膝骨性关节炎的针刺治疗机制与方法研究进展

寇海洋 张 蕊 卿 忠 郭 浩 马建兵

(1 陕西中医药大学，咸阳，712046； 2 西安交通大学附属红会医院，西安，710000)

骨关节炎(Osteoarthritis，OA)是最常见的关节炎，是一种退行性的关节疾病，其特点是逐渐的软骨破坏、软骨下重塑和滑膜炎症。全球约超过2.4亿人受到影响，髋关节炎和膝骨性关节炎(Knee Osteoarthritis，KOA)的发病率高，而且会导致残疾[1]。KOA是慢性疼痛和残疾的一个常见原因，有其生物力学和炎症的根源，并因肥胖而加剧[2]。KOA是一种由多种分子途径介导的异质性疾病，受遗传、表观遗传和环境因素之间相互作用影响[3]。对于有晚期症状和结构性损伤的患者，全关节置换可以有效地缓解疼痛，恢复活动能力和功能，并改善与健康相关的生命质量[4]。本综述对国内外最新的针灸治疗机制和理念进行阐述，与最先进的治疗机制相结合，不断拓展针灸的发展道路，为中医诊疗提供参考。

1 膝骨性关节炎发病机制及原因

KOA的发病机制包括软骨的破坏，底层骨骼的重塑，异位骨的形成，关节囊的肥大，以及滑膜的炎症[5]。KOA发病机制中的主要因素：肥胖、代谢综合征、饮食变化和缺乏运动[6]。临床证实，KOA具有种族差异，晚期KOA的黑人患者接受手术的可能性明显低于白人患者[7]。KOA的临床指南中提倡运动疗法[8]。KOA患者报告疼痛的症状，功能受限，可通过X线、超声或MRI来观察[9]。在过去的几年里，对KOA的分子遗传学的全基因组扫描研究检查了DNA甲基化、组蛋白修饰和调节性RNAs，揭示了大量的新风险位点[10]。实验表明，异常代谢可能是一个关键特征[11]。KOA的诱导伴随着5-羟甲基胞嘧啶(5-hydroxymethylcytosine,5hmC)的全基因组积累，10-11易位1(Ten-Eleven Translocation 1，TET1)蛋白激活了KOA发病机制中的各种重要途径，短发夹RNA(Short Hairpin RNA，shRNA)介导的TET1的敲除降低了基质金属蛋白酶(Matrix Metalloproteinase，MMP)中MMP3和MMP13的表达[3]。白细胞介素-1β(Interleukin-1β，IL-1β)和肿瘤坏死因子-α(Tumor Necrosis Factor-α，TNF-α)是关键炎症介质，在KOA发病机制中起着主要作用。

对KOA病理生理学的理解的深入，使人们能够识别出各种参与KOA病理变化的潜在治疗靶标[12]。KOA的病理生理学是复杂的，炎症和疼痛与多种关节组织的病变有关[13]。活性氧(Reactive Oxygen Species，ROS)是软骨细胞损伤和KOA发展的主要致病因素，ROS引起的氧化应激能够氧化并破坏软骨的平衡，通过诱导细胞死亡促进分解，并破坏关节的许多组成部分[14]。

2 针刺治疗膝骨关节炎的机制及方法

2.1 毫针 机制：毫针可以有效地刺激免疫细胞因子修复风湿性关节炎的损伤，可通过调节T细胞和巨噬细胞M1/M2极化起到抗炎和镇痛作用[15]。毫针或重组CXC基序趋化因子配体1(CXC Motif Chemokine Ligand 1，CXCL1)通过对外周阿片类药物通路介导，起到对炎症性疼痛的镇痛效果[16]。巨噬细胞极化可能是参与针灸免疫调节的主要途径，并为临床应用提供科学依据[17]。方法：毫针针刺足三里(ST36)、阳陵泉(GB34)、三阴交(SP6)、犊鼻(ST35)来治疗KOA，能有效缓解患者的膝关节疼痛[18]。对标准疗法无反应或不耐受的患者，针灸是一种合理的治疗选择[19]。

2.2 火针 机制：火针可以降低KOA中炎症介质水平，如：IL-1、IL-6、TNF-α[20]。研究表明，火针优于温针和电针，而温针和电针优于常规针灸、西药、假灸和假针灸[21]。方法：火针具有以刺疏通经络和以热散寒的双重功效，将热能与针灸相结合,可以改善血液循环，促进炎症消退，增强组织再生能力，有效缓解水肿和肌肉痉挛[22]。火针将加热的针插入穴位以消除疾病的症状，有较高的反应率和治愈率[23]。单独的火针疗法或与常规治疗相结合可能更加有效，而且没有任何不良反应。

2.3 电针 机制：电针通过平衡神经-免疫-内分泌的相互作用，发挥抗痛和抗炎作用[24]。通过诱导迷走神经激活抗原活化的树突状细胞(Antigen Activated Dendritic Cells，AADC)和外周炎症介质β-内啡肽，分泌阿片类药物，使肾上腺产生多巴胺，减少炎症介质来控制全身炎症[25-26]。使炎症介质(TNF-α，IL-1β)和软骨降解生物标志物(MMP3，MMP13)明显减少，而抗炎细胞因子IL-13明显增加[27]。方法：电针是有益于KOA的治疗方法，明显缓解疼痛，改善患者身体功能，不良反应风险低[28]。强电流电针对降低KOA患者的疼痛强度和减少慢性疼痛的发生最为有效[29]。研究发现，早期电针治疗提供了显著的镇痛效果，并减少了膝关节的组织学变化；中期电针治疗提供大量的镇痛作用，但不能缓解关节损伤；晚期电针对疼痛或关节病理学没有好处[30]。

2.4 激光针灸 机制：激光针灸主要用于解决关节痛或肌肉痛，通过增加和减少血清β-内啡肽和P物质水平来缓解KOA症状[31]。在特定的穴位上应用激光针灸，可有效地减少患者疼痛，提高生命质量[32]。方法：激光针灸具有无痛和可控刺激的特点[33-34]，可显著减少肌肉骨骼疾病患者的疼痛、残疾和功能障碍[35]。激光针灸可在新冠肺炎疫情期间为患者提供明显的安全保障，改善预后[36]。激光针灸可作为一种替代性的非侵入性治疗选择。

2.5 温针 机制：温针疗法通过调节免疫反应、细胞增殖、细胞分化和细胞凋亡，通过氧化磷酸化和腺苷三磷酸合成途径调节体内能量供应，缓解临床症状[37]。通过对原发性KOA患者的骨密度和疼痛视觉模拟评分观察，温针可有效缓解疼痛[38]。方法：对于寒湿闭阻的KOA患者，可减轻局部慢性炎症，起到温化缓解作用[39]。使用温针灸联合敷贴治疗KOA，对缓解患者疼痛，提高生命质量，加强治疗效果，降低炎症反应有积极作用[40]。温针灸具有温通经络、调理气血、缓解疼痛的功效。

2.6 艾灸 机制：实验证实，脂多糖(Lipopolysaccharide，LPS)的增加可通过Toll样受体4引发关节内的免疫反应，导致低水平炎症[41]。艾灸通过降低革兰氏阴性菌的比例来降低体内的LPS水平，从而缓解KOA患者的全身性炎症[42]。艾灸影响细胞成分包括转录输出复合体、核斑点以及核体和生物过程，如翻译、mRNA转运和核输出[43]。抗组胺反应的组织毒素会在艾灸的部位分泌，增强吞噬细胞的功能，产生抗炎作用[44]。方法：人们对艾灸非常感兴趣，艾灸对KOA的疼痛减轻和症状控制是有效的[45]。与药物治疗不同，艾灸很少产生不良反应，可有效缓解患者的疼痛症状，改善整体功能[46]。艾灸的热刺激通过改变血流速度和细胞膜的通透性来增加微循环和促进代谢。

2.7 小针刀 机制：小针刀通过调节葡萄糖代谢通路糖原合酶激酶3β(Glycogen Synthase Kinase-3β，GSK3β)及周期调控因子细胞周期蛋白D1——细胞周期蛋白依赖激酶(Cyclin-dependent Kinase，CDK)4/CDK6来实现缓解软骨退化[47]。调节PERK-eIF2α-CHOP(蛋白激酶样内质网激酶/真核起始因子2α/转录因子同源蛋白)信号通路，影响KOA软骨细胞凋亡[48]。调节IL-1β、IL-6和TNF-α的减少抑制了MMP1、MMP3和MMP13的表达，保护膝关节软骨[49]。通过激活FAK-PI3K(黏着斑激酶-磷脂酰肌醇-3-激酶)信号通路，促进软骨细胞的合成代谢，从而促进软骨细胞的修复[50]。方法：小针刀疗法与微骨折治疗相似，进入深层组织松解粘连，被称为“黄金标准”治疗[51]。小针刀可改变关节周围机械力的平衡，恢复关节的正常受力状态，缓解炎症[52]。小针刀主要用于治疗骨病和引起慢性软组织损伤的疾病，对KOA、肩周炎、网球肘和足跟痛有良好的效果。

2.8 经筋针灸 机制：经筋针灸引起的足三里穴位局部磷酸核因子κB信号级联是启动镇痛作用的重要步骤[53]。针刺镇痛与升格兴奋途径中的谷氨酸下调和降格疼痛调节系统中的阿片类、氨基丁酸、去甲肾上腺素和5-羟色胺上调有关[54]。方法：沿着经络的筋脉通路将针刺入筋和肌肉的穴位、阿是穴或痉挛点，可减少疼痛，改善症状，恢复功能运动和提高生命质量[55]。经筋针灸在前5个疗程中也有累积的镇痛作用[56]。这是一种安全有效的KOA的治疗方法。

2.9 刃针 机制：刃针疗法是微创超声引导下的腕管松解术，是一种在超声引导下进行切割的针状工具，也是刀针结合的外科手术刀[57]。韧带远端至锤骨钩的拐点，被用来定位切割的远端范围，通过针头进行手术，没有明显的瘢痕[58]。方法：在超声引导下进行松解，可提供明显的功能改善和机械症状的完全缓解[59]。使用针刺法来实现内侧室压力的可靠降低，以实现全膝置换术(Total Knee Arthroplasty，TKA)的平衡，将过度释放的风险降到最低[60]。

2.10 脐针 机制：脐针疗法的思想体系来源于中国传统文化中的阴阳术数学，它将疾病学和《河图》《洛书》《周易》的空间方位归类相结合，利用天人合一的理念，结合手法达到治疗目的[61]。方法：脐针疗法为KOA患者提供一种新的、安全有效的治疗手段，按脐部洛书全息方位取穴，以补肾三针为主(女性取坤、乾、坎位，男性取坤、兑、坎位)，辨证加减，效果良好[62]。也可按照十二地支配穴，以经脉循经部位，选定辰(胃经)、巳(脾经)、申(膀胱经)、酉(肾经)、子(胆经)，调整多方位进针，进行治疗[63]。

3 小结与讨论

KOA是最常见的骨和关节退行性疾病，是导致老年人下肢疼痛和运动障碍的主要原因。对早期KOA患者的分类和监测是设计和评估治疗干预措施的重要考虑因素，需要确定适当的治疗措施[64]。KOA属于中医“痹证”“骨痹”“膝痹”范畴。《黄帝内经·素问·痹论篇第四十三》有云：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”针灸与医疗和意识形态系统融于一体，这种治疗系统的本源是以传统中医为基础的，其基本哲学原则与儒家和道家有关。中医认为，健康源于“气”的调整，“气”包含了“生命力”，包括流经所有物质世界的阴阳二元对立。与此相反，西方国家的治疗方法将其理论原则定位在神经生物学的基础上，并将体感刺激作为其治疗策略的基础。

KOA的治疗方法主要有中医治疗、针灸推拿、针刀治疗和现代医学治疗，而非药物治疗对医生和患者来说越来越普遍。针灸在中国被广泛使用，因其在镇痛、解毒以及改善身体功能方面具有良好的临床效果，具有安全、无毒的优点。有证据表明，针灸与疼痛的减轻明显相关，纳入临床护理，可以减少阿片类药物的使用[65]。针灸能在芳香化酶抑制剂关节痛的绝经妇女中，减少其关节疼痛[66]。然而，我们需要进一步的研究来探索针灸对KOA的作用机制。特别是需要对其他负重部位的处理进行修正，扩大样本量和长期观察，以确定针灸对软骨修复的作用。