海绵细胞学检查用于食管癌筛查的探讨

唐园园 王金胜

长治医学院病理教研室，山西省长治市 046000

食管癌(Esophageal Cancer，EC)是上消化道常见的恶性肿瘤之一，在我国居恶性肿瘤死亡及发病的第4位和第6位，5年生存率仅为15%～20%[1]。食管癌的病理类型主要包括腺癌和鳞状细胞癌[2]，在中国，鳞状细胞癌约占到食管癌发生率中的90%，具有发病率高、预后差的特点。食管鳞状细胞发育不良(Eesophageal squamous cell dysplasia，ESD)是食管鳞癌发生的危险因素，通过有效的食管胃十二指肠镜(Esophagogastroduodenoscopy，EGD)检查治疗，可以实现对管癌患者的早发现、早筛查、早干预，除此之外，目前另一种新型的诊断方法成为筛查食管癌的研究热点。

1 海绵细胞学检查

在目前的临床实践中，诊断食管胃疾病的最常用方法是通过EGD检查加活组织病理学检查。该方法具有较强的侵入性，成本昂贵，需要熟练的专业操作技能。当今，医患双方都越来越重视医疗质量和医疗安全，而EGD检查可能带来的不适感使得患者对于接受EGD检查接受度较低[3]。海绵细胞学检查(Spongy cytology，SC)是通过海绵细胞学检查上消化道同时能进行细胞取样，该方式使用条件简单、诊断准确，适用于初级保健环境。但与EGD相比，具有成本更低和侵袭性更小的优势。

海绵细胞学检查是由英国MRC癌症部门的Fitzgerald实验室为Barrett食管检查而开发的一种新型检查手段。它是将一个直径约为3cm聚酯网球包含在有明胶包衣的胶囊中并附在一根绳子上，嘱患者吞下胶囊，医生持住绳子，待明胶胶囊在胃中溶解，海绵随即展开。患者等待7～8min后，将海绵沿着食道从胃中拉上来，沿食管黏膜的长轴取样，到口腔后从海绵表面收集细胞[4]。接下来，将从患者口中取出的海绵放置在保存液中，并在室温下运输到实验室，在实验室中将这些细胞加工成石蜡块，制成玻片，方便病理学检查。

大多数患者可在初级护理环境下经护士的指导进行海绵细胞学检查，大约需要30min，操作过程尽可能轻柔。海绵细胞学检查可以检测出多种食管病理类型的细胞学改变，其使用成本明显低于内镜和活检。

2 海绵细胞学检查的特点

2.1 安全性 自20世纪70年代以来，非内镜细胞学方法一直被用于食管鳞癌的早期诊断。La-Sirieix等人用胶囊海绵对食管病变进行细胞学检查，发现其对早期诊断Barrett食管有较好的效果。Januszewicz W等人也通过对2 418例患者和2 672个海绵细胞程序在内的5个前瞻性试验中收集的数据进行了Meta分析，结果表明96%以上的患者能够成功地吞下Cytosponge，其中只出现2次不良事件，它的安全性远高于EGD检查。同时，它的可接受性高于没有使用镇静麻醉的EGD检查。除此以外，Ross-Innes等[5]进行了一项大范围的病例对照研究，包括463例未出现Barrett食管症状的患者(EGD检查消化不良和反流症状)和647例Barrett食管患者。在1 110例患者中，有1 042例(93.9%)成功吞入经TFF-3染色的Cytosponge胶囊来检测Barrett食管，其中有3例患者出现严重的不良反应，但均不是继发于海绵细胞试验。Fitzgerald等[6]对Cytosponge-TFF-3染色的安全性也进行了评估，记录在手术后7～14d内发生的任何不良事件和Cytosponge-TFF-3手术相关的严重不良事件，包括海绵脱离线、需要内镜检查才能取回扩张的海绵等，并报告3起与手术无关的严重不良事件。从既往海绵细胞学检查的研究来看，此项技术对于无禁忌证的人群是相对安全的，且基本无不良反应。

2.2 可接受性 在完成海绵细胞学检查后，为了评估其可接受性，大多数研究的患者都被要求完成一份关于海绵检查的问卷，该问卷采用视觉模拟量表(10分为最满意)。相关研究表明在患者检查之后采用视觉模拟评分法与EGD法比较，海绵细胞学检查评分高于未接受EGD镇静的患者，通过统计学分析，采用Mann-Whitney检验后发现P<0.001，即海绵细胞学检查的可接受性更高。Middleton等[7]也让完成海绵细胞学检查后的患者进行了可接受性评分，得分在6～10分之间，得分10分(52.9%)，其次是9分(23.5%)和8分(20.6%)，平均为9.3分。在术后7d的随访中91例参与者获得可接受评分与随访前无显著性差异(平均差异：+0.08，95%CI：-0.20，0.36)；仅有20%(18/91)的参与者评分为1或2分。同样，在Kadri等[8]进行的大型Barrett食管筛查试验(Barrett’s esophagus screening test，BEST)中，501例患者完成了TFF-3染色的海绵细胞检查以诊断BE，其中有3例患者无法吞咽胶囊。他们根据斯皮尔伯格状态—特质焦虑量表(Spielberger状态—特质焦虑量表)的计算，大多数患者在测试前和随访中焦虑水平较低。

2.3 经济适用性 除此之外，从海绵细胞胶囊的成本方面来看，与标准EGD相比，Cytosponge预计成本降低了25%～27%。与不进行筛查相比，增量成本效益比率(Incremental Cost-benefit Ratio，ICER)为26 358～33 307美元。同样，使用Cytosponge筛查出现症状的胃食管返流病(Gastroesophageal reflux disease，GORD)患者后的成本效益，与单独EGD检查费用相比，使用Cytosponge筛查费用降低27%～29%。此外，Moinova等[9]通过建立模型，来比较Cytosponge或常规EGD检查与未筛查Barrett食管的健康效益和成本效益，他们估计，与未筛查相比，对非典型增生或黏膜内癌患者的治疗费用约增加240美元。与接受EGD检查相比，接受Cytosponge筛查的患者数量更多。Heberle等[10]计算了三种策略中的ICER，与EGD检查相比，海绵细胞筛查GORD患者并随访确认阳性结果将降低38%～41%的筛查成本。除此之外他们的研究结果对间接成本、初始筛查年龄的选择(50、60或70岁)、细胞功能特征等因素进行了严格的分析；在每一项分析中，Cytosponge仍然具有成本效益，而EGD筛查的费用则超过了患者愿意支付费用的门槛。由此可见，较低的成本加上其微创性，可能使患者更倾向于选择这种检测方式。在资源匮乏的国家，食道鳞状细胞癌较为常见，而EGD检查较为局限。对于这些国家的农村初级保健设施来说，Cytosponge的成本效益和便捷性也使其成为特别有吸引力的选择。

2.4 操作可行性 为了减少筛选的总体工作量，并最大限度地提高检测海绵细胞的敏感性,我们将细胞学筛选和生物标志物评估结合起来。而Barrett食管的诊断依赖于食管黏膜细胞的充分取样和TFF-3阳性的表达。样本量最大的一项研究是Barrett食管筛查试验，共计1 110例患者，用TFF-3免疫组化学结合细胞学对患者食管标本进行检测。其对任何长度Barrett食管的检测灵敏度分别为80%和87%，与EGD和活检相比，特异性为92%。Ross-Innes等[5]根据他们的定义诊断Barrett食管的敏感性和特异性为79.9%(95%CI 76.4%～83.0%)和92.4%(95%CI 89.5%～94.7%)。在Kadri等[8]进行的Barrett食管筛查试验中，15例Barrett食管患者中，由Cytosponge正确识别出11例，敏感度为73.3%(95%CI=44.9%～92.2%)。该检测的特异性为93.8%(95%CI=91.3%～95.8%)。随着诊断Barrett食管的截止时间的增加，该检测的灵敏度提高到90%。在一项对73例Barrett食管监测患者的研究中，Lao-Sirieix等[11]报道了Cytosponge TFF-3试验的敏感性为91.5%。Januszewicz W等人也统计了6项报告使用海绵设备进行Barrett食管检测的研究的敏感性和特异性，海绵器械诊断BE的综合敏感性和特异性分别为81%和91%。

2.5 临床特异性 通过一项对伊朗无症状人群的研究发现，对任何级别ESD(n=18)的敏感度为61%，对高等级(n=2)的ESD的敏感性为100%。从刘勇[12]所进行的试验中发现，以异型的鳞状细胞作为标志物，海绵拉网胶囊筛查筛查食管鳞状上皮重度不典型增生或早期食管鳞状细胞癌的敏感度、特异度分别为69.6%、93.8%。以p53阳性的异型鳞状细胞作为标志物，海绵拉网胶囊筛查食管鳞状上皮重度不典型增生的敏感度为35.7%，筛查早期食管鳞状细胞癌的敏感度为11.1%。综上所述，筛查食管鳞状上皮重度不典型增生或早期食管鳞状细胞癌的敏感度为26.1%，特异度为98.4%。海绵细胞学检查在其具备的特异性、敏感性的同时结合特异性的免疫标志物会进一步的提高其诊断效率。

3 总结与展望

上述均为食管癌筛查手段的相关研究，可对食管癌前病变进行早期诊断。该项技术如同宫颈癌液基细胞学检查，可以作为普通人群及高危食管癌患者的普筛。在怀疑有食管病变时，可转接到内镜做进一步检查，从而做到早期诊断，早期治疗，提高其生存率。同时，食管海绵细胞学技术仍然存在不足之处。首先，受试者在吞入Cytosponge胶囊直至拉出的过程中，也可能由于食管的狭窄和Cytosponge的体积过大导致食管的损伤及受试者的心理焦虑。其次，海绵细胞学检查可能会漏掉食管病变，并不能做到有病变就能诊断出来。但是该检查也具有其优势，检查过程中可有效减少EGD下食管取样的负担。在适当的情况下，使用Cytosponge可以在10min内完成，节省了患者和医生的时间。与其他替代标准EGD(如经鼻EGD、共聚焦激光EGD等)相比，海绵细胞不需要培训，不依赖于操作者，不需要专门的设备或广泛的培训，也无须麻醉。所以它可以很容易被应用于初级保健环境。

综上所述，Cytosponge在多个患者群体中具有良好的耐受性，引起身体不适和焦虑的概率更小，更实用，更划算[13]。通过EGD随访异常的海绵细胞结果中显示，突出了海绵细胞学筛查优先策略对患者的经济效益。在这个卫生经济学意识日益增强的时代，海绵细胞学筛查提供食管病理检测的一个重要的新进展，有潜力取代更昂贵和侵入性的内镜筛查和监测模式。