急性肾盂肾炎的CT表现及临床意义

赵锦桥

（山东大学附属威海市立医院影像科 山东 威海 264200）

急性肾盂肾炎（acute pyelonephritis，APN）是一种常见的泌尿系统疾病，是由各类病原微生物侵犯肾盂以及肾实质所致病变，好发于育龄群体、老年以及机体免疫力低下群体，患者的表现一般是寒战、高热、肾区疼痛等[1-2]。APN处理及时或治疗得当一般可治愈，而若是治疗不当就可进展成为慢性肾盂肾炎，最终使得肾衰竭发生，所以早期诊断疾病至关重要。针对APN既往临床表现以及实验室检查多可确诊，这样使得影像技术检查往往不受重视，影响到病情预后评估[3]。而近年来的研究显示，针对复杂性APN或者需要急诊治疗的APN，应用CT影像检查方式可以取得良好效果[4]。本次研究应用了回顾性分析方式，对31例APN患者的CT检查情况进行分析，观察CT表现及临床应用价值，详细报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2020年1月—2021年5月山东大学附属威海市立医院收治的31例APN患者的临床诊断资料，患者均经临床或者随访证实，具有完整的临床资料并且精神意识也正常，本人均自愿参加研究并且签署同意书，排除精神疾病患者或者对造影剂存在过敏反应者。入组患者的一般资料如下：男性12例，女性19例；年龄为17～75岁，平均（42.12±2.41）岁；就诊原因：15例患者因为出现发热、伴或者不伴寒战及腰痛症状就诊，11例患者因腰部不适而就诊，5例因单纯性血尿就诊。临床症状：21例患者存在明显的尿急尿痛症状，13例患者存在明显的尿路刺激症状，26例患者肾区存在明显的叩击疼痛。

1.2 方法

对所有的患者均进行CT检查，在检查前告知患者检查目的并选择合适体位，可指导患者适当饮水以保持膀胱充盈状态。

检查应用Siemens Emotion 16层螺旋CT机进行扫描，患者均接受常规CT平扫及三期增强扫描检查，扫描的范围主要是从第2肝门到耻骨联合部位。CT增强扫描主要是经高压注射器通过肘静脉以3.0 mL/s的速率注入对比剂碘海醇，注射的总量为100 mL。增强扫描延迟时间：皮质期27～45 s、实质期45～120 s、延迟期2～3 min。

1.3 影像分析

所有研究对象经CT检查获得的影像均由两名具备5年以上工作经验的医师阅片，若是意见不一致应讨论出统一意见。对CT的结果进行汇总，并且综合CT影像情况。此外若是获得的影像在清晰度上不达标，如存在很多斑点、曝光过度的情况，医师无法根据影像分析，说明获得的影像不符合标准，需要重新拍摄，获得清晰度较高的影像，确保影像分析结果的合理性。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0软件分析数据。计量资料用（）表示，使用t检验；计数资料用频数、百分比（%）表示，使用χ2检验。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 肾盂改变

经CT检查，31例APN的患者中有24例患者肾盂肾盏壁呈弥漫性增厚表现，并且呈现线样强化；18例CT表现为肾盂肾盏呈现出轻度扩张情况，扩张的肾盂腔在密度上要比健侧更高或者等于健侧，高于健侧的有8例，基本等同于健侧的有10例。

2.2 肾实质改变

CT下的影像检查情况，6例患者表现为局部楔形肿胀情况，同时可见集合系统向肾包膜的部位发散；23例影像下可见弥漫性肿胀情况；18例则见肿胀部分的肾皮髓质部位分界上呈现模糊表现，经CT下平扫可见肿胀部分呈略高的密度影；10例患者在CT检查下，可见增强造影期的肿胀部分的肾实质呈现出强化延迟以及减弱情况，此外在肿胀的肾实质区内可见小病灶轻微不强化的情况，此外在病灶的形态上也呈现出类圆形以及不规则影，造影期呈现非均匀强化的影像表现。

2.3 肾包膜及肾周改变

16例患者的CT下检查表现，可见肾包膜毛糙样，同时在肾周间隙脂肪组织部位见斑片样影，此外还见条带状高密度表现；9例CT下可见肾周筋膜明显增厚。

2.4 典型病例

病例1：患者，女，48岁，因“停止排气排便1周，发热1天，意识不清2 h左右”而入院接受诊治，患者主诉存在5年的糖尿病病史，期间使用降糖药物控制血糖，但是用药时间缺乏规律性。查体显示患者的体温为37.6 ℃，心率150次/min，呼吸频率40次/min。神志模糊，听诊双肺呼吸音清晰，但左肺底闻及部分湿啰音，心律齐无杂音。腹部膨隆、柔软，未见压痛及反跳痛，未见包块且无法触及肝脾。实验室检查血尿常规均正常。经CT检查可见右肾部位类圆形的低密度影，右侧肾盂肾盏扩张性积气，双侧肾周围间隙、腹膜后间隙存在大量积气影，以右肾周阴影明显，左侧肾盂、肾盏未见积气，肠管出现扩张且右肾囊肿。

病例2：患者，男，50岁，因“腰部疼痛、站立时头晕，发热2天体温未见降低”入院诊治。主诉无糖尿病，存在轻度高血压，但是未使用降压药物。入院查体体温为37.8℃、心率152次/min，呼吸频率42次/min。意识清晰，听诊双肺呼吸音清晰，触及腹部未见压痛及反跳，检查各项血尿常规指标均正常。经CT检查显示增强皮髓质期的表现，主要是左肾呈现出实质性弥漫性增厚情况，强化出现延迟，局部楔形表现出轻度的强化灶，肾盂表现为轻度扩大的情况，包膜毛糙且肾周间隙桥隔部分增粗，肾的前后筋膜增厚。

3 讨论

APN是由各种病原微生物侵犯肾盂及肾实质引起的炎症，好发于育龄妇女、老年人、免疫力低下的人群，女性的发病率比男性更高。APN的病因明确，病原体常为革兰阴性杆菌，而又以大肠埃希菌常见，引发疾病的因素包括劳累、受凉、尿路梗阻以及全身抵抗力下降等[5-6]。APN的发病急，主要出现泌尿系统症状与全身感染症状，典型表现主要是寒战、高热、肾区疼痛等，合并膀胱炎的患者还可能出现尿痛、尿频、尿急等膀胱刺激征等[7-8]。因为APN的起病急并且进展迅速，对患者的危害非常大，因此治疗上需要争分夺秒，医师需要及时地诊断疾病，避免贻误病情，最大限度保障患者的生命健康。

针对APN的诊断，依据病理的特征，借助影像技术检查可以取得良好的应用效果。APN组织病理学特征主要是：灶状间质化脓性或者脓肿形成、肾小管腔内存在中性粒细胞聚集、肾小管坏死等。APN的病灶可呈现出弥漫性的分布，同时病变也可局限某个区域，根据这一病理特征经影像检查就可为辅助疾病的诊断提供参考[9-10]。在对APN的影像诊断上，相对比其他的影像学检查方式，应用CT进行诊断具有很高的灵敏度与特异度，尽管应用B超检查也可以发现肾盂积水、结石以及脓肿情况，但是灵敏度却比较低，无法区分成人不同的病理过程[11-12]。对于APN经CT检查主要是具备以下几点优势：①CT可以实现多期横断扫描，并且还可以进行后期的影像重建，应用这一检查方式可以全面观察到病变组织，且可以迅速获得影像资料。②针对临床表现显示不确定的情况，经CT能够显示腹腔内其他脏器的情况[13-14]。③CT检查可以寻找到一些复杂病变的诱发因素，根据检查情况医师也可以制定出合理的治疗方式。但是CT检查也存在一些不足，比如具有辐射性、检查期间造影剂无法适用过敏体质者等。

应用CT对APN进行诊断，影像表现主要为以下几种：①局灶性低密度且呈楔形状：在CT平扫检查影像中，肾实质部位可见楔形或者圆形区域，弥补可正常或者偶有增高，在皮质期、髓质期相对正常的肾实质强化表现，边缘模糊，其中髓质期的病灶在CT下的显示最清楚[15-16]。楔形区虽然存在部分强化的情况，但是因感染引起间质水肿、血管痉挛，强化的程度要远比正常肾实质更低。②条纹样低强化：排泄期可见条纹样的低强化表现，常同肾小管、集合管的走向保持平行。形成机制主要是炎症细胞及脱落碎片所致。在血管痉挛以及间质水肿下，可见肾小管阻塞以及受压情况。③其他CT影像表现：CT检查APN的影像，除了以上征象，还可见其他的征象，表现为肾脏体积增大、局部肿胀、肾盏形态消失等。虽然经CT征象显示APN的效果满意，但是对于中重度的APN患者，患者的临床症状即便是好转并且各项指标恢复正常水平，而CT影像下的表现仍旧持续数周、数月，因此需要同急性肾梗死、肾脏瘢痕组织、肾脏肿瘤进行区别。对于急性肾梗死，平扫见影像表现主要为楔形低密度影，未见明显的强化且边缘平直；亚急性肾梗死经增强CT下可见皮质外缘呈现轻中度强化，根据病因、症状及表现可进行鉴别。肾脏瘢痕组织CT下的病灶部位表浅，常伴上行尿路感染，实验室检查相关指标多是正常[17-18]。肾脏肿瘤的CT表现多是圆形，增强扫描早期多可见明显强化，进一步结合临床表现可进行疾病鉴别。但是需要注意的是，并不是所有的APN患者均需接受CT检查，经临床表现诊断不明确或者对现有治疗方案不敏感的患者才需要进行CT检查，进一步明确疾病潜在因素，提供给医师治疗参考。

此外，在CT诊断APN时，还需要同其他相似的疾病进行区分，主要是该病常容易同急性局灶细菌性肾炎混淆，这两种类型的疾病在临床表现上有很大的相似之处，存在共同病因、发病机制以及病理改变，因此很多的医师也认为急性局灶细菌性肾炎是APN发展为肾脓肿的一个关键阶段[19]。在疾病的区分上，经实验室检查虽然可以显示出一些差异，但是从特异性角度看，主要是急性局灶细菌性肾炎在实验室检查指标上，常常表现出在炎症指标比如白细胞计数、中性粒细胞比例以及血沉等指标上更高于APN，但是在受到机体一些应激刺激的作用下，使得在结果上可能存在微小差异的情况。而影像学检查上，经CT检查的方式则对病变的鉴别有一定的价值，原因是对于急性局灶细菌性肾炎，CT检查均表现为单发或者多发的低密度影，并且经CT影像检查也多见急性局灶细菌性肾炎以单侧肾脏受累为主，而肾脏体积增大、肾脏筋膜增厚情况却不常见。APN的影像表现为条纹样低强化以及肾脏体积增大、局部肿胀、肾盏形态消失等。急性局灶细菌性肾炎与APN在CT影像表现下的差异可为疾病的鉴别提供良好参考。

综上所述，针对急性肾盂肾炎，应用CT影像检查方式的效果满意，检查优势明显，不但可以明确诊断，了解肾实质以及肾周病变程度及病变范围，而且可以发现潜在病因，为疾病的临床治疗及预后判定提供有利参考借鉴，因此值得在临床中大力推广应用。