层面外科解剖性后腹腔镜肾上腺切除术治疗肾上腺肿瘤的临床疗效

韩长利，李妍

（1.山东国欣颐养集团新汶中心医院泌尿外科，山东 泰安 271219；2.山东国欣颐养集团新汶中心医院检验科，山东 泰安 271219）

肾上腺肿瘤指肾上腺组织细胞异常增生所形成的赘生物，遗传、内分泌异常、环境污染等均可引发该病，患者的主要临床表现为高血压、代谢紊乱、糖尿病倾向及骨质疏松等。该病好发于15～40 岁中青年女性、肥胖症患者、内分泌紊乱者，若不及时治疗，随着病情的发展可能会出现精神症状、性功能障碍及败血症等[1-2]。腹腔镜技术已广泛应用于临床，适用于各种疾病的治疗，尤其在肾上腺肿瘤的临床治疗中，具有较高的应用价值[3]。经腹腔入路、经腹膜后入路是腹腔镜手术治疗肾上腺肿瘤的两种入路方式，2007 年张旭教授[4]针对肾上腺切除术所提出的3 个解剖层面成为了经典，本研究在此基础上改进了腹腔镜治疗肾上腺肿瘤的手术方式，并提出层面外科解剖性后腹腔镜肾上腺切除术。本研究回顾性分析本院2019 年1 月至2020 年1 月收治的80例肾上腺肿瘤患者的临床资料，旨在探究层面外科解剖性后腹腔镜肾上腺切除术治疗肾上腺肿瘤的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2019 年1 月至2020 年1 月本院收治的80 例肾上腺肿瘤患者的临床资料，按治疗方法的不同分为两组，每组40例。参照组男18例，女22例；年龄18～51岁，平均（36.58±2.84）岁；肿瘤直径1.8～6.2 cm，平均（3.21±1.01）cm。观察组男19例，女21例；年龄19～50岁，平均（36.16±2.35）岁；肿瘤直径1.9～6.3 cm，平均（3.35±1.12）cm。两组临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性。本研究经本院伦理委员会审核批准。纳入标准：经影像学诊断后确诊为肾上腺肿瘤者；存在不同程度的高血压、血糖升高、代谢紊乱等症状者；符合腹腔镜治疗指征者；对本研究知情同意并签署同意书者。排除标准：术前存在手术治疗史或感染史者；存在手术禁忌证者；存在严重的心、肺、肝、肾等重要脏器功能障碍者；存在精神异常者；配合依从性差者。

1.2 方法 参照组行传统后腹腔镜肾上腺肿瘤切除术。协助患者取健侧卧位，全身麻醉后行气管插管，并升高腰桥；了解患者的相关解剖标志后，打开肾周筋膜，并分离第一层面，即肾脏内上方的肾周脂肪囊与前层肾周筋膜之间，然后分离第二层面，即肾脏外上方的肾周脂肪囊与后层肾周筋膜之间，直至与第一分离层面汇合，将肾上极脂肪囊打开后暴露肾上极，充分游离肾上腺及肿瘤，最后切除肿瘤。

观察组患者行层面外科解剖性后腹腔镜肾上腺切除术。麻醉、体位等与参照组相同。于患者腋后线十二肋缘下纵行切开皮肤2 cm左右，按照自下而上、自后向前的顺序使用长弯血管钳钝性分离肌层及腰背筋膜，分离腹膜后腔后将腹膜向腹侧推开。于腹膜后腔置入扩张球囊，充气600～800 ml，维持球囊扩张状态3～5 min后排气拔除，在腋中线髂嵴上放置10 mm Troca（放置腹腔镜用），在腋前线肋缘下放置第2个Troca（左侧卧位时为12 mm，右侧卧位时为5 mm），腋后线第十二肋缘下放置第3个Troca（左侧卧位时为5 mm，右侧卧位时为12 mm），并缝合以防漏气，将气腹压力控制在12～15 mmHg，紧贴腹膜、Gerota筋膜清理腹膜外脂肪，然后从膈肌脚至髂嵴紧贴腰大肌切开Gerota 筋膜。沿腰大肌与肾周脂肪囊之间的无血管层面由下向上进行解剖，在肾动脉表面沿肾动脉鞘外无血管层面向上进行钝性游离。此时左侧的肾上线中下动脉显露，采用分束上血管夹将其切断后，可显露相邻肾上腺中央静脉，再用血管夹将中间离断。提起肾上腺，紧贴其层面将下极脂肪层至腹膜表面切开，再行锐性分离至肾上腺上极，离断肾上腺上动脉，完整切除肾上腺。右侧则沿肾动脉鞘由外至内地将腔静脉鞘层面解剖，分束上血管夹，结扎肾上腺中下动脉，抬起肾上腺下极，再切断肾上腺表面脂肪与腹膜处，沿静脉与腹膜层面向上将右侧肾上腺中央静脉显露，上血管夹，切断中间，将中央静脉远端提起后沿肝脏裸面与肾上腺表面层面分离，结扎肾上腺上动脉后，可锐性处理肝脏的粘连部分，最后完整切除右侧肾上腺。

1.3 观察指标 比较两组患者手术相关指标，包括手术时间、术中出血量、术后第1 天引流量、住院时间；比较两组患者术后并发症发生率，包括皮下气肿、切口感染。

1.4 统计学方法 采用SPSS20.0 统计学软件分析数据，计量资料以“±s”表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术相关指标比较 观察组手术时间、住院时间均短于参照组，术中出血量、术后第1天引流量均少于参照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组手术相关指标比较（±s）

组别参照组观察组t值P值例数4040手术时间（min）78.64±8.5562.30±10.426.51＜0.05术中出血量（ml）32.67±1.7721.94±1.607.11＜0.05术后第1天引流量（ml）62.32±9.7153.17±9.845.84＜0.05住院时间（d）4.76±1.333.41±1.212.62＜0.05

2.2 两组并发症发生情况比较 参照组发生切口感染2例，皮下气肿1例，并发症发生率为7.50%（3/40）；观察组发生切口感染1例，皮下气肿1例，并发症发生率为5.00%（2/40），两组并发症发生率比较差异无统计学意义（χ2=0.21，P＞0.05）。皮下气肿者无需药物治疗即可自行吸收、痊愈；切口感染者加强局部换药后便可恢复正常。

3 讨论

脊柱两侧是肾上腺的解剖位置，其与脊柱紧贴，被肋骨与肌肉保护，并靠近肠管和肝胆脾，其特殊的生理结构导致手术难度增加[5-6]。开放性手术切口较大，术中出血量较多，会延长患者的术后恢复时间，甚至增加并发症的发生风险，不利于预后。有研究将经腹腔入路腹腔镜肾上腺切除术作为治疗肾上腺肿瘤患者的首选术式，该术式操作空间较大，术者可根据解剖标志进行操作，手术操作更为方便[7-9]。我国医学者主要采取后腹腔入路手术，张旭教授[4]提出解剖性三层面肾上腺切除术，在肾脏内上方脂肪囊和前层的Gerota筋膜之间为第一分离层面，可快速地在手术初期找出肾上腺；肾外上方脂肪囊与后层Gerota筋膜之间为第二分离层面；第三分离层面是肾上腺下方与肾上极之间，最后处理肾上腺中央静脉[10]。本研究在此基础上提出的层面外科解剖性后腹腔镜肾上腺切除术与张旭教授的解剖顺序有所不同，但更具优势。层面外科解剖性后腹腔镜肾上腺切除术先将第二层面游离，并在此层扩大至大血管层面将肾上腺游离，无需对第三层面解剖，明显降低了腹膜的损伤率[11-12]。该术式操作时层次清晰，在大血管鞘外层面，方便术者在直视下游离肿瘤滋养的血管，并不会损伤大血管。且该术式游离面较少，可减少术后引流量，从而促进患者快速康复。本研究结果显示，观察组手术时间、住院时间均短于参照组，术中出血量、术后第1天引流量均少于参照组（P＜0.05），说明层面外科解剖性后腹腔镜肾上腺切除术可缩短手术时间及住院时间，减少术中出血量及术后引流量，临床价值较高。另外，本研究结果显示，两组并发症发生率比较差异无统计学意义，提示层面外科解剖性后腹腔镜肾上腺切除术的并发症发生率较低。分析原因为，层面外科解剖性后腹腔镜肾上腺切除术可减少游离面及术后切口引流，利于患者术后尽早拔管，从而促进患者康复，缩短其住院时间。有研究[12]指出，部分患者采用其他手术治疗，术后易伴发微结节，其发生率为5.6%～27.3%，短时间无法通过影像学检查明确患者是否复发，随着时间的延长，会增加肿瘤复发风险，因此，建议在侧肾上腺正常情况下进行全切手术，以改善患者预后。而解剖性三层面肾上腺切除术将完整切除肾上腺，具有较高的安全性、实用性、可重复性，不易损伤腹膜，对促进患者术后康复具有积极意义。

综上所述，在肾上腺肿瘤治疗中采用层面外科解剖性后腹腔镜肾上腺切除术，可保证治疗的有效性与安全性，值得临床推广应用。