非ST段抬高型急性冠脉综合征高敏肌钙蛋白I水平与SYNTAX评分的相关性分析

魏倩 蔺亚晖 周洲 朱俊 杨艳敏 杨晴 梁岩

急性冠脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）是全球发病率和死亡率最高的主要原因［1-2］。近年来，非ST段抬高型急性冠脉综合征（non-st-segment elevation acute coronary syndrome，NSTE-ACS）发病率显著升高。SYNTAX评分是一种综合的血管造影分级工具，是评估冠状动脉病变程度的最著名的评分系统［3］。基于冠状动脉病变的解剖复杂性，该评分能够客观指导冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass graft，CABG）和经皮冠状动脉介入术（percutaneous coronary intervention，PCI）的决策［4］。高敏心肌肌钙蛋白（high-sensitivity cardiac troponin，hs-cTn）检测是一项非常重要的进展，2020 ESC NSTE-ACS患者的管理指南［5］强调了hs-cTn 0 h/1 h和0 h/3 h诊断路径对于NSTE-ACS的意义。虽然hs-cTn对于NSTE-ACS患者的诊断、危险分层、预后评估有重要价值，但目前已发表的研究中尚未提及hs-cTnI与冠状动脉病变严重程度之间的关系。本研究旨在探讨NSTE-ACS患者的hs-cTnI水平与SYNTAX评分的相关性，从而在有创冠脉造影之前通过hs-cTnI水平为冠脉病变严重程度的评估提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017年1月至2019年10月在中国医学科学院阜外医院ARCHITECT hs-cTnI多中心研究，临床确诊NSTE-ACS并接受血运重建治疗的270例患者。（1）纳入标准：①18岁及以上中国人群；②有胸闷胸痛症状，明确为冠心病或急性冠脉综合征；③临床确诊NSTE-ACS；④进行血运重建治疗。（2）排除标准：①就诊时明确为ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者；②四周之内有过重大手术或创伤的患者；③明确为急性心肌炎的患者；④由外院转运来本院，已行肌钙蛋白等检测，诊断明确的患者；⑤孕妇或肿瘤患者；⑥曾入选本研究患者。（3）排除标准：①实验室检测信息缺失或符合排除标准的研究对象；②临床及病史关键信息缺失的研究对象；③研究者从医学角度考虑有必要终止试验的研究对象。血运重建治疗指入组后30 d内接受PCI术或CABG术的患者，PCI包括球囊扩张术、支架植入术、冠脉内旋磨术、血栓抽吸术等再血管化方法。本研究是中国医学科学院阜外医院ARCHITECT hs-cTnI多中心研究［6］（hs-cTnI浓度及变化对于判断急性心肌梗死的中国人群临床应用多中心研究）的一部分，经本院伦理委员会审核批准（2016-ZX40），所有入选的患者或其家属均签署知情同意书。

1.2 研究方法 ARCHITECT hs-cTnI多中心研究为对检验方法的评价，无任何治疗干预。在入选病例后，采用 2015 及 2020 年 ESC NSTE-ACS 指南［5，7］推荐的雅培高敏肌钙蛋白I（ARCHITECT hs-TnI）检测试剂，在入选患者就诊基线及就诊后第1 h、3 h采集血液样本进行hs-cTnI检测。同时参考患者临床表现、心电图及超声心动图、现有肌钙蛋白（cTn）及肌酸激酶同工酶（CK-MB）检测等实验室方法，和/或冠状动脉造影结果，按照2012年第三版心肌梗死全球统一定义［8］及 2015年 ESC NSTE-ACS指南［7］进行常规临床诊断及治疗。在阜外医院心血管介入诊疗影像分析核心实验室查阅270例入选患者的冠状动脉造影结果并计算SYNTAX评分，共254例患者可以计算出有效的SYNTAX评分。根据SYNTAX评分结果分为低分组（0~22分）、中分组（23~32分）和高分组（≥33分）［9］。最终纳入254例，其中94例不稳定性心绞痛（unstable angina，UA），160例NSTEMI。223例行PCI术，31例行CABG术。254例患者的年龄33~84（60.5±10.1）岁，低分组201例，中分组35例，高分组18例。

1.3 统计学方法 采用 SPSS 25.0统计软件。计量资料符合正态分布以（）表示，组间比较采用方差分析；不符合正态分布以［M（Q1，Q3）］表示，组间比较采用秩和检验；计数资料以［n（%）］表示，组间比较采用χ2检验。采用斯皮尔曼（Spearman）相关性分析，分析hs-cTnI水平与SYNTAX评分的相关性。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组临床资料及hs-cTnI水平比较 三组患者在性别、体质量指数（body mass index，BMI）、年龄、就诊GRACE评分、吸烟史、饮酒史、冠心病史、高血压史、糖尿病史、高脂血症史、慢性肾功能不全史、周围动脉硬化史上差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。三组患者的hs-cTnI基线值、1 h值、3 h值，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表1 三组临床资料比较

表2 三组hs-cTnI水平比较［M（Q1，Q3）］

2.2 不同性别患者hs-cTnI的基线情况比较 254例患者中男性190例（74.8%），男女比例约为3∶1。男性和女性的hs-cTnI基线值，差异无统计学意义（P＞0.05），而男性的hs-cTnI 1 h值和3 h值显著高于女性，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 不同性别患者hs-cTnI的基线情况比较［M（Q1，Q3）］

2.3 hs-cTnI的基线值、1 h值、3 h值与SYNTAX评分的相关性 在SYNTAX评分和hs-cTnI的基线值、1 h值、3 h值之间进行斯皮尔曼（Spearman）相关性分析。在总体人群和男性人群中，hs-cTnI的基线值、1 h值、3 h值与SYNTAX评分正相关（P＜0.05），在女性人群中，hs-cTnI的基线值、1 h值、3 h值与SYNTAX评分无相关性（P＞0.05）。见表4。

表4 hs-cTnI的基线值、1 h值、3 h值与SYNTAX评分的相关性

3 讨论

本研究结果显示，SYNTAX高分组的hs-cTnI的基线值、1 h值、3 h值的平均水平显著高于低分组和中分组，但三组间差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究样本量较小，未能有效平衡不同分组之间的人数，低分组、中分组及高分组的例数相差较大（201VS.35VS.18），可能导致三组间hs-cTnI水平的差异无统计学意义。

本研究得出结论，男性与女性的hs-cTnI基线值无统计学差异（P＞0.05），而1 h值和3 h值显著高于女性（P＜0.05）。在总体人群和男性人群中，hs-cTnI的基线值、1 h值、3 h值与SYNTAX评分正相关（P＜0.05），在女性人群中则无相关性。本研究男女比例约为3∶1，女性例数较少，可能会导致男女性hs-cTnI基线值之间的差异无统计学意义，也可能导致女性hs-cTnI水平与SYNTAX评分之间的相关性分析无统计学意义，在将来的研究中可以扩大样本量并平衡性别比例。

SYNTAX评分有助于复杂冠脉病变的患者选择再血管化策略，并能预测患者预后。对于NSTE-ACS患者，在无心电图ST段抬高的前提下，中国经皮冠状动脉介入治疗指南（2016）［9］首次推荐应用高敏肌钙蛋白（hs-cTn）检测作为早期诊断工具之一。我国研究者得出结论［10］，NSTEMI患者的hs-cTnT与SYNTAX评分呈正相关性，两者联合分析对NSTEMI患者早期介入治疗风险和预后评价有着重要价值。国外的一项回顾性研究［11］表明，ACS患者的hsTn-T与SYNTAX评分显著相关（P＜0.001）。本研究表明，在总体人群中hs-cTnI的基线值、1 h值、3 h值与SYNTAX评分正相关，因此，心内科医师可以在有创冠脉造影之前根据hs-cTnI水平初步判断NSTE-ACS患者冠脉病变严重程度，为下一步治疗策略提供参考。

贺永明等［12］研究者指出了SYNTAX评分的不足，并提出了最新开发的CatLet评分系统，认为CatLet评分可以将患者更加准确而均衡进行危险分层，弥补SYNTAX评分的不足，更好预测急性心肌梗死患者的临床结局。但目前CatLet评分的应用价值尚未得到充分验证，因此本研究依然应用SYNTAX评分来评价冠状动脉病变的严重程度。SYNTAX评分在患者选择血运重建策略中的价值尚有争议，两项规模较大的国际随机研究（EXCEL研究和NOBLE研究）均未能证实SYNTAX评分在患者选择血运重建策略中的价值［13］。在将来的研究中，可以尝试分析hs-cTnI与其他评分之间的关系。

一项纳入了386例NSTE-ACS患者的回顾性分析［14］得出结论，主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACE）发生率随SYNTAX评分的升高而升高，SYNTAX评分可以有效地预测NSTEACS的预后。但也有研究表明，SYNTAX评分不能预测NSTE-ACS患者接受CABG术后1年内发生不良事件的风险［15］。单一SYNTAX评分对NSTE-ACS患者预后的预测能力尚有争议，在今后的研究中，可以尝试分析hs-cTnI联合SYNTAX评分对NSTE-ACS患者发生MACE的预测价值。

本研究存在一定的局限性：（1）样本量相对较小；（2）低分组、中分组及高分组的例数相差较大；（3）女性样本相对较少。今后可以扩大样本量，平衡性别比例，多中心联合研究。本研究尚未对MACE进行随访，接下来将研究hs-cTnI联合SYNTAX评分对NSTE-ACS患者发生MACE的预测价值。