减重手术治疗肥胖症合并症的现状

石宏斌 杨梦凡 董晋

肥胖症是一种慢性代谢性疾病，主要特征为体内脂肪过度蓄积和体重超重，引起肥胖症的因素很多，如遗传因素、环境因素、内分泌调节异常、炎症以及肠道菌群等。中国超重与肥胖病已位居全球第一，尤其是儿童肥胖不容忽视[1]。传统的减肥方法包括运动锻炼、饮食控制、药物治疗等，减肥效果差且体重极易反弹。与传统的减肥方法相比，减重手术减肥效果更明显。减重手术能明显改善甚至治愈肥胖症合并症，如高血压、高血脂、糖尿病等疾病。减重手术可改善肥胖症合并症，但性功能障碍、生育能力受损、肺部疾病、肺功能受损、非酒精性脂肪性肝病（Non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD）及减重术后菌群变化机制尚未完全清楚，且减重手术治疗肥胖症合并症在临床尚未广泛应用。

1 减重手术的不同术式及其特点

减重手术常用的术式包括腹腔镜下袖状胃切除术（Laparosopic sleeve gastrectomy，LSG）、腹腔镜Roux-en-Y胃旁路手术（Roux-en-Y Laparosopic gastric bypass，RYGB）、腹腔镜可调节胃束带术（Laparosopic adjustable gastric banding，LAGB）及其他新型术式。RYGB最早由Wittgrove等[2]提出，通过改变食物经过消化道的途径，减少吸收，其手术较为复杂、风险高、术后并发症多，是一种改变胃肠道结构的手术。RYGB手术较LSG手术复杂且并发症多[3]，但是对于内科治疗无效的Ⅱ型糖尿病（T2MD）患者RYGB是首选[4]。RYGB也是术后复胖、术后并发症（如胃高位漏和重度反流性食管炎）等相关问题患者施行修正手术的金标准[5]。LAGB由Kuzmak等[6]首次报道，减重效果较慢，术后随访繁琐、并发症多，已逐渐被淘汰[7]。LSG由Gagner等[8]首次用来治疗重度肥胖患者，LSG操作难度小，保留了消化道的原有解剖学结构，并且术后并发症少，近年来受到了广大患者的青睐。LSG是青年肥胖合并阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征或多囊卵巢综合征者的最佳选择[9]。有研究[10]表明两种术式在5年内减肥效果均较好，LSG似乎可提供持久的体重减轻，同时降低重大、长期并发症的风险。RYGB在超重减轻百分比和T2DM缓解、高血压、血脂异常和异常低密度脂蛋白方面优于LSG[11]。综上，LSG和RYGB两种术式已经成为主流术式，且治疗肥胖症合并症方面的疗效也得到了肯定。但是，目前术式的选择没有明确指南，要综合考虑每种术式的适应证、禁忌证、患者合并症及患者的自身意愿等，才能确定手术方案。

2 减重手术治疗肥胖症合并症的现状

2.1 肥胖症合并高血压、高血脂和糖尿病 减重手术在治疗肥胖症合并高血压、高血脂、糖尿病等方面取得了显著的疗效甚至达到治愈。研究表明接受RYGB的患者高血压缓解率较高[12]，同时发现LSG能够降低高血压发病率，也可以减少降压药物的使用而节省成本[13]，减重术后顽固性高血压患病率显著下降[14]。减重手术对肥胖性高血压有显著的降压效果，短期疗效已经明确，但其长期效果我国尚缺乏研究佐证。减重手术也能够明显改善患者血脂[15]，LSG可改善血脂，显著增加高密度脂蛋白，降低低密度脂蛋白、甘油三酯等[16]。Osdol等[17]研究LRYGB和LSG对术后血脂值的影响，结果发现接受RYGB的患者术后总胆固醇、低密度脂蛋白和甘油三酯降低幅度更大。两种术式降血脂效果比较的临床试验国内外少见，哪种术式更适合高脂血症的患者还需进一步证实。在糖尿病的治疗方面，目前减重手术仍然是改善严重肥胖症患者合并T2MD最有效的持久疗法[18]。Spaniolas等[19]研究表明超过80%的患者术后平均空腹血糖、糖化血红蛋白降至正常或接近正常。Debédat等[20]发现肥胖和T2MD具有许多共同的表型特征，包括全身和脂肪组织炎症增加，以及肠道微生物群失调等，在减重手术后均得到深度调节。但是减重手术对部分T2MD患者血糖的控制作用并非永久性，手术适应人群及所带来的副作用仍是需要关注的问题，并且目前减重手术治疗T2MD的机制尚不明确。

2.2 肥胖症合并NAFLD NAFLD是除外酒精和其他明确的损肝因素所致的肝细胞内脂肪过度沉积为主要特征的临床病理综合征，与胰岛素抵抗和遗传易感性密切相关的获得性代谢应激性肝损伤。尽管减重手术治疗NAFLD的效果缺乏大量证据，但是相关文献报道减重手术对NAFLD和纤维化等有缓解作用。Lassailly等[21]报道RYGB术后肝纤维化和非酒精性脂肪性肝炎（Non-alcoholic steatohepatitis，NASH）在第1～5年逐渐消退。Fakhry等[22]也表明减重手术可改善大多数患者的脂肪变性和脂肪性肝炎，并改善或解决30%患者的肝纤维化，与其他术式相比，RYGB对NAFLD组织学的影响更大。在减重后评估肝脂肪变性和纤维化方面，瞬时弹性成像（Fibroscan）在检测NAFLD的晚期和等级方面显示出良好的诊断准确性。吡格列酮和减重手术在NASH治疗效果方面的研究比较少见。Panunzi等[23]研究表明吡格列酮和RYGB是NASH有效的治疗方法，抗氧化剂可能有效减轻肝纤维化程度，减轻体重和改善肝脏胰岛素抵抗是治疗NASH的方法。此外，减重手术也可以降低NAFLD患者癌症的风险、改善NAFLD活动度评分、肝细胞气球样变、肝脂肪变。减重手术可降低患有NAFLD和严重肥胖的成年人癌症风险[24]。Mathurin等[25]研究结果显示术后患者总体NAFLD活动度评分、肝细胞气球样变、肝脂肪变均较术前明显改善，但是纤维化略有增加，这与Lassailly等[21]的研究结论相反。目前临床证据支持减重手术对NAFLD的肝脂肪变和NASH均有改善，对于肝纤维化的作用还需进一步验证，特别是大型多中心随机对照试验，以确定减重手术对NAFLD的肝脏组织学（特别是肝纤维化）的长期作用、最佳手术方式及时间的选择。

2.3 肥胖症合并肺部疾病患者肺功能降低 肥胖是许多呼吸系统疾病发生发展的重要危险因素，包括哮喘、肺动脉高压、睡眠呼吸暂停、肥胖低通气等。肥胖导致上气道狭窄、塌陷性增加、呼吸系统力学的改变以及气道炎症的增加，从而导致肺功能的下降[26]。研究表明病态肥胖患者在减重手术后肺功能可得到显著改善[27]。Souza等[28]发现RYGB术后12个月患者用力肺活量（FVC）、一秒率（FEV1/FVC）、最大通气量（MVV）和补呼吸量（ERV）显著改善。减重手术不仅能改善肥胖症患者肺功能，也能改善肥胖症合并哮喘、肺动脉高压以及肺间质性疾病患者的肺功能。Upala等[29]研究表明减重手术后哮喘患者FEV1和FVC均有显著改善。Hanipah等[30]研究表明减重术后患者肺动脉高压和右心室收缩压得到显著改善。减重术后患有间质性肺疾病的患者肺功能测试变量（Pulmonary function test，PFT）也显著改善[31]。减重术后肥胖者的肺功能出现年轻化。SMD等[32]研究表明减重术后肺活量指标（FVC、FEV1和FEV1/FVC）显著改善，减重手术前后的肺年龄和手术前后的实际年龄有显著差异。

2.4 肥胖症合并性功能减退症以及生育能力受损 目前全球肥胖人数越来越多，肥胖症引起男性勃起功能障碍（Erectile dysfunction，ED）、生育能力受损、肥胖相关性腺功能减退症（Male obesity-assodated secondary hypogonadism，MOSH）等一系列合并症[33]。减重手术对男性的ED和MOSH有很好的疗效。Glina等[34]研究发现减重手术可改善勃起功能。Escobar等[35]研究表明减重手术后，96%受累女性多囊卵巢综合征消退，87%受累男性出现MOSH消退。减重手术改善男性性功能同时也明显改善了其伴侣的性功能。Oncel等[36]报道术前ED主诉的男性也经历性功能障碍，术后ED相关主诉减少或消失，男性患者及其伴侣的性功能得到改善。此外肥胖患者也可能会出现不孕症，需要辅助生殖技术（ART）。Milone等[37]研究表明减重手术是安全有效的，可以提高ART治疗的效果以及妊娠率和活产率。减重手术还可以改善男性和女性的生育能力。Moxthe等[38]研究发现减重手术显著改善男性和女性的荷尔蒙平衡和性功能、男性的精子数量和女性的受孕率，同时有效地改善性激素水平。减重手术也改善与无排卵相关的因素并导致自然生育[39]。未来减重手术完全有可能更加广泛地应用于男性性功能减退症、勃起功能障碍以及生育能力受损等疾病的治疗方面。

3 减重术后肥胖症患者肠道菌群的变化现状

肥胖、2型糖尿病、哮喘、过敏、特应性疾病、炎症性肠病、代谢综合征、坏死性小肠结肠炎、动脉粥样硬化等非传染性疾病与肠道菌群[40]密切相关。肥胖症患者肠道菌群变化机制尚未完全清楚。肠道菌群变化的可能机制包括食物选择和偏好、食物消耗减少和营养吸收不良[41]。短期的饮食变化可能会导致肠道菌群的迅速变化。研究显示普氏菌肠型与富含碳水化合物的饮食有关，而拟杆菌肠型与典型的富含动物蛋白和饱和脂肪[42]的“西方饮食”有关。RYGB和LSG两种术式都会引起肠道菌群的改变，但是RYGB术后肠道菌群的变化更加明显。Palmisano等[43]发现与LSG相比，RYGB可引起主要的微生物群变化和更大的体重减轻。有研究表明减重术后服用益生菌似乎是一种充分的手段，可以使宿主在转基因和微量营养素环境方面更加平衡[44]。此外减重手术后，瘦素和胃饥饿素等激素可能会发生变化，而激素的变化与能量代谢和微生物菌群有关[45]。同时有报道称pH值的变化是引起微生物菌群改变的因素。减重术后，拟杆菌门因pH变化而减少，但厚壁菌门和放线菌门增加[46]。减重术后微生物群组成的变化与肠道类型变化之间的潜在关联有待进一步研究。分析微生物群组成，观察到潜在病原体的增殖和有益细菌的出现。这些细菌对人类健康的影响仍未明确，了解这些细菌的作用机制可能是开发新的肥胖治疗策略的基石。

综上所述，尽管大量文献表明减重手术在部分肥胖症合并症治疗方面取得显著的临床效果，肥胖症合并症的治疗方面减重手术可能是一种新的治疗方法和选择，但是减重手术治疗肥胖症合并症的机制以及疗效并未完全清楚，还需要大量的临床研究来探索。