解剖结构上C5、C6神经根较C7、C8和T1神经根能更为牢固地固定在椎间孔处及椎管内，故在临床上臂丛根性损伤时，C5、C6常为断裂，而C7、C8和T1易从脊髓上撕脱[2]。

新生儿出生体重大于4 kg，是发生分娩性臂丛神经损伤的高危因素，胎儿体重过大时，躯体尤其是胸廓的生长速度较胎头生长速度快，正常体重的胎儿头围大于胸围，而巨大儿常常是胸围大于头围，故胎头娩出后，肩部容易嵌顿于耻骨联合，发生肩难产[3]，导致需加大斜向牵拉胎儿的力度，从而造成臂丛神经纤维损伤，严重时神经及其鞘膜完全断裂，或将神经纤维自脊髓上撕脱，造成患肢瘫痪。

臂丛神经的损伤根据损伤部位分为椎管内（节前）损伤和椎管外（节后）损伤；损伤程度分为5级[4]：I 级损伤，表现为神经传导阻滞，短时间内可完全恢复；Ⅱ 级损伤表现为轴突断裂，但内膜，束膜及外膜完整；Ⅲ级损伤，表现为神经纤维断裂，轴突和内膜损伤，但束膜和外膜完整；Ⅳ级损伤表现为轴突、内膜和束膜损伤，但外膜完整；Ⅴ级损伤表现为神经根、干完全断裂或撕脱。Ⅴ级损伤是最严重的，通常需要手术干预，因此早期发现臂丛神经损伤，即应及时定位、评估损伤程度及时选择适当的治疗方案对患儿预后意义较大。

新生儿臂丛神经损伤早发现早定位早分级，重视治疗方法，促进自然恢复过程、消灭或减轻残疾程度，与肢体功能的恢复密切相关[5]，因此对于评估臂丛神经损伤检查方法至关重要，臂丛神经节前段损伤的检查方法主要包括神经电生理检查、CT脊髓造影检查、磁共振脊髓造影。然而神经电生理检查时需要在臂丛神经所支配肌肉内插入针电极，但新生儿肌肉块小，分界模糊，难以准确定位，且不能配合采集不同状态下的肌电图，故神经电生理检查对于新生儿存在明显局限性[6]；CT脊髓造影经腰穿向椎管内注入对比剂来显示神经根及神经根袖的形态和连续性，此方法对于成年患者是诊断臂丛神经节前损伤的可靠指标，但对于新生儿腰穿及辐射所带来的风险明显高于成年患者，在新生儿中很难普及[7]。随着MR技术的发展，磁共振神经成像（magnetic resonance neurography，MRN）技术是公认的诊断臂丛神经损伤最有价值的检查方法[8]，能够无创无辐射直接显示臂丛神经，评价损伤的类型、定位等，尤其对神经根节前段的损伤有明显优势。

磁共振神经成像技术主要包括MR脊髓造影（MR myelography，MRM）和脂肪抑制T2加权成像等序列，能够清晰显示臂丛神经椎管外节后段、椎管内节前段病变[9]，另外利用三维扫描技术和重建技术，解决了新生儿臂丛神经解剖结构细小，在空间走行上既不共线也不共面的难点。同时通过MR常规序列T1WI、T2WI的扫描可以区分周围组织的损伤如肌层血肿及水肿、脂肪层水肿、锁骨骨折等并发症，从而提高了诊断的准确率。

磁共振成像臂丛神经节前段损伤的影像表现包括直接征象和间接征象[10]，直接征象为神经根线状结构消失，或神经根离断，断端迂曲挛缩、走行异常；患侧神经根线状结构较健侧纤细。间接征象表现为椎管旁局部脑脊液聚集；神经根袖扩张，神经根袖远端尖角变或呈盲端；脊髓移位；椎旁肌肉信号异常。

3D-FIESTA序列是MR脊髓造影的方法之一，是近年来GE公司的一种新的MRM方法，利用稳态自由进动梯度回波技术[11]，产生高信噪比的图像，且TR时间短，成像速度快，能去除磁化率导致的相位飘移产生的伪影，减少脑脊液的流动伪影；信号强度与TR无关，与组织的T2/T1比值有关，该序列脉冲能增强T2/T1高比值（如脑脊液）组织的信号，而抑制T2/T1低比值的组织（如神经根）的信号，从而突出脑脊液的高信号，与椎管内臂丛神经节前神经根间形成良好对比，提高了图像的分辨率，对于显示臂丛神经节前段等微小结构有很大的优势[12]。此序列为高分辨率的三维容积采集，通过对臂丛神经三维走行方向进行图像重建，可以在不同平面观察椎管内神经根的形态及信号，并显示在二维平面图像中，以便更好地观察神经根与椎管、脊髓的关系。

T2-STIR序列是MRN序列中的经典T2抑脂序列，可以增强T2值较大组织的信号强度，脑脊液T2值较大，明显高于其他组织，由此导致脑脊液信号明显增高，而不利于显示穿行于脑脊液中臂丛神经节前段。但可以利用此特性用于臂丛神经节后段及周围组织病变的显示，臂丛神经节后段及其周围组织不受椎管内脑脊液影响，损伤后由于这些组织水肿，其横向弛豫时间延长，T2值升高，从而导致损伤组织的信号强度提高，其中臂丛神经节后段损伤后其T2值升高更明显，同时叠加使用抑脂技术抑制组织中的脂肪信号，使臂丛神经节后段的高信号突出显示与其他周围组织，从而利于臂丛神经节后段损伤的发现，比肌电图和物理诊断能更早期提示存在患儿臂丛神经损伤[13]。

本例患儿体重大于4 kg，为巨大儿，经阴分娩，并出现肩难产，出生后即出现左上肢不能自主活动，临床医生根据、病史、症状体征及神经科查体综合判断为左侧臂丛神经损伤，但仍无法精准定位到损伤的是哪根臂丛神经、臂丛神经损伤的程度及损伤的类型，是臂丛神经的节前段、节后段还是同时存在损伤等问题，如果这些问题不解决，将影响患儿治疗方法的选择及患儿预后，主要是由于新生儿分娩性臂丛神经损伤中约80%患儿的臂丛神经损伤属于轻中度的损伤，是可以通过保守治疗、康复训练等方法使之自然恢复[14]，只有20%患儿因为损伤较严重如完全性的神经根、干断裂或撕脱等情况，需要手术治疗，如果未及时得到诊断，将导致无法针对性的治疗，从而造成终身残疾。另外，由于该患儿是新生儿，临床未对其进行肌电图及其他有创检查，而是为患儿开具了MR检查，利用MR检查对患儿的臂丛神经损伤进行判断，通过磁共振T2-STIR序列扫描发现左侧肢体、肩部、胸壁软组织内大片状及网格状水肿高信号，5 条神经根节后段及3条神经干呈连续肿胀增粗的高信号，两个假性脊膜囊肿的形成，这些征象提示左侧臂丛神经的损伤；加之又进行了3D-FIESTA序列扫描发现左侧C7节前段（椎管内段）前根信号缺失，相应神经根袖扩张，C5、C6节前段神经根较对侧变细，失去正常形态，椎管旁可见两个假性脊膜囊肿的形成，这些征象表明患儿臂丛神经存在节前段撕脱或断裂的情况，需要及早进行手术治疗方可改善左上肢运动障碍的状况。后上海华山医院为患儿实施了左侧臂丛神经重建的手术，经手术证实左侧C7节前段神经根完全撕脱，C5、C6节前段神经根部分神经纤维断裂，邻近脊膜可见两个假性脊膜囊肿形成，患儿术后进行一系列的上肢功能康复的训练，目前状态良好，左上肢功能得到明显的恢复。

以上两个序列均能有效地抑制背景组织，利于损伤的臂丛神经显示，对于节前神经根，3D-FIESTA序列明显优于T2-STIR序列，其通过组织的T2/T1比值，不受脑脊液波动影响的原理，利用冠状位扫描、曲面重建和3D-MIP等后处理技术，可以提高臂丛神经节前神经根损伤的检出率[15]，但是3D-FIESTA序列也存在一定的局限性，主要是因为FIESTA序列的信号强度与组织的T2/T1比值相关，软组织病变之间比值相差较小，软组织间的分辨率相对较低，由于臂丛神经节后段的周围组织结构以软组织为主，因此3D-FIESTA序列显示臂丛神经节后段效果不理想；另外该序列噪音偏高，对患儿刺激较大，也相对提高了检查难度；T2-STIR显示水肿、积液较敏感，显示节后神经的损伤有优势，对于臂丛神经节后段，采用T2-STIR序列冠状位及轴位扫描，多能够完整显示臂丛神经的节后部分大致走行，比较容易分辨节后神经的解剖细节及病变。

综上，使用3D-FIESTA序列扫描新生儿臂丛神经可以清楚地显示了臂丛神经椎管内的解剖学细节及病变状态，再辅以T2-STIR序列观察臂丛神经节后段的形态信号的变化，及常规序列观察周围组织结构的形态信号的改变，可以为新生儿臂丛神经麻痹的定性分级提供了强有力的影像学支持，并为后续治疗提供了可靠的依据。