超声引导定位法在年轻乳腺癌保乳术中的精准性与微创性评价

杨方

乳腺癌是女性常见恶性病变，发病率随着生活方式改变呈上升趋势且趋向年轻化，已成为女性患者死亡的主要病因[1]。外科手术为主要治疗手段，传统肿瘤根治术虽能有效控制病情，但创伤大，可影响美观度，给患者造成巨大的心理负担，年轻女性患者接受度较低[2]。随着临床研究不断深入及女性患者对美观度要求与日俱增，乳腺癌保乳术(breast conservative surgery，BCS)逐渐应用于临床，且大量研究[3-4]证实，BCS在提高美观度、减轻患者负性情绪、提高生活质量方面具有显著优势。然而，BCS在实际操作过程中，病变组织切除不彻底，可导致病情复发，增加二次手术风险[5]。因此，如何精确切除病变组织，减轻正常组织损伤，最大程度确保乳房外观，一直是外科医师亟待攻克的难题。选取本院76例年轻乳腺癌患者分组进行对照研究，旨在探究超声引导定位法指导BCS在年轻乳腺癌患者治疗中的临床优势。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年1月—2020年1月我院收治的76例年轻乳腺癌患者，根据手术方式不同分为超声组(n=38)和常规组(n=38)。2组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组患者一般资料比较

1.2 入选标准 (1)纳入标准：①经组织活检、影像学检测，符合2017版《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范》[6]中乳腺癌相关诊断；②均为单侧发病；③年龄22～35岁；④生命体征稳定；⑤符合手术指征；⑥无麻醉禁忌证患者；⑦患者签署知情同意书。(2)排除标准：①脏器功能异常者；②合并强迫症、抑郁症、帕金森病等精神系统疾病者；③近期接受抗肿瘤药物、化疗等其他治疗方案者；④凝血功能障碍者；⑤其他部位肿瘤确诊者。

1.3 方法 (1)术前准备：①患者术前以多普勒超声诊断仪明确肿瘤大小、位置、深度、边界；②采用钼靶确认肿瘤毛刺延伸及钙化范围；③根据检测结果设计手术方案，并由同一手术团队于无菌环境下完成操作。(2)超声组采用超声引导定位下实施BCS，具体操作：①患者仰卧，实施全身麻醉，术野消毒铺无菌巾；②术前1～2 h以超声引导于影像检测肿瘤边界外1 cm处进行定位，采用4～6点法将0.25%亚甲蓝注射液(西南药业公司，批准文号H50020109)按照0.2 mL/定位点注射于腺体表面；③于肿瘤正上方行切口(梭形)，最大限度切除肿瘤在皮肤表层投影内组织，沿切口垂直切至腺体表面，并向肿瘤中心反向游离，直至亚甲蓝定位点全部显露，垂直沿定位点切入至乳腺后间隙，为确保自然屏障完整性，术中保留胸大肌筋膜；若术前影像检测显示或在操作过程中发现病灶已累及胸大肌筋膜，则需将胸大肌筋膜切除。(3)常规组采用常规BCS，术前准备、手术切口均参照超声组，依照影像学结果凭感觉将距肿瘤1 cm内胸大肌筋膜及正常组织切除。2组标本切缘以墨汁染色后送检。

1.4 观察指标 (1)手术相关指标，手术时间、术中出血量、住院时间。(2)2组患者微创性、精确性比较，包括最大切缘≤2 cm占比率、切缘阴性占比率及切缘阳性扩切结局。(3)2组患者免疫功能比较，采集4 mL静脉血，常温凝固，离心10 min取血清液；以流式细胞仪(希森美康公司，CyFlow Counter)以免疫法测定血清T淋巴细胞CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平。(4)乳房美容效果，术后3个月以乳腺癌手术患者乳房美容问卷进行评估[7]，包括乳头乳晕复合体移位、皮肤颜色、瘢痕、质地、对称性及弹性，共30分，优(>24分)、良(18～24)、差(<18分)。(5)术后3个月生活质量，术后3个月以乳腺癌生存质量量表(FACT-B)[8]进行评估，包含5个维度，36个评估项目，评分范围0～144分，得分越高表示生活质量越好。

2 结果

2.1 2组患者手术相关指标比较 超声组患者术中出血量低于常规组，手术时间、住院时间短于常规组(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者手术相关指标比较

2.2 2组患者微创性及精确性比较 超声组最大切缘≤2 cm占比94.74%、切缘阴性占比89.47%，均高于常规组的52.63%、68.42%(P<0.05)；扩切后超声组切缘均为阴性，而常规组3例切缘阳性，行乳腺全切术。见表3。

表3 2组患者微创性及精确性比较

2.3 2组患者免疫功能指标水平比较 术前，2组患者CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后3 d,2组患者CD4+、CD4+/CD8+水平较术前下降，CD8+水平较术前上升，且超声组CD4+、CD4+/CD8+水平高于常规组，CD8+水平低于常规组(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者免疫功能指标水平比较

2.4 2组患者术后3个月乳房美容效果比较 超声组乳房美容优良率为92.11%，高于常规组的73.68%(P<0.05)。见表5。

表5 2组患者术后满意度比较

2.5 2组患者术后3个月FACT-B评分比较 术后随访3个月，超声组FACT-B评分为(109.73±6.42)分，高于常规组的(96.35±5.89)分(t=9.467，P<0.001)。

3 讨论

乳房为女性第二性征，乳腺癌发病早期采用乳房切除术虽能实现肿瘤彻底清除，但术后可滋生患者负性情绪，影响生活质量及生存期。随着医疗技术发展，外科手术逐渐趋向微创化及整形化，而BCS逐渐取代传统肿瘤根治术成为乳腺癌患者首选治疗手段[9]。相关研究[10]显示，BCS后切缘阴性患者生存率高于切缘阳性患者，局部复发率低于切缘阳性患者。因此如何精确定位切缘，明确切除范围对提高手术成功率，减少局部复发至关重要。外科医师在既往乳腺癌手术操作中凭借临床经验进行病灶切除，切缘仍需显微镜进一步确认，由于乳腺腺体游离度大，实际操作能损伤正常组织，因此本研究尝试以最大切缘≤2 cm评估手术的微创性。

亚甲蓝为淋巴示踪及目标定位常用生物染色剂，但在BCS切缘定位方面的报道鲜少。基于此，本院以超声引导实施亚甲蓝定位技术，结果显示，相较于常规组，超声组最大切缘≤2 cm占比较高，切缘阳性率较低，且在扩切后超声组切缘均呈阴性，而常规组出现3例切缘阳性则转为乳腺全切术，其原因在于切缘切除情况与病变组织浸润情况有关，超声引导下定位能避免乳房活动度、医师经验性操作等因素影响，切缘阳性率低。任辉等[11]研究以超声引导定位基技术指导BCS操作提高切缘阴性率，精确度高，与本研究结果类似。而2组扩切后转乳腺全切术发生率无显著差异，与张宏旭等[12]研究不一致，可能与本研究样本容量较小有关。本研究显示，相较于常规组，超声组手术时间、住院时间较短，术中出血量较低，究其原因为超声引导定位能避免传统手术中肿瘤定位，降低手术难度，手术时间缩短，术中出血随之减少，有助于术后恢复，故住院时间短。

手术作为创伤性操作，在损伤机体同时，能促使肾上腺髓质分泌儿茶酚胺，兴奋交感神经，损伤免疫功能，造成代谢发生变化[13]。既往研究[14]显示，T淋巴细胞作为机体免疫系统重要组成因素，不仅能反映机体创伤程度，还能反映术后机体恢复情况。本研究结果显示，术后3天超声组CD4+、CD4+/CD8+水平高于常规组，CD8+水平低于常规组，分析其机制：(1)超声引导定位能提高精确性及微创性，减少正常组织损伤，能降低机体应激反应程度，免疫功能抑制较轻；(2)超声组手术时间较短，减轻手术风险，一定程度上减轻免疫功能抑制。这也是超声组患者住院时间较短的主要原因。此外，BCS不仅满足患者保留第二性征意愿，还应最大限度保留乳房完整性，因此手术实施过程中还用符合美学要求[15]。本研究还显示，术后3个月超声组美容优良率及FACT-B评分均高于常规组，提示超声引导定位法能提高BCS后乳腺美观度，有助于提高患者生活质量，考虑原因为：超声引导定位能使切缘处于同一高度，能降低乳晕乳头移位风险，有助于乳房维持对称性及完整性，减轻患者抑郁、焦虑等负性情绪，从而改善生活质量。

综上所述，超声引导定位法能提高BCS的精准性与微创性，可优化手术情况，减轻免疫功能损伤，改善乳腺癌患者乳房美容效果，患者生活质量较高。