39例宫腔镜下子宫切口憩室开渠术的疗效分析

陈校丹 金小英

剖宫产术后子宫切口憩室（previous cesarean scar defect，PCSD）是剖宫产术后较常见的远期并发症之一，是因子宫切口愈合存在缺陷而导致肌层变薄形成凹陷或腔隙，凹陷处月经血聚集，无法顺利流出，引起相应的月经改变和疼痛等症状。月经改变包括月经经期延长、经间期出血，疼痛包括经期腹痛、慢性盆腔痛、性交痛，也有不孕以及剖宫产子宫切口妊娠等临床表现[1]。目前认为，PCSD的发病率随着剖宫产次数增加而升高，有研究报道1次剖宫产后出现PCSD的概率为61%，2次后为81%，3次后则近100%[2-5]。国内外关于PCSD的分型及治疗方法尚无统一标准。非手术治疗，如短效避孕药等药物治疗，因无法改善局部愈合不良情况，仅改善症状，停药后复发率高，且存在药物不良反应，一般用于症状轻但迫切想要改善临床症状者，推荐短期用药[6]。手术治疗方式主要有切口憩室处修补重建和开渠引流两大类，手术路径包括宫腔镜、腹腔镜、宫腹腔镜联合、经阴道手术。目前对于PCSD手术治疗方法的选择，临床尚缺乏统一标准[7]。根据临床症状、憩室大小、憩室顶部残余肌层厚度、再生育需求综合决定是否行手术及手术方式，是目前临床上采用的治疗方案。嘉兴市妇幼保健院从2018年开始开展宫腔镜下子宫切口憩室开渠术，应用于有临床症状、但无生育要求的PCSD患者，笔者现对子宫切口憩室开渠术治疗PCSD的有效性及安全性进行探讨与评估。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2018年1月至2019年12月嘉兴市妇幼保健院收治的行子宫切口憩室开渠术治疗的PCSD患者39例。纳入标准：（1）瘢痕为子宫下段剖宫产术（1次或多次）；（2）有异常子宫出血（经期延长、经间期出血）和（或）疼痛（经期腹痛、性交痛、慢性盆腔痛）症状，排除妇科其他病因；（3）无再生育要求；（4）经阴道三维超声检查憩室顶端残余肌层厚度≥3 mm；（5）药物治疗效果不佳或要求手术。排除标准：（1）剖宫产资料不齐全，无法明确既往剖宫产术式；（2）合并有其他导致异常出血和（或）疼痛症状的妇科疾病；（3）无法随访等其他情况。患者年龄26～45（35.82±5.25）岁，1、2、3 次剖宫产者分别为 14、24、1 例，孕次（1.92±0.48）次，出现症状时距离最后一次剖宫产手术的时间为0.5～3年，平均2.27年。

1.2 手术方法 手术时机选择患者月经干净3～7 d内，干净后未同房。主要手术器械为Olympus高频电刀能量平台，型号：WB91051C。手术主要步骤：（1）环状电极切除憩室下方拱形纤维组织，使肌层缺损处变平，憩室顶端镜下可见（电切功率200 W）；（2）球形电极电凝憩室底部浅表血管、炎性组织和内膜组织（电凝功率80 W）。

1.3 围术期管理 （1）术前充分评估病情，经阴道三维超声测定憩室顶端残余肌层厚度，根据自评表评估症状严重程度；（2）术前半小时及术后予头孢类抗生素静脉滴注1次预防感染；（3）术后持续监测血压、呼吸、脉搏、血氧饱和度等生命体征共2 h，监测体温1次/8 h至出院；（4）术后第1天复查血常规及超敏CRP评估感染情况，术后1～2 d出院。

1.4 观察指标

1.4.1 围术期指标 包括手术时间、术中出血量、术后阴道流血时长、术后有无感染、住院时间、住院费用等。

1.4.2 手术疗效评估 随访至术后1年。疗效判断标准按症状的自我评判，分为治愈、好转、无效3个等级。（1）无效：症状无改善或轻微改善；（2）好转：经期缩短至5～7 d，伴有下腹隐痛；或无下腹部隐痛、经期加重；（3）治愈：异常症状消失，恢复至剖宫产术前。

1.4.3 安全性评估 记录发生于手术过程中或随访中的任何不良反应，术中及术后不良反应及并发症等。

2 结果

患者宫腔镜下子宫切口憩室开渠术手术时间（33.36±7.19）min，术后阴道流血时长（6.38±1.86）d，2例（5.13%）患者术后出现发热，住院时间（4.15±1.14）d，住院费用（5 210.26±632.37）元。宫腔镜下手术术中出血评估困难，均目测出血速度及出血量，输血量均较少，无活动性出血。无患者术中出血多、需药物或球囊压迫止血。39例患者术后发热共2例，均发生在术后第1天，最高体温低于38℃；术后第1天查血常规及CRP均在正常范围，术后第2天监测体温均正常予出院，考虑手术应激。术后无感染、无术中术后大出血、无子宫穿孔及膀胱损伤等并发症发生，安全性高。

患者术后1个月随访，74.36%（29/39）症状改善，其中 64.10%（25/39）好转，10.26%（4/39）治愈；术后 1年随访，89.74%（35/39）症状改善，其中 15.38%（6/39）好转，74.36%（29/39）治愈。

3 讨论

唐莉鸿等[1]认为，PCSD形成多因剖宫产手术的切口位于子宫下段，宫体边缘更厚而导致切口两端收缩力不同引起，也可能与剖宫产时切口部位高低不一，切口缝合情况，是否存在感染以及子宫切口内膜异位等有关。有学者认为PCSD的形成可能与患者行剖宫产时是否临产状态、有无宫颈缩短等情况有关[8-9]。另有学者发现因子宫切口感染引起的切口愈合不良也可导致PCSD[10]。PCSD主要表现为术后经期延长但周期规律、月经期前后腰骶部酸痛、痛经、慢性下腹痛、性交后出血、不孕等症状[11]；也可因憩室妊娠引起子宫穿孔、破裂甚至大出血等严重并发症的发生[12]，这多是由于憩室内局部出血以及引流不畅引起[13]。PCSD严重影响女性的生活质量及后续妊娠，已成为妇产科重要问题之一。

目前国内外对于PCSD的治疗方法尚缺乏统一标准。随着微创技术的快速发展，宫腔镜下子宫切口憩室开渠术是近几年在临床较常开展的新术式，即在宫腔镜下，通过环状电极切除切口下缘组织，减少局部蓄积，引流血液，并通过球形电极电凝憩室内增生血管、炎性组织及异位的内膜以后续减少出血。本研究针对无生育要求的患者，行宫腔镜下子宫切口憩室开渠术的手术时间短、术中出血量少、住院时间短同时住院费用少。术后1个月随访，72.36%患者得到改善，术后1年随访，89.74%患者得到改善。所有患者术后无感染、无术中术后大出血、无子宫穿孔及膀胱损伤等并发症发生，这与国内外研究基本结果一致。国内外研究报道，宫腔镜手术治疗PCSD的临床有效率达80.00%～96.15%[14-17]，Diaz-Garcia 等[18]发现子宫瘢痕患者行宫腔镜切除术后临床症状缓解率为59.6%～100%。Fabres等[19]采用宫腔镜手术治疗PCSD患者疗效良好。徐大宝等[20]通过宫腔镜治疗12例PCSD患者，92%患者术后异常阴道流血消失。郭久柏等[21]也认为宫腔镜治疗PCSD效果佳。张翠芹等[22]发现患者经宫腔镜手术治疗后月经周期恢复正常。牛刚[23]使用宫腔镜治疗憩室，保留患者生育功能的同时根治疾病，患者术后恢复良好。何浏铭[24]通过宫腔镜和B超联合治疗20例PCSD患者，发现宫腔镜能较好的明确憩室的位置，宫腔镜治疗的安全性好。Schepker等[25]也证实宫腔镜电切术因手术时间短且操作简单，易于推广治疗PCSD，本研究结果与其类似。

宫腔镜下子宫切口憩室开渠术治疗PCSD是直视下将憩室周围组织切除掉，确保能够将积存的经血、炎性增生的组织、电凝憩室周围的血管丛和异位的少部分内膜切除。具有以下优点：（1）定位准确，可通过切除憩室内膜及囊壁以摧毁具有分泌功能的内膜腺体；（2）通过切除并修整凹陷下缘组织使经血无法潴留，达到治愈目的；（3）并发症较少见，不易损伤宫腔其它内膜组织等[15，26]。但要注意的是，此法不能本质上加固子宫前壁下段的薄弱区[23]，无法修复局部缺损，甚至使瘢痕处更加菲薄，再妊娠发生破裂风险增加，故本研究未在有生育要求患者中应用。经宫腔镜治疗后，若患者再次妊娠，要严密做好产前筛查，以防止出现子宫破裂、瘢痕妊娠等不良妊娠结果[27-30]。

因子宫下段切口憩室临近膀胱，憩室顶端剩余组织少，术中使用能量器械，有发生子宫穿孔和损伤膀胱的可能，故本研究术前充分评估患者情况，经阴道三维超声检查测定切口憩室顶端残余肌层厚度≥3 mm者考虑可采用宫腔镜下子宫切口憩室开渠术，手术操作时可联合超声监测，或美蓝灌注膀胱做提示，以减少术中损伤。本研究中宫腔镜开渠术治疗PCSD 39例，均无子宫穿孔、术中术后大出血、膀胱损伤等手术并发症，手术效果良好。其中4例患者术后随访症状改善效果不佳，后改行宫腹腔镜联合瘢痕憩室修补手术，再次手术中发现均存在子宫下段与膀胱后壁黏连致密、子宫过度前屈的情况，考虑宫腔镜下切口开渠手术效果不佳与此有关。因此，笔者团队认为如术前妇科检查发现子宫活动度差，考虑粘连严重患者不建议行宫腔镜下切口憩室开渠手术。但早期的研究及本研究样本量均相对较少，有待后续进一步扩大样本量进行验证。

综上所述，宫腔镜下子宫切口憩室开渠术治疗PCSD，手术时间短，手术难度小易掌握，且创伤小，恢复效果好。宫腔镜下子宫切口憩室开渠术可被作为无再生育要求PCSD患者的首选手术治疗方案，具有较高的有效性和安全性。