盆腹腔手术围术期隐性失血的研究进展

叶苗苗 黄文斌 朱雪琼

2000年，Sehat等[1]首次提出围术期患者存在隐性失血（hidden blood loss，HBL）的观点，并且根据 Nadler及Gross方程计算获得全膝关节置换术（total knee arthroplasty，TKA）患者围术期平均 HBL 735 ml，占总失血量的50%。在临床工作中，外科医师经常发现手术患者围术期表现出与显性失血量（术中及术后可观察到的出血量）不相符的血容量不足及贫血症状，这可能和围术期的HBL相关。HBL会对手术患者的临床结局产生不良影响，影响患者术后的康复，手术并发症发生率上升，甚至延长住院时间[2]。Tian等[3]指出HBL增加了患者术后贫血及输血的发生率，并且可能诱发与输血相关的并发症，如溶血性或非溶血性发热反应、过敏反应等。贫血使得手术患者机体恢复能力及组织修复能力下降，影响手术创口的血供，使得手术创口延迟愈合[4]，而持续性的HBL使得机体器官血液灌注再分配，可能诱发或加重手术患者的心脑血管疾病，增加肾脏的负担，甚至危及生命[5]。因此，本文介绍HBL，并且对盆腹腔手术围术期HBL的相关研究作一综述，以期帮助外科医生提高对盆腹腔手术围术期HBL的认识。

1 HBL发生的可能原因

手术患者围术期发生HBL的原因尚未完全明确，目前主要有以下3种观点。（1）血液渗入组织间隙：有报道利用放射性同位素99mTc标记红细胞，大量标记的红细胞在患者手术后进入组织间隙，并不参与机体的血液循环，由此猜测血液的组织外渗可能导致HBL 的发生[6]。（2）红细胞溶血反应：Sehat等[1]对 35 例行自体回输未经洗涤红细胞悬液的TKA患者和21例未行输血的TKA患者展开研究，发现行自体血回输的TKA患者的HBL更多，由此提出HBL的发生可能与自体回输血发生溶血反应及血液外渗到组织间隙相关。该研究亦认为40%的HBL与溶血相关，而60%的HBL与血液的组织外渗相关。（3）红细胞损伤反应：有研究指出应激、麻醉、手术中使用电刀及手术创伤引起的机体内环境变化，能够刺激神经内分泌活化脂肪酶，使得游离脂肪酸生成增加以及大量氧自由基的产生，导致红细胞生物膜发生脂质过氧化反应，改变红细胞生物膜骨架蛋白的结构和功能[7]。Bao等[8]指出血液循环中，脂肪栓子的代谢产物——游离脂肪酸可以刺激中性粒细胞产生大量的活性氧，活性氧与红细胞膜及血红蛋白发生脂质过氧化反应，使得红细胞损伤、肿胀，导致HBL的发生。袁涛等[9]通过构建体内高游离脂肪酸的大鼠模型，证实血液中游离脂肪酸含量的升高能够通过氧化应激反应导致血液中的红细胞急性损伤，从而引起HBL。

2 HBL的计算方式

首先，根据Nadler方程[10]估算手术患者的血容量（estimated blood volume，EBV）：EBV（L）=0.3561×身高（m）3+0.03308×体重（kg）+0.1833（女性）；EBV（L）=0.3669×身高（m）3+0.03219×体重（kg）+0.6041（男性）。其次，根据Gross方程[11]估算手术患者围术期的总失血量（total blood loss，TBL），Gross方程被广泛应用于估算手术患者围术期相对缓慢、稳定的失血：TBL（L）=EBV（L）×（Hctpre-Hctpost）/Hctave。Hctpre和 Hctpost分别是患者手术前后的红细胞压积值（Hematocrit，Hct），Hctave 是Hctpre和Hctpost的平均值。由于术后第2天或第3天，手术患者的全身血流动力学改变趋于稳定，体液转移达到稳态[12]。因此一般以术后第2天或第3天的血Hct作为Hctpost，来估算手术患者的TBL。Gross方程在患者血流动力学稳定的情况下是成立的，一旦患者血容量发生较大的变化，则会出现误差。通过实践证明，该公式适用于手术患者有效循环血量基本稳定或术后24 h补液总量＜2 000 ml[13]。

针对接受库存血或自体血输入的手术患者，其血液Hct比没有输血时要高，使得估算的TBL低于实际失血量。因此，对于围术期输血患者，其总失血量为通过Gross方程计算得到的TBL加上输血总量[14]。另外，针对输注库存血的手术患者，1 U的浓缩红细胞换算成200 ml标准红细胞容量[15]。最后，根据以下公式计算手术患者围术期的HBL。术中显性失血量＝术中吸引瓶液体量＋渗血纱布重量－术中液体冲洗量-纱布干重，术后显性失血量=腹腔引流管引流量[16]。HBL=TBL-术中显性失血量-术后显性失血量[17]。若手术患者接受了输血，则HBL=TBL-术中显性失血量-术后显性失血量+输血总量[15]。

3 盆腹腔手术HBL的研究

近年来，骨科手术围术期HBL的研究越来越多，由此引起了对此类患者围术期管理的重视。然而，有关盆腹腔手术围术期HBL的研究较少。Zhang等[18]回顾性分析了62例行腹腔镜下全胃或远端胃大部切除术的胃癌患者，其中男42例，女20例，平均年龄为62岁，发现胃癌患者围术期 TBL 为（475.6±222.8）ml，HBL为（322.2±195.9）ml，HBL 约占 TBL 的（64.3±14.1）%。该研究通过多元线性回归分析发现高血压、术后血浆白蛋白降低是增加胃癌手术患者HBL的独立危险因素。另外，女性胃癌手术患者的HBL高于男性胃癌手术患者。然而，手术患者的BMI以及糖尿病状态与HBL无相关性。同时，在62例胃癌手术患者中，以毕Ⅰ式吻合法、毕Ⅱ式吻合法、胃空肠Roux-en-Y吻合法进行消化道重建的患者分别有39、8、15。该研究通过单因素方差分析发现胃癌患者的HBL与不同的消化道重建手术方式无相关性。另外，单因素方差分析亦发现70岁以上的胃癌手术患者，其HBL高于70岁以下的胃癌手术患者。

Wan等[19]对139例因急性或慢性胆囊炎行腹腔镜下胆囊切除术患者的围术期HBL量进行分析，其中男55例，女 84例，年龄（52.3±16.7）岁。结果表明，腹腔镜下胆囊切除手术围术期的TBL为（292.4±193.7）ml，HBL为（259.3±188.5）ml，HBL 约占 TBL 的（83.4±13.5）%。该研究进一步通过多元线性回归分析发现高血压和手术持续时长多于60 min是增加该类手术HBL的危险因素。但手术患者的年龄、性别、BMI、糖尿病状态、肝硬化情况及手术前胆囊状态（急性或慢性胆囊炎）与该类手术围术期HBL无相关性。同时，根据胆囊床面积与胆囊表面积的百分比，该研究将139例行腹腔镜下胆囊切除术的患者分为3组，第1组＜20%，第2组20%～50%，第3组＞50%，对3组患者的HBL进行单因素方差分析，发现胆囊床面积大于胆囊表面积50%组患者的围术期HBL明显增加。

Zhao等[20]对111例Ⅰa～Ⅱa期的宫颈癌患者展开研究，手术方式为广泛全子宫切除术加盆腔淋巴结清扫术。该研究中有50例宫颈癌患者为腹腔镜手术，年龄（48.4±10.7）岁，61例患者为开腹手术，年龄（49.5±10.2）岁。该研究结果发现在腹腔镜宫颈癌根治术中，患者围术期的 TBL 为（301.2±185.4）ml，HBL 为（185.1±130.5）ml，HBL 占 TBL 的（52.3±28.1）%；在开腹宫颈癌根治术中，患者围术期的TBL为（720.2±286.6）ml，HBL 为（345.2±258.6）ml，HBL 占 TBL 的（38.3±21.4）%。该研究发现开腹宫颈癌根治手术围术期的HBL多于腹腔镜宫颈癌根治术。进一步通过多元线性回归分析的方法探讨影响宫颈癌患者围术期HBL的危险因素。其结果发现宫颈癌患者的年龄、较长的手术持续时间是开腹宫颈癌根治手术围术期HBL的独立危险因素，而且宫颈鳞癌患者的围术期HBL高于宫颈腺癌患者。然而宫颈癌患者的BMI、FIGO分期、高血压状态、糖尿病状态不是开腹宫颈癌根治术围术期HBL的危险因素。

Ye等[21]前期研究209例行子宫肌瘤剥除术的子宫肌瘤患者围术期HBL的情况，其中105例患者行开腹子宫肌瘤剥除术，104例行腹腔镜下子宫肌瘤剥除术。该研究结果发现子宫肌瘤剥除手术围术期的TBL为（492.24±225.00） ml，HBL 为（354.39±177.69） ml，HBL占TBL的（71.52±15.75）%。该研究通过多元线性逐步回归分析的方法，发现较长的手术持续时间、术中剥除的子宫肌瘤数目以及肌壁间肌瘤的剥除是增加子宫肌瘤剥除手术围术期HBL的危险因素。

目前，关于盆腹腔手术围术期HBL的研究中，纳入研究对象围术期均未接受输血，亦未使用抗凝药、止血药等影响出血量的药物，尚未探讨输血及药物对HBL的影响。因此，可以对此开展进一步的探讨，有助于探索降低盆腹腔手术围术期HBL的措施。另外，部分盆腹腔手术患者术后需要放置腹腔引流管，目前的相关研究将术后的腹腔引流液，直接当作术后的显性失血量。由于腹腔引流液中包括一部分的组织液及渗出液，可能会低估盆腹腔手术患者围术期的HBL。因此，在未来的研究中，应该寻找更加合适的方式计算术后的显性失血量，以更好地评估围术期HBL。

4 小结和展望

综上所述，围术期HBL的发生可能与血液渗入组织间隙、红细胞溶血反应及红细胞损伤反应相关。另外，盆腹腔手术围术期HBL占TBL的比例较大，而且手术患者的高血压史、糖尿病史、年龄及手术持续时间是HBL的高危因素。由于术前术后的血Hct是估算HBL的关键指标，因此，应密切关注盆腹腔手术患者的血Hct，及时采取相关措施，改善手术患者的临床预后，促进术后康复。另外，临床工作中应合理开展前瞻性研究，更加准确估算盆腹腔手术围术期的HBL及探索降低盆腹腔手术围术期HBL的有效措施。