免疫疗法在宫颈癌中的应用进展

杨 洋，梁 萍，陈昌益 (.广西壮族自治区人民医院妇科，广西 南宁 5300；.广西壮族自治区人民医院肿瘤放疗科，广西 南宁 5300)

宫颈癌为妇科常见恶性肿瘤，发病原因与人乳头瘤病毒(HPV)长期感染有着极高的相关性，对我国女性的身体健康存在严重威胁。近年来，免疫学研究取得较大的进展，对于放化疗及手术治疗不理想的复发性宫颈癌患者，免疫疗法已成为一种新的治疗模式。目前临床试验研究主要热点方向在于免疫治疗单独应用、联合多种免疫治疗相关药物及常规标准治疗加用免疫治疗等。

宫颈癌是常见女性生殖系统恶性肿瘤，全世界每年患病人数可超过53万，致死率和发病率在全部女性恶性肿瘤中可排在第4位。而我国每年新发宫颈癌人数约在10万，对女性健康产生严重威胁[1]。宫颈癌的发生与HPV的长期感染密切相关，有研究显示，我国宫颈癌患者中93%是因为长期感染HPV58、33、18及16型[2]。STAUSS于1949年发现HPV，为微小双链闭环的DNA病毒，人与动物均普遍存在，但仅对人群具备高度特异性，感染人体后通过在黏膜及皮肤的上皮结构迅速复制从而产生广泛及深度病变。HPV可根据DNA序列的不同分为很多型别，而根据感染类型不同，结果也不同，高危型HPV的长期感染会发生鳞状细胞癌，低危型HPV的长期感染易发生良性病变，但有研究表明低危型也存在较低导致恶性肿瘤发生的可能性[3]。目前，对感染HPV及癌变的诊断较为容易，但如何对患者采取精准化、合理化的治疗方案仍需更多的研究来提供新的思路。早期宫颈癌患者在经过手术治疗及放化疗治疗后均可得到较好的临床疗效，但复发性、晚期宫颈癌治疗手段过于缺乏，患者5年生存率仅有17%左右，因此对于宫颈癌的有效防治是目前临床研究亟待解决的问题[4]。近年来，随着新基因编辑技术的重大突破和免疫疗法的不断深入，免疫检查点抑制剂等肿瘤免疫治疗方式在临床宫颈癌治疗过程中已逐渐展现出优势，免疫疗法正慢慢成为治疗宫颈癌的新模式，本文即对树突细胞免疫治疗、过继细胞免疫治疗及疫苗免疫治疗等免疫疗法在宫颈癌中的研究进展进行综述。

1 宫颈癌免疫学发病机制及HPV清除机制

HPV目前已被区分出170个亚型以上，有15个亚型被认为具有高风险或致癌性，其中16型、18型为临床最常见的亚型，侵袭性宫颈癌的发生与其长期临床感染甚至潜伏感染存在密切相关性[5]，12个亚型被认为是易导致尖锐湿疣等良性病变的低危性亚型，包括6型、11型、40型等。HPV基因组可分为E区、L区两个编码区和一个上游调节控制区即非编码区，可编码2个晚期结构蛋白及8个早期结构蛋白，其中L区编码衣壳蛋白，自我组装为与天然病毒相似的VLP，能够有效激发机体体液免疫应答，但又不含病毒DNA，从而具备极高的安全性[6]。人群普遍易感HPV，而人体对HPV存在先天免疫反应及适应性免疫反应，多数为一过性的HPV感染，可通过免疫反应自发清除HPV，机体的中性粒细胞、淋巴细胞等非特异性免疫细胞会在感染HPV后做出应答，分泌干扰素、白细胞介素6(IL)-6、IL-12等炎性因子，从而激活NK细胞和其他免疫细胞，且B淋巴细胞可产生不同类型抗体，树突细胞可携带HPV进入淋巴结，对抗原进一步标记后递呈给CD4+和CD8+T细胞，使其分化为调节型T细胞及细胞毒T细胞，以对HPV产生抑制清除作用。

2 疫苗免疫治疗

疫苗免疫治疗可分为预防性疫苗和治疗性疫苗[7]，预防性疫苗是通过重组DNA技术组装VLP，使机体发生免疫应答从而产生抗体发挥对HPV的预防作用，目前临床上起到预防作用的有二价疫苗、四价疫苗及九价疫苗[8]，二价疫苗主要对宫颈癌前病变进行预防，四价疫苗可对HPV6型、11型、16型、18型感染造成的生殖器疣及宫颈癌发挥预防作用，九价疫苗能够预防90%以上的宫颈癌，在美国于2014年正式被FDA批准上市，而在我国于2018年被国家食品药品监督管理局有条件的批准上市。治疗性疫苗是通过抗原对机体产生刺激后形成的细胞免疫应答，对感染细胞产生灭活作用，包括蛋白多肽类疫苗、DNA疫苗和重组载体疫苗等[9]，蛋白多肽类疫苗作用机制是将病毒的多肽、蛋白进行纯化并注入机体，使细胞毒性T细胞发生免疫应答从而对癌细胞产生灭火作用，有研究报道，蛋白多肽类疫苗能够诱导Th1 CD4+T 细胞和CD8+T细胞的免疫应答，可对转移性宫颈癌发挥控制作用[10]。该疫苗安全性较强且稳定性较高，有望在未来成为宫颈癌治疗的重要手段。DNA疫苗是肿瘤相关的特异性抗原的编码基因在载体中重组并注射入机体，随后诱导细胞及体液免疫[11]，有研究使用野生型E7的 DNA序列和优化型E7的DNA序列融合后的DNA疫苗对试验小鼠进行治疗，发现该疫苗可引起γ干扰素不同水平的应答，从而增强特异性细胞应答。目前这几种疫苗均处于试验阶段，还未在临床取得批准用于治疗宫颈癌。重组载体疫苗作用机制是将编码肿瘤相关特异性抗原的基因通过基因重组技术修饰插入到减毒的细菌或病毒载体中，输注入人体后可在体内合成具有相关抗原特性的蛋白，从而使机体发生免疫应答，有研究将MVA-E2重组痘苗病毒注入到感染HPV病毒患者中，结果显示大部分患者相关病灶已基本消退，疗效显著。

3 基于树突细胞免疫治疗

树突细胞数量较少，可激活T淋巴细胞，是一种机体内功能最强的抗原提呈细胞[12]，使机体产生早期对肿瘤的特异性免疫应答。基于树突细胞的免疫治疗作用机制是应用HPV的DNA、多肽等在体外使患者树突细胞发生敏感，负载抗原后将其又回注入机体，激活并诱导T细胞发生免疫应答[12]，但该操作过程较为复杂，且有研究报道该治疗方式对复发性宫颈癌患者疗效不佳。

4 过继性细胞免疫治疗

过继细胞疗法可避免异体排斥反应，通过对患者外周血中的免疫细胞进行体外基因修饰或激活，改善其细胞免疫功能[13]，主要包括肿瘤浸润性淋巴细胞、嵌合抗原受体T细胞及T细胞受体修饰的T细胞。其中肿瘤浸润性淋巴细胞为在肿瘤组织浸润的细胞群[14]，患者经手术切除肿块后，对活检样本中肿瘤浸润性淋巴细胞进行收集并扩增，随即回输入患者体内，通过细胞免疫介导发挥免疫应答，部分亚群能够对肿瘤的进展起到抑制作用，目前在宫颈癌治疗中多集中于预后方面，有研究报道，患者CD4+肿瘤浸润性淋巴细胞处于较高水平时预后更佳。嵌合抗原受体基因修饰T细胞是对患者外周血内T细胞收集后以基因重组技术将其修饰改造，使CRA基因导入T细胞，从而表达特定抗体，同样是在大量扩增后对患者进行回输，在体内特异性结合相关抗原后即可传输信号，增强T细胞的分化活化，加强靶向治疗的精确性[15]。T细胞受体修饰的T细胞免疫疗法同样是先对患者外周血中T细胞进行采集，通过基因修饰使其表达特定抗原的T细胞受体，从而增强T细胞的进攻能力和识别能力，但有研究显示，该治疗方式具有一定局限性，某些肿瘤患者可通过下调或不表达主要组织相溶性(MHC)逃避相应的免疫应答。

5 免疫检查点抑制剂

程序性死亡受体1(PD-1)主要表达于B淋巴细胞和T淋巴细胞，也可存在于树突细胞和NK细胞，为重要的负性免疫调节因子，属于CTLA-4家族成员[16]，有程序性死亡受体配体1(PD-L1)和程序性死亡受体配体2(PD-L2)两个配体，而PD-L1在淋巴细胞、抗原递呈细胞及恶性肿瘤细胞等多种细胞内广泛表达，PD-1与PD-L1能抑制T淋巴细胞的活化，形成免疫抑制的肿瘤微环境，使肿瘤细胞发生免疫逃逸[17]。帕博利珠单抗、阿特珠单抗等PD-1抗体通过竞争性结合或抑制相关受体-配体结合，从而使T细胞的活性升高，加强免疫应答[18]。

6 小结

HPV感染与宫颈癌的相关性在临床早已通过各项研究被证实[19]，常用治疗方案为手术治疗为主，同时辅以放疗、化疗，但对晚期转移性癌症患者疗效不佳，同时应考虑对部分年轻女性患者保留其生育功能，改善其生存质量，因此，免疫疗法相关治疗方式已成为如今研究热点，HPV疫苗、细胞免疫治疗及免疫检查点抑制剂等免疫治疗手段将会为宫颈癌的治疗提供更多思路，未来可进一步探索免疫治疗临床疗效，从而为宫颈癌的预防及治疗提供更多选择。