黄文政教授运用疏利少阳三焦法治疗IgA肾病经验管窥*

张逸馨，王耀光

（天津中医药大学第一附属医院，国家中医针灸临床医学研究中心，天津 300381）

IgA肾病是指以IgA或IgA为主的免疫球蛋白沉积于肾小球系膜区的一组原发性肾小球疾病，临床表现为反复发作性肉眼血尿或镜下血尿，可伴不同程度蛋白尿，部分患者可以出现高血压及肾功能损害。中国是IgA肾病的高发国家，Xu等[1]对中国4 931例肾穿刺患者进行回顾性研究，发现在原发性肾小球疾病中IgA肾病的发病率达43%～45%，且呈现逐年增长的趋势。另一项研究显示，当患者出现临床症状或蛋白尿，其进展为终末期肾病（ESRD）的风险为30%～40%；如果患者存在明显的肾功能不全，这一比例可上升至50%～70%[2]。目前西医对于IgA肾病治疗方案有限，且侧重于采取保守措施阻止疾病进展，同时糖皮质激素及免疫抑制剂的长期使用存在一定的不良反应。中医治疗及中西医结合治疗不仅可以有效避免这方面的影响，同时能更好地控制并减少血尿、蛋白尿，加强疗效，改善患者愈后方面，具有一定的优势。

黄文政教授为首批全国名中医，国家中医药管理局第二批、第四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，十一五全国名老中医传承研究项目专家。从事中医内科临床50余载，尤擅长肾脏病的治疗，以“疏利少阳三焦”为主要思路，在治疗IgA肾病方面有着丰富的临床经验，选方用药具有善用经方，灵活多变的特点。笔者有幸侍诊左右，现介绍黄文政教授论治IgA肾病的经验并附医案1则，以飨同道。

1 病因病机

IgA肾病属中医“尿血”“尿浊”“水肿”等范畴。黄文政教授认为IgA肾病的病机特点为本虚标实，少阳三焦枢机不利，脾肾功能失调，此为本；外邪侵袭咽喉，循经损及肾络，邪伏日久，蕴毒生瘀，此为标；同时疾病久羁为患，脾肾衰疲，气阴亏虚，络脉瘀阻是IgA肾病病程迁延，反复发作的重要环节。

1.1 少阳枢机不利，脾肾功能失常 黄文政教授认为少阳枢机不利，脾肾功能失常是IgA肾病的关键病机。中医自古就有肾与三焦相通的论述，两者在生理上关系密切，章虚谷在《医门棒喝》有言：“三焦者，相火用事，熟腐水谷，而化精微，生津液而通水道……相火足，气化行，则水道通利而清浊不混。”三焦决渎，赖肾中相火温煦蒸腾，肾精布散，亦须取道三焦。基于“少阳主枢”“命门—元气—三焦”“三焦者，决渎之官，水道出焉”等理论，黄文政教授提出“三焦网络学说”[3]，认为少阳三焦的疏导调节机能在水液代谢及气血运行中发挥着重要作用。若少阳枢机不利，三焦气化不及，则气机升降受阻，水液代谢失司，精微物质无法正常敷布，浊物废液不能及时排出，甚至清浊不分，水液潴留，壅塞三焦，故临床可见蛋白尿、血尿、血肌酐升高、水肿等表现。此外，黄文政教授认为中焦在全身代谢中有着举足轻重的作用，脾胃健运与否对疾病的消长将产生直接影响[3]。《景岳全书》指出：“凡水肿等证，乃肺脾肾三脏相干之病……水唯畏土，故其制在脾……脾虚则土不制水而反克”脾土弱则制约肾水无力，水液妄行，泛溢肌表，亦可发为水肿；同时脾主升清，主运化水湿，脾失健运，清气不升反降，水谷精微下泄而走，可致尿浊、反复便溏。黄文政教授常引邹澍《本经疏证》中言“肾故藏精泻浊之总汇也”[4]，先天禀赋不足，或劳倦失度，致肾精气不足，命火衰疲，封藏无权，进一步加重蛋白尿、水肿等症状，使病情迁延难愈。病程日久，脾肾衰疲，气血津液生成乏源，则会进一步损及气阴，终致气阴两虚。

1.2 外邪侵袭，内客于肾 《诸病源候论·血病诸侯》有云：“风邪入于少阴则尿血。”风邪内入，盘踞咽喉，循经下攻，损及肾络，肾之脉络不利，开泄失常，则精血外溢，发为尿血。风性开泄，致肺卫失固，肺之宣肃功能失常，水道不利，风水相搏，泛溢肌肤，发为水肿。素体不足，正气抗邪无力，或药物应用不当，致寒遏太过，邪气伏而内闭，留恋难解，蕴毒生瘀，可诱发、加重本病。有研究通过对562例IgA肾病的临床症状及病理特征观察发现，因呼吸道感染诱发者512例，占总病例的91.1%[5]。另一项研究显示潜在慢性感染造成黏膜免疫耐受失常，抗原呈递错误，是黏膜分泌型IgA（sIgA）“溢出”进入循环的始动因素[6]，与伏邪致病相似。

2 辨证论治

黄文政教授在对IgA肾病病因病机认识的基础上，以疏利少阳三焦，健脾固肾，益气养阴为基础，同时根据风湿热邪的轻重，浊瘀毒邪的程度，配以疏风清热，利湿泄浊，活血通络，化瘀解毒之法，使三焦水道通利，气机升降复常，脏腑功能得以协调，临床上善用经方并常以自拟方肾络宁等治疗本病。

2.1 疏利少阳，整体调节 疏利少阳三焦主要通过调理三焦气化功能，使气机顺畅，气血津液得以正常运行。黄教授临床治疗IgA肾病，在辨证论治的基础上，常以肾络宁（柴胡、黄芩、生黄芪、太子参、麦冬、萹蓄、白花蛇舌草、地锦草）为底方进行化裁加减。方中柴胡、黄芩疏利少阳三焦为君，柴胡为少阳引经要药，可宣畅三焦气机，清解少阳郁热，汪昂在《本草备要》言其“能引清气上行，而平少阳、厥阴之邪热”；黄芩苦寒，治上焦风热、湿热，泄中焦实火，两者相伍，和解枢机，散郁化热，畅达三焦，犹如疏通河道，使决渎如常。生黄芪、太子参、麦冬健脾益气养阴为臣，佐以萹蓄、白花蛇舌草、地锦草等清热利湿，凉血解毒。实验研究[7]显示，肾络宁可明显降低大鼠尿红细胞含量，改善肾脏功能，减轻肾小球损伤，同时还可降低肾小管间质中转化生长因子β1（TGF-β1）、Ⅲ型胶原（Col-Ⅲ）、纤溶酶原激活物抑制剂-1（PAI-1）、基质金属蛋白酶组织抑制物-1（TIMP-1）的表达，提高基质金属蛋白酶-1（MMP-1）的表达，减轻肾小管间质损害，延缓肾间质纤维化的进展[8]。黄教授在多年临床实践中发现，慢性肾脏病多因机体整体不协调、脏腑不能各司其职所致，单纯的攻、补并不能取得很好的疗效，须整体调节治疗，使各脏腑恢复其正常功能、机体趋于一个平稳的状态，肾病则易向愈。

2.2 补泻兼施，分途调理

2.2.1 益肾健脾治其本 IgA肾病病情复杂，多以脾肾两虚为本。黄教授认为IgA肾病中所见的蛋白尿、水肿等症与肾之藏泄失司关系密切，故注重益肾藏精以培本固原，生地黄、熟地黄、山萸肉、女贞子为其常用药物，但也不一味求补，权重适中，养肾阴降虚火并重。临床大量蛋白尿也常责之脾气不足，无力摄精，以致精微物质从下而走。黄教授重视中焦，多将调和脾胃之法运用到IgA肾病的治疗中。临床多用生黄芪、党参、生白术、茯苓、山药等药性平和之品健脾益气，取“治中焦如衡，非平不安”之意。黄文政教授指出，健脾补肾，培土治水，犹如筑堤防涝，是慢性肾脏病病情向愈的地基。

2.2.2 祛邪降浊治其标 黄文政教授常从“风毒”理论论治IgA肾病，认为本病与风湿热毒侵袭机体，伏留于肾关系密切，同时吸收国医大师任继学的“喉肾相关”理论，在临床上遇到IgA肾病患者除重视舌脉外，多查咽喉，对于急性期及病情反复者常见咽部红赤、扁桃体肿大，日久者还能见到咽喉部盘结暗红色络脉，细问之可知其咽喉不适感多时，且每每感受风邪，必会引发咽部症状[9]。蝉蚕肾风汤（蝉蜕、僵蚕、党参、白术、熟地黄、当归、鸡血藤、茜草、益母草、土茯苓等）为黄文政教授治疗IgA肾病活动期常用基础方之一，功用为疏风利湿，解毒化浊，兼补脾益肾，养阴益气。叶天士有云：“久则邪正浑处其间，草木不能见效，当以虫蚁药疏通诸邪”，黄教授取蝉蜕、僵蚕“入络窜透搜剔之性”，疏风解毒，化浊散瘀，常言此两味虽为君药，但用量不宜过大，肾病患者多体虚，且病情缠绵需长期服药，久用过用辛散之品，恐有伤正之虞，故临床谴方常以蝉蜕12 g配僵蚕10 g；益母草、土茯苓通常用到30 g以利湿泄浊解毒，病情重者土茯苓可增至60 g，以大剂量土茯苓降低尿中蛋白是黄文政教授的经验，临床疗效较好。临证加减方面，表证初起者化裁银翘散合用；风毒浊瘀较甚者，加水蛭10 g，海风藤15 g，乌梢蛇10 g增强祛瘀通络之功，瘀血征象明显的加用丹参30 g，鬼箭羽15 g。

3 典型病案

患者男性，30岁，初诊2019年4月20日，主因“发现蛋白尿1个月余”，就诊于黄教授门诊。1个月余前就诊于天津医科大学总医院查尿蛋白阳性，建议专科就诊，遂就诊于天津市第一中心医院，行肾穿刺病理检查，诊断为“IgA肾病Ⅳ级”，血生化：白蛋白（ALB）43.2 g/L，肌酐（Scr）196 μmol/L；24 h 尿蛋白定量（24 h-UTP）1.66 g/d，对症予氯沙坦、黄葵胶囊及中药汤剂治疗。既往体健。刻下症见：小便泡沫多，乏力，腰酸，纳可，寐安，大便不成形。舌红苔薄黄，脉弦细。平素血压波动在120～134/70～80 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa）。化验检查：尿常规：尿蛋白（PRO）++，红细胞（RBC）101 μ/L，24 h-UTP1.4 g/d，血生化：Scr191 μmol/L，尿素氮（Urea）8.93 mmol/L。中医诊断：尿浊病——浊瘀内蕴，脾肾两虚证。西医诊断：IgA肾病Ⅳ级，慢性肾衰竭。治以疏利少阳三焦，益肾健脾，清热解毒，化瘀通络。方用肾络宁加减：柴胡 15 g，黄芩 10 g，生黄芪 30 g，党参 10 g，麦冬 10 g，丹参 30 g，萹蓄 15 g，山萸肉 15 g，地龙 15 g，土鳖虫 10 g，杜仲 10 g，芡实 15 g，金樱子 15 g，蒲公英15 g，白花蛇舌草30 g，炙甘草10 g。共14剂，水煎服，每日1剂，分两次温服。

2诊：2019年5月7日。患者诉腰酸、乏力减轻，尿中泡沫减少，舌红尖赤苔薄，脉弦细数。予中药14剂，前方去党参15 g，加太子参15 g，茯苓10 g，络石藤15 g。

3诊：2019年6月22日。前症悉减，时梦寐，大便偶有不成形，每日1次，舌红尖赤苔薄，脉弦细数。化验检查（2019年6月21日）：24h-UTP0.65g/d，尿常规：PRO++，RBC9.7μ/L；血生化：Scr166μmol/L。予中药14剂：柴胡15 g，黄芩10 g，生黄芪30 g，太子参15 g，生地黄、熟地黄各15 g，山萸肉15 g，山药 15 g，茯苓 10 g，泽泻 10 g，土茯苓 30 g，鬼箭羽20 g，酒大黄 6 g，牡丹皮 10 g，茜草 15 g，芡实 15 g，金樱子15 g。

4诊：2019年7月13日。患者诉近期感冒，现咽痒，咳吐浅黄色黏痰，纳寐安，二便调，舌红苔薄黄，脉濡数。辨为暑湿感冒，予中药14剂：青蒿10 g，白薇 6 g，厚朴 10 g，扁豆衣 10 g，金银花 30 g，连翘 10 g，蝉衣 10 g，僵蚕 10 g，炒牛蒡子 10 g，玉蝴蝶 6 g，黄连 6 g，六一散 10 g。

5诊：2019年7月27日。感冒已瘥，未诉明显不适。化验检查（2019年7月16日）：24h-UTP0.48g/d；Scr 160 μmol/L。外感之邪祛除后，仍宗原治疗方案。现患者病情稳定，嘱其定期复查。

按语：患者青年男性，既往体健，确诊时即为IgA肾病Ⅳ级，疾病严峻。黄文政教授认为患者病机为少阳枢机不利，湿热浊瘀内蕴，同时有脾肾不足之象，首诊以疏利少阳三焦，益肾健脾，清热解毒，化瘀通络治之。方用肾络宁加减：柴胡、黄芩疏利三焦；生黄芪、党参、麦冬健脾益气，杜仲、山萸肉滋肝肾之阴，芡实、金樱子固肾益精；萹蓄、蒲公英、白花蛇舌草清热利湿解毒，丹参活血祛瘀，合地龙、土鳖虫深入肾络，搜剔浊瘀毒邪，使本方化瘀通络之功更为突出。2诊时患者现舌红尖赤苔薄，是为心肝二经内有蕴热，脉弦数亦证心肝郁热，脉细则提示阴分不足，疾病虚象下有热势显露，故易党参为太子参，清补气阴，用茯苓淡渗利湿，《本草备要》谓之“通心气于肾，使热从小便出”。3诊时患者诸症皆有明显缓解，指标向好，但舌脉提示其郁热之象仍然突出，在前法下调整处方力量权重，生地黄、熟地黄同用，滋阴泻火之力均衡，阴虚血热之象兼顾，并以牡丹皮、茜草凉其血分蕴热，泄其心肝郁火，以泽泻、土茯苓利湿行水，兼泻肾之伏邪，酒大黄、鬼箭羽泄浊破血逐瘀，全方攻补兼施，诚如李时珍所言：“古人用补药，必兼泻邪，邪去则补药得力，一阖一辟，此乃玄妙。”4诊时患者感冒，有咽痒，咳吐浅黄色黏痰的症状，舌红苔薄黄，脉濡数。濡为湿脉，水饮痰浊阻滞使然。急则治其标，因此时病在上焦，用药勿犯中下，黄教授治以清暑利湿解毒，青蒿、白薇清热解暑的同时兼透虚热，《本草备要》中有云：“凡苦寒之药，多伤胃气。惟青蒿芬香入脾，独宜于血虚有热之人”，金银花、连翘皆轻清之味透邪之品，驱卫分之邪外透而解，牛蒡子、玉蝴蝶解毒散结，利咽开音，蝉蜕、僵蚕消咽喉之新邪与伏毒，黄连清热燥湿，厚朴、扁豆衣、六一散清暑化湿和中。

4 小结

IgA肾病患者易病情反复，发展至终末期肾病风险高，西医激素、免疫抑制剂、扁桃体切除术等治疗手段均存在相应的不良反应。黄文政教授在多年临床实践的基础上，认为本病总属本虚标实，治疗上以疏利少阳三焦为主，同时注重固护脾肾，重视咽喉，防治外邪，并根据患者临床症状、体征辨证论治，灵活运用经方、自拟方，及时调整用药，多年来在治疗IgA肾病上取得良好疗效，值得临床借鉴。