刘博,寇子祥,陈宝贵
(1.天津中医药大学,天津 301617;2.天津中医药大学附属武清中医院,天津 301700)
甲状腺结节是内分泌系统的多发病和常见病,是指甲状腺细胞在局部异常生长所引起的散在病变。近年来该病在中国人群中的患病率呈明显上升趋势,以中年女性为常见。其中,5%~15%的甲状腺结节为恶性。大多数甲状腺结节患者没有临床症状,发生初期难以及时发现,大多数情况是在体检检查彩超时发现,合并甲状腺功能异常的患者可出现相应的临床表现,如部分患者由于结节压迫周围组织可出现声音嘶哑、压感、呼吸吞咽困难等压迫症状[1]。陈宝贵教授系首届全国名中医,全国第三、四批名老中医学术经验继承工作指导老师,对甲状腺结节病具有独特的诊疗经验,笔者有幸跟随陈教授学习,见治甲状腺结节数例,疗效明显,现整理以飨同道。
中医学中无“甲状腺结节”病名,根据其临床症状,其多归属于“瘿病”范畴。“瘿病”一词首见于隋代名医巢元方的《诸病源候论》[2]。《圣济总录·瘿瘤门》[3]中亦提出了“石瘿、泥瘿、劳瘿、忧瘿、气瘿”5瘿的观点,其论瘿病不仅与石、泥等外界环境因素相关,同时内在的情志内伤亦是瘿病发病的重要条件,为临床认知与治疗甲状腺结节提供了思路。
陈宝贵教授认为,甲状腺结节的病机多属气血失调,虚实夹杂,其以气机郁结为本,病初多在气分,久病则累及血分,继而化燥伤阴,阴虚阳亢,成虚热夹杂之象。病位多属肝、脾、肾,病机复杂,常夹痰、湿、瘀等邪而发为本病。在治疗辨证中常以肝郁脾虚、气虚血瘀、痰瘀互结、肝肾阴虚4个证型予以辨证论治,治疗上多以疏肝解郁,益气活血,化痰散瘀,滋阴潜阳为治则,同时在治疗的过程中亦十分注重患者甲状腺功能是否异常,如伴有甲状腺功能低下的患者,则加服优甲乐;甲亢患者,则加服抗甲状腺药物,衷中参西,中西医结合治疗。
2.1.1 辨证要点 该证多见于中青年女性患者,患者多因情志不遂,郁怒伤肝,肝失疏泄,横乘脾土;或饮食不节、劳倦太过,损伤脾气,脾失健运,水湿不化,日久凝结成痰,痰结颈部。患者可见颈部结块或大或小,可随吞咽上下移动,平素急躁易怒,善太息,或时而抑郁,情绪低落,纳呆,胃脘常有不适,舌淡苔白,脉弦细。
2.1.2 治法 严用和在《济生方·瘿瘤论治》[4]中所论瘿病:“多由喜怒不节,忧思过度,而成斯疾焉。”《黄帝内经素问吴注·卷千兰》[5]云:“肝主谋虑,胆主决断,胆脉行于颈,故咽为之使。”此证陈宝贵教授以疏肝健脾,散结消瘿为治则,并嘱患者保持精神愉快以防止情志内伤。
2.1.3 遣方及用药特色 方用沉香郁金散加减,此方原出自《种福堂方》中,用于治疗腹痛。陈宝贵教授通过改良化裁后用以治疗此证,临床疗效显著。方中以沉香、郁金相互配伍,以沉香辛温香燥之性,入肝散风,疏肝解郁,同时配合郁金辛寒之味,一寒一温,寒温平调,防止其香燥之性损伤津液,两者配合行气而不伤正,疏肝之中同时健脾,肝脾兼治,木土同调;木香同入肝、脾两经,疏导肝气且亦温润脾土;降香同为辛温之品,调肝气且能止痛;随症中同时可加入砂仁、白术、鸡内金、党参等药,在疏肝的同时加入此类健运脾土之品有利于肝气的调畅,纳呆之人,陈教授常加鸡内金10~15 g。陈教授认为鸡内金,为治疗癥瘕积聚之良药。现代药理学认为,鸡内金具有改善全血黏度和血浆黏度,有抑制肿瘤生长的作用[6]。口苦者可加龙胆草3~6 g,清肝胆之火;情绪低落者可加合欢皮、玫瑰花,疏肝的同时兼有解郁安神之功。
2.2.1 辨证要点 此证多见久病体弱,气虚无力的患者,诚如《读医随笔·承制生化论》[7]云:“气虚不足以推血,则血必有瘀。”气为血之帅,血为气之母,气虚无力推动血液运行,日久则留瘀,瘀结颈部脉络,患者多见颈部结块较小,质地较软,病程较长,伴有神疲乏力,气短懒言,面色少华,心悸,自汗,舌暗有瘀点、瘀斑,脉细涩。
2.2.2 治法 《景岳全书》[8]有言:“凡人之气血犹源泉也,盛则流畅,少则壅滞。故气血不虚不滞,虚则无有不滞者。”“运血者即是气”“气行乃血流”,气的正常生理活动,对血液的生化、运行和供养脏腑,具有着重要的作用。对于此证,陈教授以益气为先,兼以活血化瘀为治疗原则。
2.2.3 遣方及用药特色 方用补阳还五汤加减,陈教授重用黄芪一药,用量在30~60 g,以黄芪为主药,益气以养血、活血,黄芪最早记载于《神农本草经》有云:“黄芪,味甘微温。主痈疽久败创,排脓止痛,大风,痢疾,五痔,鼠瘘,补虚,小儿百病。”现代药理学有研究表明,黄芪能够降低血清三碘甲状腺原氨酸(T3)、甲状腺素(T4)的含量,改善甲状腺的生理功能[9],并且能调控免疫系统,有显著的抗炎作用[10]。方中同时配合桃仁、当归、赤芍、川芎等药以活血化瘀通络,改善瘀血状态;瘀血较重者可加三棱、莪术化瘀消癥,增强活血化瘀的能力;心悸者可加太子参、五味子补益心气;结节触诊质地坚硬者,可适当加入动物类药物。
2.3.1 辨证要点 此证多见于青年体质较强的患者,多因先天失养,后天失司,脾失健运后痰湿内生,阻碍气机,所致气血逆乱,血行不畅,痰瘀互结,凝结于颈部。患者多见颈前喉结两旁结块肿大,按之较硬或有结节,肿块经久未消,胸闷,纳差,寐差,舌质暗或紫苔薄白或白腻,脉弦涩。
2.3.2 治法 痰瘀互结者应以化痰散瘀为原则,燥湿以化痰,活血以散瘀。同时在辨证中注重痰湿与瘀血的侧重,痰湿重者重在燥湿化痰,瘀血重者重在活血化瘀。
2.3.3 遣方及用药特色 方用温胆汤合桃红四物汤加减,以半夏、陈皮行气健脾、燥湿化痰,枳实、竹茹配伍增强化痰的能力,桃仁、红花活血以化瘀,痰湿重者可加胆南星增强化痰之性,瘀血重者可加三七粉加强化瘀之性,痰蒙心神所致神昏不清、寐差者可加石菖蒲、远志以开窍醒神;肿块较大者加连翘、蒲公英以清热解毒,化痰散结。
2.4.1 辨证要点 此证多见于老年患者,年老体弱,肝肾阴虚,阴液枯涸,血失所养,血行不畅致瘀血阻滞颈部脉络,日渐形成癥结,甚则阴虚阳亢者则手足颤动,其症状表现为颈前喉结两旁结块或大或小,质软,病起较缓,时有头晕目眩,腰部酸痛,耳鸣,手指颤动,眼干,口干,倦怠乏力,手足心热,盗汗,舌质红,苔少或无苔,或有舌体颤动,脉弦细数。
2.4.2 治法 陈教授指出,肝肾阴虚者应当补益肝肾,滋阴潜阳,《素问·生气通天论》中有言:“阴者,藏精而起亟也。”阴虚之人常常会伴有精气的不足,所以在补阴的同时需注重精气的补充,需填精以补髓。阴液大亏有阴虚风动的,宜息风以定惊。
2.4.3 遣方及用药特色 方用二至丸合消瘰丸加减,方用女贞子、旱莲草配伍补益肝肾,玄参滋阴以润燥,川贝母、牡蛎化痰散结,同时配伍菟丝子、枸杞子,鹿角片填精补髓,倦怠乏力甚者可加灵芝补精益气,肿块较大者可加鳖甲30~40 g软坚散结消癥,头晕目眩甚者可加茺蔚子、天麻益精以明目,手足颤动者可加钩藤息风止痉,口干者可加玉竹、麦冬益阴以生津,耳鸣者可加蝉衣息风泻热。
患者女性,45岁,2019年8月31日初诊,主诉颈前不适,咽部堵塞1周,查甲状腺彩超示右叶中极见1个囊性为主结节,大小为0.39 cm×0.24 cm,甲功5项示游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)、游离甲状腺素(FT4)、促甲状腺激素(TSH)、抗甲状腺球蛋白抗体(TGAB)、甲状腺过氧化酶抗体(TPOAB)均正常,患者平素急躁易怒,纳少,食后胃脘易胀满,寐不实,梦多,纳呆,平素月经周期正常,量少,无痛经,二便如常,舌质偏红,苔白腻,脉细弦。中医辨病为瘿病,证属肝郁脾虚,痰湿阻滞,主以疏肝解郁,行气化痰。处方:沉香10 g,木香10 g,郁金10 g,鳖甲 30 g,夏枯草 10 g,连翘 15 g,厚朴 10 g,鸡内金10 g,山萸肉 15 g,合欢皮 10 g,甘草 10 g,14 剂,水煎服,每日1剂,嘱患者保持心情愉快防止情志内伤,2019年9月16日复诊,自述情绪较之前好转,咽部堵塞感减轻,纳食较之前增多,睡眠仍时醒,梦仍多,处方:上方加合欢皮至15 g,加酸枣仁10 g,20剂,水煎服,1个月后患者复查甲状腺彩超,甲状腺形态正常且未发现结节。随访至今,未再复发。
按语:患者中年女性,平素急躁易怒,工作压力较大,肝气郁结,木旺乘土,脾土不运,痰湿内生,日久则易形成结节,治疗以疏肝健脾,兼以化痰散结,方以沉香郁金散加减,药以沉香、郁金、木香疏肝解郁,兼以鸡内金、厚朴健脾开胃,夏枯草、连翘化痰散结,山茱萸、合欢皮养肝血以安神,经治疗1月后患者颈前肿物消失,症状消除,从而证明了该中药治疗甲状腺结节的疗效。