肺栓塞诊断进展

董庆斐，袁卫红（通信作者）

（云南省阜外心血管病医院核医学科 云南 昆明 650000）

肺栓塞（PE）是各种栓子阻塞肺动脉或分支为发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，以静脉血栓栓塞最常见。深静脉血栓形成是肺栓塞最常见的危险因素[1-2]。作为一种常见潜在的致命心血管疾病，仅次于心肌梗死和卒中，被认为是心血管死亡的第三大常见原因[3-4]。因地区及种群差异，对肺栓塞的流行病学研究暂无明确结果，其发病率约为39～117人次/10万人，且发病率随着年龄的增加而增高[5-6]。当发生肺栓塞时由于血栓堵塞肺血管床的大小、程度、速度以及患者的基础心肺功能状态不同使得肺栓塞临床表现呈多样性、复杂性，可以从无症状、隐匿或有极少的临床症状到血流动力学不稳定出现急性右心衰竭所致心源性休克甚至猝死[7-8]，因此，易误诊或漏诊。近年随着对静脉血栓栓塞性疾病认识的提高，以及现代医疗技术的快速发展及广泛使用，出现了肺栓塞发病率增高但病死率下降的情况。目前临床用于诊断肺栓塞的方法多种，有临床患病概率评估法、D-二聚体测定和影像检查（计算机断层摄影术肺血管造影、MRI、核素肺通气/灌注显像、肺动脉造影）。现将就肺栓塞各诊断方法的研究现状做一综述。

1 临床患病概率评估

对怀疑肺栓塞的患者，可将患者症状、临床表现以及可引起静脉血栓栓塞的危险因素进行综合分析，来评估患有肺栓塞的概率，以此提高可疑肺栓塞患者诊断的准确性。在2019欧洲心脏病学会发布的《急性肺栓塞诊断和治疗指南》中推荐使用简化版的Geneva评分和Wells评分，能更方便临床的使用[9]。

2 D-二聚体测定

D-二聚体是纤维蛋白降解后最小产物，在临床中作为纤溶激活的代理标记物而用于静脉血栓栓塞（venous thromboembolism，ⅤTE）的检测[10]。当急性血栓形成时，由于凝血和纤维蛋白溶解，血浆D-二聚体水平增高，对血栓阴性预测值很高。D-二聚体阳性预测值较差，D-二聚体＞500mg/L可能由多种情况导致，包括衰老、肿瘤、感染、炎症、妊娠、住院等[11-13]，因此，D-二聚体不能用于确诊肺栓塞。因酶联免疫吸附分析测定的灵敏度＞95%，在急诊，采用酶联免疫吸附分析测定的阴性D-二聚体结合临床患病概率，可排除30%的疑似肺栓塞患者，避免不必要的检查及抗凝治疗[12,14]。随着年龄的增加，D-二聚体诊断的特异性在下降，年龄＞80岁患者的D-二聚体特异性降低约5%～10%[15]。采用随着年龄的变化适时调整D-二聚体临界值（＞50岁患者为年龄×10μg/L）的方法可提高诊断的特异度，从而提高老年人D-二聚体诊断效能，避免不必要的CT肺动脉造影检查（CTPA）[16]。相关研究[17]及2019年《急性肺栓塞诊断和治疗指南》，都对可疑肺栓塞患者推荐使用YEARS临床判断标准排除肺栓塞，即采用三个临床指标（深静脉血栓形成的临床体征、咯血以及肺栓塞是否是最有可能的诊断）结合D-二聚体浓度。若三项指标阴性并D-二聚体＜1 000 ng/mL，或至少有1 项指标并D-二聚体＜500 ng/mL则可排除肺栓塞，而不需进行CTPA检查。与使用Wells评分和固定的D-二聚体阈值500 ng/mL方法比较，前者使得48%的患者避免了CTPA检查，而后者只有34%的患者获益[9]。

3 CT肺动脉造影（computed tomographic pulmonary angiography，CTPA）

多检测器CTPA是目前疑似肺栓塞患者使用率最高和首选的检查方法，结合对比剂的使用该检查可以显示主肺动脉至亚段肺动脉的结构。研究显示，在肺栓塞诊断中，CTPA总体敏感度为83%，特异度为96%[18]。在疑似肺栓塞的低或中度临床概率患者中，CTPA阴性则可排除肺栓塞，但在高度临床概率患者中CTPA阴性的临床价值仍存在争议[9]。CTPA是诊断慢性血栓栓塞性肺高压（chronic thromboembolic pulmonary hypertension，CTEPH）的重要检查方法之一，同时也可鉴别其他肺部疾病，如肺气肿、支气管或间质性肺疾病、肺动脉炎、肺血管肉瘤、肿瘤栓塞等所致的肺高压。但CTPA阴性并不能完全排除CTEPH[9]。CTPA也存在一定局限性，存在过度诊断的倾向，辐射暴露（特别是年轻女性乳腺的辐射），碘过敏和甲亢患者受限，严重肾衰禁用，且对诊断小亚段PE的临床意义尚不清楚[9,18]。有研究认为新的双源CT可在提高图像质量的同时又不增加额外的辐射剂量，并同时可获得形态及功能的信息；其双能量肺灌注成像对亚段及以下肺动脉栓子的检出率略高于CTPA，两者结合可以明显提高肺栓塞的检出率[19-20]。

4 MRI

使用磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）诊断疑似肺栓塞的研究多样。如部分关于MRA与CTA诊断肺栓塞的回顾性研究表明MRI比CT血管造影具有更高的敏感性和特异性[21]，在肺栓塞的预后随访研究中，采用MRI随访肺栓塞不良事件（死亡、出血及血栓栓塞相关事件）发生率更低[22]。使用非增强MRA诊断肺栓塞的准确性与CT血管造影相当，避免了碘造影剂的使用同时减少了辐射，这对于对碘剂过敏、肾功能衰竭、孕妇及年轻女性（考虑CT对乳腺辐射）患者或许是一个不错的选择，但遗憾的是这些多为个案报道或小样本研究[23-24]。一些新的研究性MRI技术，如增强磁共振肺灌注扫描[25]、特定造影剂靶向无纤维蛋白、XⅢa因子或活化血小板等成分检测血栓的方法的研究，认为可以识别和量化血栓的数量，从而更准确地评估栓塞导致的影响以及治疗方法，在未来或许会发挥作用[19]。虽然MRA用于疑似肺栓塞诊断的研究已有多年。然而，大规模研究[26-27]的结果认为，该技术虽然有前途，但由于其低灵敏度、不确定扫描的高倾向以及在紧急情况下的低可用性，且该种方法的成功大多仅限于少数技术条件成熟的研究中心[28]，暂不能作为肺栓塞诊断的首选检查方法。

5 核素肺通气/灌注（ventilation/perfusion，Ⅴ/Q）显像

5.1 平面通气/灌注显像

核素肺通气/灌注显像是基于肺通气功能及血流灌注功能进行显像，反映气道、肺泡及肺动脉的通畅情况。通气/灌注显像使用的显像剂是低能核素锝（99mTc）标记的气溶胶及人血清聚合白蛋白，是一种低辐射和无明显禁忌证的诊断方法，对血流动力学稳定的临床概率低患者、年轻患者（特别是女性）、孕妇、造影剂过敏和肾功能衰竭的患者，可作为优先选择检查方法[29]。

平面肺通气/灌注显像是诊断肺栓塞的第一个无创影像检查方法[29]。因扫描的图像是二维平面图像，并不能直观地观察到栓塞血管的形态及位置，扫描结果根据PIOPED研究建立的标准分为三类：肺灌注正常，即考虑无肺栓塞；出现一个肺段或两个亚段以上的Ⅴ/Q不匹配且符合肺血管解剖分布时，提示肺栓塞高度可能（应考虑为肺栓塞）和非诊断性扫描。对肺灌注正常患者可以排除栓塞无需抗凝治疗，对非诊断性扫描结果则建议进一步完善其他检查[9]。因二维图像的技术不足及诊断结果的不确定性，对急性肺栓塞的诊断欧洲核医学协会推荐使用单光子发射计算机断层（SPECT）通气/灌注显像方法，平面通气/灌注显像仍是CTPEH的首选初筛方法[30]。

5.2 单光子发射计算机断层（single photon emission computed tomography，SPECT）通气/灌注显像

SPECT显像相较于平面显像采用断层的方式进行图像采集，避免了组织结构的重叠，提供了更好的空间分辨率，通过三维更好地定义灌注稀疏或缺损的位置及形态[29,31]。一项关于对平面Ⅴ/Q、SPECTⅤ/Q和CT血管造影的Meta分析研究，认为SPECTⅤ/Q和CT血管造影对急性肺栓塞的诊断效能优于平面Ⅴ/Q，后两者具有同等的诊断性能，这两种技术明显优于平面Ⅴ/Q[32]。后两者在急性肺栓塞的诊断效能具有很好的相关性，在慢性肺血栓栓塞检测中SPECT相较于CTPA具有较高的灵敏度[32-33]。

SPECT对比于平面显像产生的辐射剂量并没有增加，均低于CTPA且因不需要使用碘剂。因此，对于某些人群，如孕妇、年轻患者、碘剂过敏及肾功能不全的患者，SPECT检查相较于CT血管造影更可取。一些研究建议使用SPECTⅤ/Q检查而不是CTPA作为评估肺栓塞的主要诊断方式，但这种方法目前尚未被广泛接受[12,33]。虽然目前全球在各核医学中心已使用SPECT替代平面显像，但它仍未在大型前瞻性研究中得到验证，仍需要大量研究为其诊断准确性和临床结果提供更多证据[18]。

5.3 SPECT/CT通气/灌注显像

随着医学影像设备多模态技术的不断进步，现代单光子计算机断层显像设备都同机配备了CT，可实现功能影像与解剖影像的融合。在SPECT的基础上添加低剂量CT的使用是一个有前景的显像方式。能更准确地定义灌注缺损的位置、范围及形态，同时CT可以显示其他病变导致的灌注异常，如肿瘤、炎症、肺气肿、慢阻肺、纵隔占位、先天性肺血管发育异常等。相关的前瞻性研究发现当加入低剂量CT时，相较于Ⅴ/Q SPECT两者的灵敏度相似，但特异性从88%提高到100%，不确定性诊断从5%降低到0%，特异度提高，假阳性率降低（从18%到0%）；且在SPECT的基础上CT的加入只增加了1 min的扫描时间，辐射剂量增加1mSv[29,31,34-35]。国内石俊岭等[36]研究认为SPECT/CT肺灌注显像对肺栓塞肺段病变检出率与Ⅴ/Q平面显像无显著差异，但对亚肺段病变检出率高于Ⅴ/Q平面显像。一项比较SPECT/CT和CTPA的诊断能力的研究认为其具有更高的诊断准确性，也许SPECT/CT会是一种更好的潜在的选择方法[35]。肺灌注断层扫描与三维CT肺血管造影融合技术为肺动脉球囊扩张术精准治疗小亚肺段性栓塞血管的术前影像参考依据提供可能[37]。

5.4 正电子计算机断层扫描（PET/CT）通气/灌注显像

与单光子计算机扫描方法比较，PET具有几个潜在的优势，如优越的时间和空间分辨率和更短的采集时间，呼吸门控技术可实现呼吸门控采集[38]。但该技术尚未得到充分验证，有限证据表明，Ga68 Ⅴ/QPET/CT与SPECT-CT相比，它具有更高的时空分辨率和定量能力，这种方式将可能在肺栓塞的诊断中发挥重要作用，但因研究样本量、显像剂及检查费用昂贵等不足，目前并未应用于临床[19]。

6 肺动脉造影

肺动脉造影（pulmonary arteriography，PAA）是诊断肺栓塞的“金标准”，因其有创及部分患者存在手术禁忌证，且CTPA的广泛使用、方便、快捷、准确性高的特点以及其他影像检查方法的配合使用，目前已不作为肺栓塞首选检查方法[39]。目前肺动脉球囊扩张成形术作为近年除肺动脉内膜剥脱手术治疗慢性血栓栓塞性肺动脉高压外的另一个很好的治疗方法，使得肺动脉造影结合右心导管检查在CTEPH的诊断及治疗兼具诊断及治疗的重要价值[35]。

肺栓塞是严重影响人类健康的疾病，因其临床症状的多样性、复杂性。如何快速的准确诊断乃是及时治疗的关键。在目前诊断肺栓塞的检查方法中，MRI及PET/CT多以研究或个案报道为主，临床概率评估、D-二聚体及CTPA是最常用的检查方法，核素肺通气/灌注显像是重要的辅助方法，在特殊人群中（孕妇、年轻女性、老年高龄、碘过敏、肾功能衰竭）可作为首选检查方法。最为重要的是要求医生要有一科学的综合分析诊断思维，根据个体实际情况选择合理的检查方法。