白祯祥教授从肾虚论治脱疽经验浅析*

郝国君，杨小红，白祯祥

（1.山西省中医院介入血管科，太原 030012；2.山西省中医院乳腺外科，太原 030012）

中医“脱疽”相当于西医的血栓闭塞性脉管炎、动脉硬化闭塞症、糖尿病足[1]及急性动脉栓塞等疾病。中医认为，脱疽的发生发展多由于正虚的基础上兼外感六淫、七情内伤，以及严重嗜烟行为等引起肢体脉络痹塞不通、失濡养而导致发病。西医认为，以血栓闭塞性脉管炎（TAO）为例，该病是一种缓慢进展的动脉和静脉节段性血管炎症性病变，由于多层血管伴有炎症性改变、血管内膜增生情况或血栓形成等变化，机体管腔闭塞不通导致肢体出现缺血样改变，严重者最后进展成为肢体坏疽。临床上这类疾病确切发病机制目前尚不明确，资料显示，病变血管全层有多种抗人体免疫球蛋白及其抗体补体的凝聚附着，属于自身免疫系统类疾病。

白祯祥教授，原山西省中医院外科科室主任，主任医师，全国名老中医专家，全国第三批名老中医药专家学术经验继承人指导老师，2016年成立白祯祥全国名老中医药专家传承工作室。1975年参加西学中学习班，从事临床工作50余载，工作态度严谨，以师带徒等方式培养了许多中医人才。白祯祥教授具有丰富的临证经验，精通辨证论治，遣方用药独特，治疗下肢血管类疾病有着其独特的临证心得，临床疗效显著。现将白祯祥教授从肾虚论治脱疽经验总结如下，以供读者参考。

1 病因病机强调肾虚为本

对于脱疽描述最早见于《灵枢·痈疽》，称为“脱痈”，晋代医者皇甫谧《针灸甲乙经》首次提出“脱疽”病名并沿用至今。中医学对脱疽诊疗的认识经历了不断发展和深化的过程。隋代巢元方指出，各种原因导致正气亏虚后寒邪所客是本病主要病因。《诸病源候论》曰：“疽者，五脏不调所生也……故积聚成疽……发于足趾，名曰脱疽。”中医认为，肾藏精，一是指肾藏先天之精，二是指藏后天之精，内藏肾阴、肾阳。人体的构成、生长发育、衰老变化以及生殖机能正常，均与肾藏精的作用有关。肾中精气可分为肾阴、肾阳两个方面，对机体各脏腑组织器官均起着濡润、滋养、推动和温煦的作用，是各脏腑阴阳之根本。白祯祥主任结合多年临床实践经验指出，先天不足与脱疽发病有着密切关系，肾虚贯穿脱疽发病的每一个阶段，无论机体是气虚、气滞、血寒、血热或内外伤等情况，究其根本原因还取决于肾气、肾阴或肾阳的虚衰与否。

1.1 肾阳虚与脱疽 若机体肾阳（气）虚衰，致四肢经络失去温煦，阳气不能达于四末，致寒凝血瘀，气血运行不畅，脉络运行阻滞不通，临床表现为肢体疼痛明显、发凉、畏寒、皮色苍白、行走困难而致脱疽。

1.2 肾阴虚与脱疽 若肾阴（精）不足或亏虚，精血不能濡养肌肤筋脉，精微物质如不能达于四肢不仅足不能步，久之还可致机体筋脉失养而坏死甚至脱落。亦或是肾精先天不足，加之复感毒邪（风、寒、暑、湿、热等）侵犯，侵袭脉络，致脉络瘀阻，瘀久化热，或热盛血败肉腐成脓，脓成破溃久不愈合或出现坏死。

1.3 肾虚与血瘀 如若肾气充足，则四肢血脉运行通畅，不易致瘀；如肾阴不亏，水可以制火，则不会因血受热煎熬而致成瘀血。由此可见，血瘀的形成是以肾阴、肾阳的亏虚为先决条件。《洞天奥旨》说：“脱疽之发生，以四余之末，气血不能周到也，非虚而何?”“虚在何处，亦责之于肾也”，所以肾虚是脱疽发病之根本。在脱疽的发病过程中，肾虚为本在先并贯穿疾病始终，临床患者表现的肢体发凉、麻木、疼痛、间歇性跛行、皮色出现苍白甚或青紫、趾（指）端色黯黑或伴有腐烂等在后。肾虚是本，血瘀是标，在脱疽发病中两者主次关系不可颠倒。与广州中医药大学戴莲仪教授的观点不谋而合，即“内坏”为本，而经脉闭阻即“外腐”为因[2]。

2 辨证论治强调补先天之本

白祯祥教授精于辨证，勇于探索。既借鉴现代医学对疾病的认识与处理，又积极吸取中医辨证论治的精华，抓住疾病病程进展的主要矛盾，辨病与辨证相结合。

历代论述脱疽以列证最详、论治最精著称的是明代陈实功，并提出“疏稼土、通地脉、助根本、回阳气”治疗4法。白祯祥教授结合本病不同发病阶段的特点，提出重视扶正补肾而驱邪与之有异曲同工之处。白祯祥教授指出，若患者素体肾虚，虚寒证、血瘀证或热毒证之后，久病则加重肾虚程度，临床表现为以肾虚证候明显，症见精神萎靡或不振、面色晦暗无华，或伴有心悸失眠、耳鸣头昏、上半身热而下半身寒、亦或腰膝酸软、口淡不渴、下肢肌肉萎缩、变形、大便异常等，亦可出现患者溃疡疮面色苍白、或经久不愈，舌质红绛，苔少或无苔，脉细弱或无力等。所以，临床治疗上白祯祥教授强调灵活运用益肾气、助肾阳、滋肾阴之类药物。伴随现代医学的进步，实验研究资料进一步证明了补肾益气法能消退兔动脉粥样硬化斑块[3]，为临床运用益肾法治疗脱疽提供了一定的客观依据。白祯祥教授结合临床患者病情进展的不同阶段，治疗上择用附子、鹿角胶、山茱萸、淫羊藿、熟地黄、巴戟天、枸杞子、川牛膝、杜仲、地龙、山甲珠、丹参、鸡血藤、黄芪、赤芍等补肾药物。其中山茱萸、枸杞子、杜仲善于滋阴益肾；淫羊藿、巴戟天偏于壮肾之阳；熟地黄则养血滋阴润肝肾；鸡血藤、丹参、地龙、赤芍可活血化瘀而通脉络助肾；重用川牛膝活血化瘀通经络，引药下行达病所助药效。诸药合用，共奏补益肾阴肾阳、活血通脉之功。白祯祥教授结合多年临床治疗经验强调指出，附子在治疗脱疽中起重要作用。如若患者肾阳虚明显者，重用附子，中药附子性大热而味甘辛，有回阳救逆、补火助阳、散寒止痛之效，上助心阳可通脉，中温脾阳助散寒，下补肾阳以益火。《本草汇言》曰：“附子，回阳气，散阴寒，逐冷痰，通关节之猛药也。”《本草正义》亦言：“附子，本是辛温大热，其性善走，回阳气，散阴寒，逐冷痰，故为通行十二经纯阳之要药。外则达皮毛而除表寒，里则达下元而温痼冷。”

3 典型病案

患者男性，体力劳动者，57岁，2019年3月19日初诊。

患者右脚疼痛、发凉4个月余。于2019年1月发现右下肢发凉伴有间断性抽搐，右脚发凉，间歇性跛行50 m。近20 d症状加重，右足整日不温，伴有疼痛呈进行性加重，夜间入睡差。查体见：面色无华偏黯，右足皮色苍白，粗糙无光泽，趾甲增厚明显，汗毛稀疏，触之冰凉。肢体位置试验阳性。右足背动脉、胫后动脉搏动微弱，左足背动脉、胫后动脉搏动尚可。彩色多普勒超声提示：右下肢动脉供血不足，右胫前动脉远端中度狭窄，右足背动脉重度狭窄。心电图提示正常。血脂化验：总胆固醇为 3.29 mmol/L，三酰甘油0.94 mmol/L，β-脂蛋白2.42 g/L，血糖5.41 mmol/L，尿糖阴性。舌质淡、苔少、脉沉细、弱。中医诊断：脱疽。辨证：结合脉证，四诊合参，本证属（肾）阳虚寒凝，脉络瘀阻。结法：温肾助阳，活血通脉。方药：炮附子12 g，鹿角胶10 g，黄精 12 g，桂枝 9 g，炙麻黄 6 g，丹参 30 g，红花 12 g，地龙 15 g，当归 18 g，赤芍 12 g，炮甲珠 10 g，鸡血藤30 g，川牛膝12 g，甘草15 g。水煎服，每日1剂，早晚分服，连服15剂为1个疗程。

2019年4月6日2诊：嘱患者加强下肢保暖，上方服用15剂后，患脚皮肤发凉、疼痛好转，夜间入睡情况改善。仍感觉足部发凉，间歇性跛行未改善。舌质红，苔微黄，脉沉细。上方去桂枝，加金银花30 g，改川牛膝 18 g。

2019年4月20日3诊：上方服用15剂，精神好，脚发凉症状消失，疼痛基本消失，睡眠质量改善、纳食好，但行路1.5 km时小腿仍困倦。上方加黄芪18 g，继以补气养血、补肾活血方调理，巩固疗效，嘱患者适度活动，加强保暖。

2019年5月20日4诊：上方服用30剂。患足温度正常，足背动脉可触，皮肤颜色正常，治愈。继续辨证调理，巩固疗效。

按语：中医学认为，肾为先天之本，藏精纳气，元阴元阳主生长、发育，是脏腑阴阳的根本。白祯祥教授结合病证强调指出，脱疽治疗上要重视局部与整体结合、病与证结合、标本同治的一贯思想，当从肾虚为本论治。白祯祥教授了解到大部分患者为男性，在发病前均出现畏寒肢冷、腰腿酸困、遗精或阳痿等肾虚症状，辨证分析进一步指出，肾阳虚则四肢失去其温煦作用，阳气不能布达于四末，阳亏寒凝而致血瘀，脉络阻滯不通，气血运行受阻则肢体出现发凉、麻木、怕冷、皮肤颜色苍白无光泽，行走困难而致脱疽。

本例患者为中老年男性，肾气衰，长期从事体力劳动，耗气伤精，结合辨证，属阳虚寒凝，脉络瘀阻。治疗上白祯祥教授采用温肾助阳，活血通脉之法，同时组方用药注重君臣佐使配伍关系的运用，并结合《素问·调经论》中：“血气者，喜温而恶寒，寒则泣不能流，温则消而去之”的理论，组方分析如下。附子辛、热，归心、脾、胃经，有回阳救逆、补火助阳、散寒止痛之功；鹿角胶味咸性温，归肝、肾经，具有补肝肾、益精血之效，方中重用附子、鹿角胶补肾助阳为君药。黄精归肺、脾、肾三经，具有滋肾阴、补脾气、润肺之效，该方在补阳药中加黄精为臣滋阴补肾，以求治阳顾阴，阴中求阳，阳中求阴，达阴生阳长、阴阳平调之功。辅以熟地黄养血滋阴，桂枝温补心肾以助阳，炙麻黄温散风寒之邪以助温阳之效，佐以丹参、地龙、活血化瘀通络脉，与赤芍、鸡血藤相伍，共奏行血活血、舒筋活络之功。同时配伍炮甲珠活血通经止痛、消肿排脓，《本草从新》指出炮甲珠为：“善窜，专能行散，通经脉，达病所。”地龙性咸，归肝、脾、膀胱经，善于走窜，疏通脉络而通地脉。临床药物实验研究表明[4]，地龙提取物治疗糖尿病足疗效甚佳，其具有促纤溶、抗凝血、缩短炎症周期、促进细胞自我修复的作用。川牛膝具有补肝肾、强筋骨之效，活血通经以活络，引药下行达病所。辅以甘草为使药，不仅具有调合药物之效，还有利百脉、益精气、壮筋骨之功[5]。以上诸药合用，共同达到温肾散寒助阳、活血通脉化瘀之效。

白祯祥教授“西学中”的学习经历让她对中医中药有着独到的见解。她总结多年临床经验指出：运用中药治疗中一定重视药物配伍之间的关系，并结合病情变化、辨析病证及时对方药进行加减化裁。临证加减方面，白祯祥教授强调指出，若患肢出现怕冷甚，肾阳虚明显者重用附子。现代实验研究表明，阳虚作为一种证候是机体自身免疫功能低下的常见表现之一，而有回阳、助阳之效的附子不仅能提高机体的免疫力，同时还能通过下调相关免疫介质如肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-1β（IL-1β）的表达等而发挥抗炎镇痛效果[6]。所以在治疗脱疽时重用附子，不仅可以提高患者免疫力，同时还能起到抑制炎症反应的重要作用。故脱疽之五脏六腑之“内坏”，当予附子以回其阳气而固本，与桂枝、细辛合用而通其阳气助新生；如下肢无力、易劳累汗出、肌肉萎缩等气虚明显者加黄芪、党参、茯苓、炒白术、怀山药等益气健脾肾之品，补后天之本以助先天之源。现代药理研究表明，黄芪具有提高免疫力、促进细胞新陈代谢、抗菌抗病毒的作用[7]，不仅起到治其本的作用，还可以通过抗菌、抗病毒进而抑制病灶处病原微生物的生长，从而减少出现继发性感染。对于伴有正盛邪实的热毒壅滞证时慎用补药，以免犯“虚虚实实之戒”。如出现湿热火毒炽盛证候应慎用乳香、没药、川芎、当归等温热类药物，如需可辅以金银花、连翘、鱼腥草、败酱草、紫草、蒲公英、蛰虫等清热解毒、凉血消肿类药物。对于出现溃破、坏死组织的情况，结合有学者基于治疗脱疽的理念[8]即“控制感染，促湿转干，分离坏死，促进愈合”，白祯祥教授指出积极予以清创，同时口服辅以祛腐生肌类中草药以助新生。

4 总结

西医认为，脱疽是一种累及肢端中小动静脉血管的呈炎性、节段性、周期性发作的慢性闭塞性血管疾病。其好发人群为男性，下肢发病远高于上肢，该病病因目前尚未完全明确，总结发现其发病多与吸烟、寒冻潮湿环境、营养状况不良、遗传、外伤等因素有关，但是伴随着人们生活水平的不断进步、生活环境的改善，该病的发病率呈下降趋势。目前本病的治疗方法仍以中西医结合为主，提倡辨证施治整体治疗效果最佳。中医认为本病的发生，多由于情志、饮食、房事不节等内伤，外感寒湿之邪或外伤等，致脏腑功能及气血运行失调，经脉瘀阻不通，不能布达于四末而发病，如瘀久化热灼伤血肉成脓或腐烂，而发为脱疽。其病机多端，但是其主要病机仍责之于肾虚血瘀。白祯祥教授强调指出，脱疽的病理机制是血瘀为标，肾虚为本。临床治疗中，重视补肾之法，辨证施治，基于临床多年的研究和探索，运用中医思维论治下肢血管疾病，并提倡应根据中医养生原则预防下肢疾病的理论[9]。在本病后期治疗阶段，白祯祥教授进一步强调指出，该病治疗中血瘀症状改善后仍需重用补肾疗法进一步巩固治疗，可防止治愈后复发。