脑外伤后吞咽障碍患者的康复护理

王媛媛

脑外伤在临床较常见，多由外力打击脑部而引起脑部重创[1]。吞咽障碍是脑外伤常见并发症，表现为患者进食困难等，给患者带来痛苦并加重患者身心负担[2，3]。脑外伤后吞咽障碍可直接影响患者的生理、心理健康，加重患者及家庭负担[4]。因此，探究一种高效的脑外伤后吞咽障碍康复护理技术为临床护理关注的重点。现将脑外伤后吞咽障碍患者康复护理综述如下。

1 吞咽障碍概述

1.1 致病原因 吞咽障碍神经控制，其成分主要分为：①皮质高级中枢，启动主动和调节自吞咽；②脑干吞咽中枢反射性协调吞咽；③传入传出神经[5]。由于临床尚未阐明吞咽障碍与皮质吞咽中枢的相关性，未来可重点探究皮质功能磁共振。人类皮质吞咽中枢已成为临床重点，且皮层吞咽中枢有脑代表区若干个。林志诚等[6]研究显示，对脑卒中吞咽障碍患者，行功能磁共振成像结果为多个脑区均有吞咽中枢存在，特别是中央回皮质、运动前区皮质等。还有学者表示[7]，在无意识、无自主条件下，吞咽运动的皮质兴奋区域和既往医学证据相符外，还出现右侧脑导及前扣带回尾部（自主唾液吞咽中）存在明显兴奋区的情况。由此可见，吞咽功能的神经控制呈可变性且相互联系。脑外伤发生后可能引起与吞咽功能障碍相关的中枢神经损伤，造成吞咽障碍提高误吸风险。正常发生误吸后，咳嗽为其生理改变。但是多数患者未合并咳嗽等临床症状，即隐匿性误吸，因此肺炎等并发症发生率较高[8，9]。

1.2 临床症状 吞咽是由不同肌肉以神经支配下协作为条件开展的生理过程，为正常消化活动中重要组成部分。吞咽过程按照功能不同可以分为口准备、口腔、咽、食管等阶段。目前，吞咽功能障碍主要是根据不明原因发热、咳嗽、营养不良、抵抗力降低等进行判断。临床对吞咽功能与咽反射相关性尚存在争议。有学者表示[10]，吞咽障碍预示中，不包括咽反射消失，并且即使咽反射存在，也不能表示患者无误吸情况出现，而且约33%正常未合并吞咽障碍患者均伴有不同程度的咽反射消失，而有学者表示[11]，咽反射的消失与吞咽前误吸密切相关，但与吞咽中、吞咽后出现的误吸无关。而且患者咽反射消失情况与隐匿性误吸有关。此外，反射消失与持续误吸转归不良相关。如患者合并体质虚弱、隐匿性误吸等，上述表现均可为假阴性。因此，合并隐匿性误吸风险较高。

1.3 相关因素 吞咽障碍相关危险因素主要包括GCS评分低、意识水平低、气切史、通气时间＞2周。其中GCS评分低、意识水平低均表示患者的神经损伤程度较重，且神经损伤越重，其误吸、吞咽障碍风险越高，此情况也适用于其他神经损伤症状[12]。程胜娟等[13]表示，吞咽障碍为严重的神经损伤症状，虽然长时间通气治疗可提升吞咽障碍风险，并非原因性要素。黎继华等[14]表示，当患者意识恢复后，可明显改善其进食情况。气管切开患者更易合并吞咽障碍症状[15]。通气时间越长，吞咽障碍风险越高。万娜等[16]表示，通气时间＞3d的吞咽障碍发病率远高于通气时间≤3d（P＜0.05）。此外，患者服用镇静剂、利尿剂仍会影响吞咽功能，中枢系统抑制剂可对精神状态产生影响，使患者反应性降低。服用利尿剂后可引起患者出现口干症状，服用肌松剂还可降低肌力，且部分药物会影响腺体分泌情况。

2 吞咽障碍康复护理的意义

既往临床认为中枢神经系统损伤无法通过传统医学予以修复。但随着医疗科学技术的发展，中枢神经系统受损后还是可以通过一定手段促进再塑。一旦发生脑外伤，脑可塑性恢复比坏死吸收、循环代谢和脑水肿改善的优势更高，并且可以通过功能重组、次要通路开放等获得确切的脑功能恢复效果。蒋蕾等[17]表示，脑外伤发生后功能恢复最佳时间为病发后3个月内，病发后4周内的效果更好。开展早期康复训练，有助于患者功能恢复，一旦错失最佳康复时机可能会造成患者终身鼻饲治疗。因此，有研究证实[18]，对脑外伤后吞咽障碍患者行针对性护理措施，有助于改善患者生存质量。同时，应保证患者摄入充足营养和水分，提升机体免疫力。

3 吞咽障碍康复护理的时机

脑外伤后吞咽障碍患者行康复训练时期越早，吞咽障碍恢复效果越好。因此，当患者意识清楚、体征稳定、症状改善，对其进行持续观察48h后，便可开展康复护理。目前，临床尚未阐明康复护理的最佳时机，但尽早开展康复护理，有助于患者中枢神经功能的恢复。早期康复护理中，利用康复训练，能对患者口腔、咽部肌群产生刺激作用，可有效避免神经萎缩情况出现。吴霜等[19]表示，在患者接受咽部冷刺激等康复训练时，根据患者个人意愿和时间安排，给患者提供可选择的时间段为9：00-11：00、16：00-17：00、19：00-20：00，能改善患者心理状态，改善护患关系，缩短护患距离，提高护理训练配合度。因此，选择以时间护理为基础的康复护理效果较好。

4 吞咽障碍的康复护理

脑外伤后吞咽障碍仍为临床关注重点，其中脑外伤后吞咽障碍主要采取药物治疗、外科治疗、针灸治疗及康复治疗。系统化整体治疗模式合并康复中心为当前国外常见且效果明确的治疗方案，但由于国内治疗方案较单一、普遍，患者的康复护理仍是以康复医师、护理人员为主导。现将脑外伤后吞咽障碍的常见康复护理作如下介绍：

4.1 进食护理 ①坐位：协助患者坐立于餐桌前，上身与餐桌面始终保持85°～90°，要求患者身心放松同时双手平放于桌面。②仰卧位：协助患者呈仰卧位，头部保持约30°，确保患者进食顺利，积极预防误吸。③侧卧位：指导患者摆侧卧位，用口腔一侧进食，尽可能避免其瘫痪侧口腔食品残留，确保患者食物咀嚼、吞咽能顺利进行。孙星月[20]表示，进食护理需要营造安静、温馨的进食环境，检查患者口腔情况；准备软食，密度及形状均一，以便入口腔、咽部易变形；温度适宜，以温热为宜，避免干脆、坚硬、难嚼、混合质地的食物；选汤匙量3～4ml，且不易粘住食物的长柄汤匙工具；遵循由少至多原则，依据患者进食、吞咽情况，合理调整进食速度，口腔内无食物后再进行下一次进食；观察患者有无呛咳、吞咽困难，一旦出现，应停止进食，身体前倾，咳出食物，并通知医护人员；进食后保持口腔清洁，以免误吸致呼吸道阻塞，引发窒息。陈慕菊等[21]表示，分别给予对照组、观察组常规护理、早期吞咽功能评定筛查及进食指导，结果显示观察组护理总有效率高于对照组，营养状态优于对照组，护理满意度高于对照组（P＜0.05）。表明进食护理能提高临床护理效果，改善患者机体营养状态。

4.2 鼻饲期间的康复护理 近年来，鼻饲护理在临床广泛使用，给予患者鼻饲能提高患者机体营养状态，保证营养充足。因此，护理人员需不断提升自身护理能力，完善自身对鼻饲相关知识的掌握程度。对患者进行鼻饲护理时，应向患者做好健康教育，提高患者对其了解程度，进而提高护理配合度。同时，避免患者因鼻饲流食而出现腹泻、便秘等情况，从而对早日康复产生影响。此外，鼻饲期间受身体耐受性、心理原因等影响，患者极易出现焦虑、不安等情况，故需要积极开展心理疏导工作，保持患者情绪稳定，提高患者护理配合积极性，不断提升患者吞咽能力。沈亚玲等[22]表示，给予患者鼻饲护理时应以患者实际情况为依据，选择适宜的鼻饲液，确保营养及吸收，鼻饲前判断胃残余量，胃残余量≤100ml方可进食，间隔时间＜2h，速度适中，不宜过快。汤金红[23]表示，在吞咽障碍患者的鼻饲护理中，采用插管、药物或饮食控制、引流管护理及并发症防治等护理措施后，其腹泻、吸入性肺炎、口腔感染发生率为1.56%、4.69%、7.81%，并且护理后生活质量评分高于护理前（P＜0.05）。

4.3 呛咳和误吸护理 脑外伤后吞咽障碍患者临床护理期间极易出现呛咳、误吸等。因此，护理人员在帮助患者进食时，应态度温和、耐心，营造良好的进食氛围。进食期间，合理控制进食量与进食速度。进食完成后，清洁口腔，避免食物残留致患者出现呛咳、误吸。患者护理期间如果出现呛咳、误吸，应立即按压“天突”穴，提升腹压，促进误吸物咳出，紧急情况时，还需行吸氧等急救措施。日常护理期间，还应指导患者进行吞咽运动，以促进气管保护功能恢复。韩芳茗[18]表示，利用冰冻的压板或冰冻的棉签蘸取少量水，刺激软腭，可对患者舌部、咽喉后壁产生刺激作用，而后患者可自行做吞咽动作。黄杏阁[24]表示，对饮食护理进行优化和改良，并开展屏气训练、反复吞咽等吞咽训练，能促进患者喉肌收缩，有助于吞咽功能恢复。

4.4 心理护理 脑外伤后吞咽障碍患者常伴有明显的焦虑、自卑等情绪，加之呛咳、误吸等影响，患者会出现紧张、厌食等症状。因此，护理人员需与患者建立良好的护患关系，以提升患者临床治疗、护理依从性。由于患者康复时间较长，经康复训练后，如效果不显著，需与患者、家属积极沟通、交流，获取其理解和支持，进而促进患者早日康复[26]。临床护理期间，护理人员应利用简单、易懂、易于接受的理解方式，向患者及家属开展疾病健康教育和心理疏导，以减轻患者、家属心理压力与心理负担，提高患者康复依从性和治疗信心[26]。此外，还应同家属沟通，强调家属在康复护理过程中的重要性，鼓励家属多陪伴、多关心患者，以提高患者归属感，减轻心理压力，增强患者康复信心，积极接受康复护理，缩短康复时间，促进病情早日转归。胡海颍等[27]对常规组、观察组行常规护理、康复护理，结果发现观察组焦虑、抑郁自评量表评定低于常规组（P＜0.05）。陈发香[28]鼓励患者间相互交流沟通，互相分享提高吞咽能力的有效方式，定期评估患者吞咽功能改善情况，增强患者战胜疾病的信心，结果显示，康复护理后焦虑、抑郁评分低于护理前（P＜0.05）。蔡芳芳等[29]对对照组、观察组患者分别开展常规护理、常规护理+康复护理，结果发现观察组SAS评分低于对照组（P＜0.05）。由此可见，给予脑损伤后吞咽障碍患者，行心理护理能改善患者心理状态，减轻焦虑抑郁程度。

总之，脑外伤后吞咽障碍患者极易因误吸等原因，合并吸入性肺炎等，甚至窒息，因此，需要给予患者一定的护理措施，促进吞咽功能恢复。康复护理属于整体性护理措施，根据吞咽功能程度制定，能提高患者吞咽功能，促进患者全面恢复，进而提高生存质量。