逆针灸治疗偏头痛的理论探讨

薛晶晶 杨旭光 张卫星 刘玫君 张珍珍

(1 河南中医药大学，郑州，450008； 2 河南中医药大学第三附属医院，郑州，450008)

偏头痛是临床常见病和多发病，是一种以发作性的、多为偏侧的、中重度、搏动样头痛为特征的慢性神经血管疾患[1]。其患病率呈逐年升高的趋势，常于青春期起病，在35～39岁之间发病率达到高峰。该疾病发病机制不明、治疗难度大、发病率高、发病年龄广，其引发的生产率下降对社会造成巨大损失。因此，研究探讨如何降低偏头痛的发病频率和减轻发作程度是目前偏头痛治疗的关键。中医防治疾病有着悠久的历史以及西医不可替代的优势。逆针灸治疗偏头痛指在偏头痛的缓解期对患者实行针灸疗法，有望为偏头痛的治疗带来新的研究方向，为偏头痛患者带来福音。本文就逆针灸防治偏头痛的可能性及必要性，展开论述如下。

1 治未病与逆针灸

早在《素问·四气调神大论篇》中，对于治未病的重要性就已有记载：“圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也，夫病已成而后药之，乱已成而后治之，譬如渴而穿井，斗而铸锤，不亦晚乎。”《丹溪心法》中“与其救疗于有疾之后，不若摄养于无疾之先”，也表明了防重于治的观念。唐代孙思邈更是将治未病作为评价医生医术高明与否的标准，在《备急千金要方·诊疾第四》中提出：“上医医未病之病，中医医欲病之病，下医医已病之病。”逆针灸是后人依据《黄帝内经》中治未病的原则，且与针灸相关理论结合所创建的用针灸去激发正气，预防疾病的方法。《灵枢·官能》：“是故上工之取气也，乃救其萌芽，是故工之用针也，知气之所在，而守其门户。”明确表明治未病的思想为逆针灸理论的根源。逆针灸一词首见于《诸病源候论》：“新生无疾，甚不可逆针灸……古方既传有逆针灸之法。”在明代高武《针灸聚英》“无病而先针灸曰逆，逆，未至而迎之也”中，对逆针灸的定义作了进一步解释：即在疾病发作前，给予机体一定的针灸刺激，来激发人体正气，抵抗病邪侵害的治疗方法[2]。

2 中西医对偏头痛的认识与防治

2.1 中医对偏头痛的认识 偏头痛在中医学中可被归属于“偏正头风”“偏头风痛”“脑风”和“头偏风”等范畴。《黄帝内经·灵枢》云：“头半寒痛，先取手少阳、阳明，后取足少阳、阳明。”这是关于偏头痛的最早记载。历代医家对其病因病机皆有丰富阐述，《素问·风论》提出：“风气循风府而上，则为脑风。”[3]《普济方·头门》还指出“读书用心，目劳细视，经络虚损”是偏头痛的致病之因。《圣济总录》记载：“偏头痛之状，由风邪客于阳经，其经偏虚者，邪气凑于一边，痛连额角，故谓之偏头痛也。”[4]朱震亨在《丹溪心法》中提出，头风“属痰者多，有热有风有血虚”[5]。《太平圣惠方》提出：“夫头偏痛者，由人气血俱虚。”[6]历代医家对偏头痛病因的记述，多分为外感与内伤两方面，其发作多与风、火、痰、瘀、虚以及肝郁相关。

中医治疗偏头痛具有“整体调节”的特点，对于减少偏头痛发作的频率，减轻头痛的症状，提升生命质量等方面有一定优势。依据2020年出版的《偏头痛中医临床实践指南》，中医对偏头痛患者进行分阶段治疗。急性期以针刺为主，取穴以少阳经为主，多取风池、率谷、太阳，通常结合经络辨证取穴。缓解期可在急性发作期的基础上与脏腑、津液气血辨证结合取穴。预防治疗则以药物治疗为主，经典方药主要有川芎茶调散、散偏汤、血府逐瘀汤、通窍活血汤；中成药主要有正天丸、头痛宁胶囊、通天口服液、养血清脑颗粒(丸)[7]。由于中医认为风、火、痰、瘀、虚以及肝郁可诱导偏头痛的发作，故为缓解其发作，应畅情志、节饮食、起居有常、避风寒等[8]。

2.2 现代医学对偏头痛的认知 现代医学认为，偏头痛为一种发作性的神经血管调节功能紊乱性的疾病，以疼痛剧烈、反复发作、弥漫性或单侧发作为主要特点。在发作时多伴有自主神经症状，比如面色苍白、恶心呕吐、胃肠道功能紊乱、心率及呼吸增快等。其发病机制尚不完全明确，现多认为其与遗传、神经、血液流变学等因素有一定相关性[9]。诱因主要有内分泌(排卵、月经来潮等)、饮食(味精、乙醇、饮食不规律等)、心理(压力过大、焦虑、烦恼等)、环境(环境变化、气味、强光等)、睡眠(睡眠不足、睡眠过多等)等。

现代医学治疗偏头痛主要通过口服西药以缓解急性期的疼痛程度。临床常用降钙素基因相关肽(Calcitonin Gene Related Peptide，CGRP)受体拮抗剂、非甾体抗炎药、阿片类、曲坦类,以及选择性5-羟色胺受体激动药来治疗偏头痛，但是并无特效方向，且不良反应较多，如出现神经功能损害、胃肠道的不良反应、“药物滥用性头痛”等，患者的依从性也较差。

2.3 目前对偏头痛的预防进展

2.3.1 偏头痛的药物预防 目前常用的预防偏头痛的药物有抗癫痫药(卡马西平)、抗抑郁药(氟西汀)、β-受体阻滞剂(普萘洛尔)、钙通道阻滞剂(尼莫地平)等，不但选择范围少，而且均有不同程度的不良反应。随着研究的深入，有效安全的药物近些年来不断涌现，包括CGRP受体拮抗剂(Gepants)、5-羟色胺1F受体激动剂(Ditans)、抗CGRP单克隆抗体(Monoclonal Antibody,mAb)等[10]。其中mAb因其长期有效、安全耐受的优点广受关注，但先前的研究表明35%～70%的患者并未从mAb中受益，且供妊娠期和儿童偏头痛患者选择的药物更少。

2.3.2 偏头痛的非药物预防 偏头痛的非药物预防主要包括4个方面：调整生活方式、神经调节方式、行为疗法以及针灸疗法。调整生活方式主要依赖于患者自身，患者可记录偏头痛日记来筛查、管理和消除诱因，掌握哪些不良生活方式会引起头痛发作并做出改变。神经调节方式主要包括无创迷走神经刺激、单脉冲颅磁刺激、经皮枕神经刺激、枕大神经阻滞等。行为疗法主要包括放松训练和认知行为疗法。针灸疗法多在偏头痛间歇期采用毫针刺法、温针灸、耳穴压豆等来预防偏头痛的发作。其中以针灸疗法疗效最好且最受推崇，2012年、2017年和2020年，中国先后在国际权威期刊如加拿大医学会杂志、美国医学会杂志·内科学和英国医学期刊发表了中国针灸防治偏头痛的临床研究成果[11-13]，且于2014年颁布《循证针灸临床实践指南：偏头痛》[14]。

3 逆针灸治疗偏头痛的机制

3.1 中医角度看逆针灸治疗偏头痛的机制

作为治未病的主要手段之一，逆针灸主要通过激发正气、调和阴阳来预防疾病的发生。《医学入门》云：“凡一年四季，各薰一次，元气坚固，百病不生。”《素问·生气通天论》云：“阴平阳秘，精神乃治，阴阳离绝，精气乃绝。”皆强调正气存、阴阳和为预防疾病的关键。研究表明，相比疾病发生后进行针灸治疗，针刺不仅疗效更好，还有缩短病程，降低医疗成本等优点[15-16]。常见的逆针灸方法有针刺、艾灸、拔罐、穴位注射、耳穴压豆等，可依据不同伏邪的致病特点来选择。

3.1.1 激发正气 中医把致病的因素称为“邪”，把人体的功能活动(包括脏腑、经络、气血的功能)和抵抗疾病的能力称为“正气”[17]。《素问·刺法论》中“正气存内，邪不可干”正是说明了正气对机体健康的重要性。用针灸激发正气来防病在古文献中早有记载，正如《备急千金要方·灸例第六》所言：“凡入吴蜀地游宦，体上常须三两处灸之，勿令疮暂瘥，则瘴疠瘟疫毒气不能着也。”激发正气主要在于使机体的正气充沛来达到正能御邪的目的。正气的充沛与否可影响疾病的发展和转归，逆针灸可通过各种补泻手法，来疏通经络、固护激发机体正气。机体正气强盛时，才会有较强的适应调节能力，才可及时调节机体潜在或者轻度的紊乱失调，以此达到防外邪侵袭的目的。偏头痛的治疗应以激发人体正气和实现自我调节的能力为目的，以发挥机体自愈能力为治疗的新方向。

3.1.2 调和阴阳 调和阴阳指调和阴阳的偏盛、偏衰，使阴阳恢复相对平衡。调和阴阳主要是通过损其有余、补其不足来使其恢复相对平衡。正如《素问·至真要大论》记载：“谨察阴阳所在而调之，以平为期。”《灵枢·根结》篇中记载：“用针之要，在于知调阴和阳，调阴与阳，精气乃光，合形与气，使神内藏。”也就是说用针灸治病的关键在于调整阴阳，阴阳平衡则精神充沛、形气相和。针灸可通过经络、腧穴配伍以及针刺手法来综合调理阴阳失调的病理状态，并使之恢复到阴平阳秘的生理状态。偏头痛的发生究其本质，就是机体的阴阳相对平衡遭到了破坏。在机体尚未或即将进入疾病状态，人体阴阳平衡已出现偏差的“亚健康”状态时[18]，对机体施以针灸，来平衡阴阳，可使机体重新处于相对平衡状态。

3.1.3 五行制化 逆针灸治疗偏头痛的机制与五行制化规律相关。五行制化是指五行系统在正常状态下的相生相克的相互作用所产生的调节功能。五脏、经络与五行之间密不可分，相互对应，即人体的五脏、经络之间也存在五行间的制化关系。逆针灸防治偏头痛的思想就是与脏腑的制化规律相结合，提前推算出疾病即将涉及的脏腑经络，并预先调治来阻止疾病的发生与传变。正如《伤寒论》中的“太阳病，头痛至七日以上自愈者，以其经尽故也；若欲作再经者，针足阳明，使经不传则愈”正是针灸结合五行制化来预防疾病的记载。针灸基于五行制化理论来预防偏头痛多是通过“虚则补其母”“实则泻其子”的治疗原则和表里经配穴法来实现。

3.1.4 因时施治 因时施治即逆针灸治疗疾病需要结合时令节气和疾病的时间特点，属于针灸时间疗法。正如《素问·八正神明论》记载：“先知日之寒温，月之虚盛，以候气之浮沉，而调之于身。”表明针灸治未病需结合时令节气。《素问·刺疟》有“先其发时如食顷而刺之”，临床也已证实发病前2 h针刺治疗疟疾效果好[19]，表明针灸治未病结合疾病时间特点效果更好。逆针灸需结合时令节气的理论核心在于人体脏腑气血盛衰随自然节律而呈规律性的变化，气血有盛有衰，针刺时期不同，产生的针刺效应也不尽相同[20]。逆针灸需要结合疾病时间特点的理论在于疾病先兆期机体阴阳消长处于动荡时期，任其发展易致阴阳失衡，此时对机体施以针灸可调整并维持体内的阴平阳秘。不同疾病的先兆期不同，逆针灸的时间也不同。

3.2 现代医学角度看逆针灸治疗偏头痛的机制

偏头痛为神经血管功能障碍引发的疾患，目前尚未明确其发病机制。但目前研究发现，偏头痛发作时，患者体内多种生化指标的异常表达直接或间接导致偏头痛的发作。目前已发现的生化因素指标主要包括5-羟色胺、CGRP、一氧化氮、内皮素-1、白细胞介素-6等。经大量文献证实，逆针灸对以上生化因素指标均有不同程度的影响，进而可降低偏头痛发作的程度与频次。

3.2.1 5-羟色胺 5-羟色胺为中枢重要神经的活性物质，也为外周的致痛物质。偏头痛发作时，血小板中释放5-羟色胺并直接作用于颅内的小血管并使之收缩，随着血浆内5-羟色胺浓度的降低，作用于主动脉使其张力收缩性作用消失，血管壁扩张导致头痛[21]。研究证实，逆针灸可促使中枢神经系统内的5-羟色胺释放，且抑制外周神经系统内5-羟色胺的释放而达到镇痛作用[22]。

3.2.2 CGRP 目前已发现诱导偏头痛最主要的神经肽为CGRP，它有强有力的血管扩张效应，可导致神经源性炎症反应，进而产生疼痛。此外，CGRP还可使脑膜中动脉扩张，使Aδ纤维细胞的兴奋性升高，并产生动作电位，逆向传输回三叉神经脊束尾核，产生疼痛感觉[23]。郑全成等[24]将150例偏头痛患者分为对照组和观察组，对照组给予针刺治疗，观察组给予半夏白术天麻汤加减结合针刺治疗。结果发现对照组和观察组均可不同程度降低CGRP含量，减少神经源性炎症反应，从而起到镇痛作用。

3.2.3 一氧化氮 一氧化氮为体内主要的血管舒缩因子，偏头痛的患者体内存在一氧化氮失衡，导致舒缩功能障碍，进而产生疼痛[25]。其还可转化成羟基来介导组织受损，加重偏头痛的发作。陈睿和孙苏闻[26]证实针灸结合中药观察组及单独的针灸观察组在治疗后血浆中一氧化氮的含量均明显低于治疗前，且差异有统计学意义。此类研究皆表明针灸可降低机体内一氧化氮的水平，对防治偏头痛有重要意义。

3.2.4 内皮素-1 内皮素-1是目前已知的收缩血管活性较强的肽类物质，研究发现偏头痛患者体内的内皮素-1水平高于正常人。且内皮激活与神经源性炎症反应以及促凝血的环境相关，偏头痛患者存在内皮的重塑和修复，但具体机制不清[27]。张芳芹[28]将146例气虚血瘀冠心病患者随机分为丹红注射液组联合针灸组(联合观察组)与丹红注射液组，结果显示联合观察组内的内皮素-1下降水平均高于丹红注射液组。证实针灸可降低血浆内内皮素-1的含量，对偏头痛的防治有积极作用。

3.2.5 其他因素 β-内啡肽为调节疼痛通路的抑制性递质，可以通过影响中枢疼痛通路的递质而起到镇痛作用[29]，其释放减少会使调节疼痛的能力下降，进而导致偏头痛，而逆针灸可通过促进β-内啡肽的释放来缓解偏头痛；此外，逆针灸可通过诱导一定量的热休克蛋白合成来提高机体的抗病能力；逆针灸对机体也有着良性调节作用，比如调节免疫功能、调节神经分泌功能、调节炎症介质；针刺还有助于改善机体局部的微循环，达到改善偏头痛患者血管异常舒缩的状态；针灸未向机体补充任何的外源性物质，但却可达到防治偏头痛的目的。

4 讨论

偏头痛不仅给患者造成健康和生活的负担，也给社会带来巨大经济损失。目前对于偏头痛的治疗以急性期止痛为主，无特效方向，且不良反应居多，患者依从性也较差。研究表明约有38%的发作性偏头痛患者可从预防性的治疗中受益[30]。此前对偏头痛的预防分为药物预防和非药物预防，虽近些年药物不断推陈出新，但尚无一种使患者广泛受益的药物。在非药物预防中逆针灸作为较受推崇的安全有效方式，对偏头痛的临床治疗与研究有着重要意义。逆针灸治疗偏头痛目前仍缺少切实有效的动物实验研究和大样本、高质量、多中心的临床研究，且在临床试验时应注重结合患者的个人情况以制定个体化的预防策略，更好地服务于临床。研究者可加强此类研究，为偏头痛患者谋福音。