基于“杂合以治”理论论治干燥综合征

徐江喜 沈正东 张 赛 张玉婷 朱跃兰

(1 北京中医药大学，北京，100029； 2 北京中医药大学东方医院，北京，100078)

干燥综合征(Sjogren Syndrome，SS)是一种以淋巴细胞增殖及泪腺、唾液腺等外分泌腺进行性损伤为特征的慢性炎症性自身免疫病，口干、眼干是典型表现，部分患者可出现疲劳、关节疼痛。SS可造成多系统受累，加重患者经济负担，降低其生命质量，多数患者可出现焦虑、抑郁。目前西医治疗SS的干燥症、疲劳、疼痛及系统受累的药物缺乏循证医学论证，无法改变当前治疗困境。中医药在改善SS患者临床症状、提高生命质量方面具有一定优势。中药内服和中医外治相结合，叙事医学贯穿于治疗始终，有助于达到最佳疗效。多种治疗方法相结合的综合治疗符合《黄帝内经》中提出的“杂合以治”理论。本文通过对“杂合以治”理论内涵的理解，结合SS的病因病机，对多种中医治疗方法治疗SS进行探讨，希望能在改善当前治疗困境上略尽绵力。

1 “杂合以治”的含义

《素问·异法方宜论》首次提出“杂合以治”理论，文中指出“医之治病也，一病而治各不同”，以砭石治东方痈疡，以毒药治西方病生于内，以灸焫治北方藏寒生满病，以九针治南方挛痹，以导引按蹻治中方痿厥寒热。以“杂合以治”为治疗总原则，因人、因时、因地制宜，使用砭石、毒药、灸焫、九针、导引按蹻等不同治疗方法，最终达到各得其所宜的目的。当前医疗水平不断提高，医疗资源也较古代更为丰富，但是致病因素多种多样，病因病机属性复杂，病变发生部位深浅不一，导致疾病种类增加，疾病发展变化速度增快，单一的治疗方法或以祛邪，或以扶正，或以治标，有其局限性，不能适应病情变化及转归，“杂合以治”治则符合临床发展的需求。

我们对于“杂合以治”治则的理解，主要包括2个方面：1)指运用多种治疗手段治疗某一病理属性复杂的疾病，将中药内服、推拿按摩、心理治疗等多种方法结合，集各种治法的优势，以求达到最佳疗效。如《伤寒论》第24条“太阳病，初服桂枝汤，反烦不解者，先刺风池、风府，却与桂枝汤则愈”的针药并施，以针刺加强祛邪之力，促进太阳中风证速愈。2)指各种疾病病因病机复杂，患者并非表现为单一的或寒或热或虚或实，往往是寒热错杂、虚实夹杂的状态，证型以复合证型为主，用单一的治法组方给药不能达到治病求本、调和阴阳的目的。因此临床中纷杂繁冗的复合证型需要根据病因病机、证型表现等将2种或2种以上治病方法(汗、吐、下、和、消、清、温、补)综合运用到一组方药之中，如半夏泻心汤寒温并用、升清降浊、攻补兼施治疗中气虚弱、寒热错杂、升降失常所致疾病。小青龙汤辛温发散药麻黄、桂枝、细辛、干姜与收敛药物五味子、白芍同用，散中有收，开中有合，治疗表寒内饮之证。在一组方药之中运用多种组方思路的杂法，并不是机械杂乱地嵌套组合，而是根据疾病发生的主次矛盾以及病变的范围、传变、转归而决定，使所用之方有法可依、有理可循。

2 “杂合以治”契合SS发病机制纷繁复杂的状态

燥痹是病理属性复杂的顽固性疑难病，大多医家认为先天禀赋不足、阴津亏虚为发病根本，治疗以滋阴润燥为法，部分患者疗效欠佳。导师朱教授认为SS的发病是在先天禀赋不足的基础上，燥、毒、瘀相互作用而发病，燥、毒、瘀作为SS中的关键病理因素，导致疾病复杂，病情迁延缠绵[1]。而燥、毒、瘀的形成，与阳虚密切相关，阳虚不仅指阳气的绝对亏虚，也包含阳气郁滞所致的相对亏虚；以温阳益气、活血解毒、养阴润燥为法，疗效较为显著[2]。

SS发病机制中的燥，不是单纯的内燥或外燥，是易与毒邪相互关联的燥毒，燥毒相结，邪气性质更峻烈，致病更迅猛[3]。《素问玄机原病式》言燥气“寒月甚而暑月衰”，秋冬季节阴盛阳虚，尽显肃杀寒冷干燥之象，表明阳虚阴盛是燥形成的原因之一[4]。燥邪有阴阳之分，《黄帝内经》多处记载燥邪具有“清劲、收敛”等属阴的性质，温扶阳气可去凉燥[5]。SS患者以中老年女性居多，阳气亏虚，无力疏散内外凉燥，因此凉燥致病不在少数。津液输布代谢失常是燥痹发病的病理基础，而津液输布依赖于肺气通调，脾胃枢机运化正常，三焦通畅，阳气充足，每个环节各司其职，人体津液方可发挥正常生理功能。阳气为生命活动之根本，阳气不足，卫阳不布，腠理不开，气液涩滞，津液不能上承，郁于下而发为水饮邪气。阳气不足为阴，同气相求，凉燥侵袭，收敛内聚，津液运行不利，不能布散，官窍皮肤失养，出现口干、眼干、皮肤干等症状。津液输布依赖阳气的推动，阳郁不伸，津液输布失常，同样可导致一系列干燥表现。阳气的气化作用是机体津液输布的动力，正如《血证论》言：“膀胱肾中之水阴，即随气升腾而为津液，是气载水阴而行于上也；气化于下，则水道通而为溺，是气行水亦行也。”凉燥属阴邪，阴邪收引，凝滞，阳气亏虚或阳气郁滞，均可导致津液升腾气化失常，郁而为水饮之邪，孔窍肌肉失于濡养，燥痹迁延不愈。燥邪产生的代谢产物不能及时去除，长久蓄积于体内易成燥毒；而病程长，病情反复，郁于机体内的水饮之邪不能排出体外，郁久也易发为毒，燥毒互结煎灼津液，耗伤津液峻猛，又进一步加重燥痹。

人体以气血为生命根本，SS好发于中老年女性，与气血变化关系密切。此处所指气血，并非单指中老年女性气血亏虚、阴精不足之虚象，同时也包括气血关系失调导致的实邪，即瘀血。SS患者体内瘀血停滞不除，可郁而化热，进一步加重燥邪，损伤阴精。阴精亏虚，不能发挥滋润濡养作用，则四肢百骸、孔窍肌肤皆干燥失养。女性属阴，其性好静，静则易阳气不通，阳气郁滞则血不行，瘀血内生，阻塞脉道。中老年女性阳气不足，温煦作用减退，血为阴，得寒则凝，得温方行，阳气不足亦致瘀血产生。SS患者病程长，身体的不适和痛苦亦带来情志上的郁滞，肝失疏泄，气机不畅，不能行津运血，津液输布失调，亦可造成瘀血内停。瘀血内停，脉道阻塞，津液不能通达上承，局部组织缺乏津液濡润，则口干口渴，眼干眼痒。瘀血常和痰凝互结，日久为积聚，可导致肌肤甲错、腮腺肿大及关节肿痛等症状。值得注意的是，瘀血作为关键的病理产物，同时也是致病因素[5]。因病情缠绵难愈，持续进展，人体脏腑气血虚损，瘀血之邪亢盛亦能发展成瘀毒。

SS发病过程中，燥、毒、瘀相兼为病，互相助长[3]，阳虚则无力，阳郁则不通，不能促进机体将燥、毒、瘀排出体外，为燥、毒、瘀提供了滋生肆虐的土壤，导致本病全身气血亏损，各脏腑协调功能减退，迁延不愈。纵观SS病因病机，单一治法显然不足以实现疾病的控制，“杂合以治”契合了SS发病机制纷繁复杂的需要。

3 杂合之法治疗SS

3.1 内治温通阳气以化燥、毒、瘀 SS的发病与燥、毒、瘀三者密切相关，燥、毒、瘀相互助长，共同致病，阳虚阳郁是燥、毒、瘀不能祛除的关键环节。因此，SS的内治法不仅强调“活血化瘀、清热解毒，养阴润燥”，还强调温通温养阳气，即寓杂法于一方之中。活血解毒方中丹参、玄参为君，活血祛瘀、凉血滋阴、泻火解毒；生地黄、麦冬、石斛、白芍、川芎、鸡血藤养阴生津、活血行气、祛风止痛，连翘、南北沙参解毒消痈、养阴生津，甘草缓和药性、阴阳通调。此方用于临床10余年，取得明确疗效[6]。临床部分患者除了燥、毒、瘀的表现，还可出现四肢怕凉、小便清长、大便稀溏等阳气不足的表现。《原病式·燥类》云“所谓寒月甚而暑月衰者，由寒能收敛，腠理闭密，无汗而燥，故病甚也。热则皮肤纵缓，腠理疏通而汗润，故病衰也”。温阳通阳药物的运用，起着开启门户、通达上下的关键作用。对于阳虚阳郁患者，以小剂量附子、桂枝、细辛温通阳气，黄芪益气升阳，白术健运脾阳，肉苁蓉、淫羊藿温补肾阳。适当温扶阳气是SS取得疗效的关键步骤，如《医贯·消渴》所言：“盖命门火衰，不能蒸腐水谷，水谷之气不能熏蒸上润于肺，如釜底无薪，锅盖干燥，故渴……故用附子、肉桂之辛热，壮其少火，灶底加薪，枯笼蒸溽，槁禾得雨，生意维新。”张景岳也指出“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助，则生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭”。《素问·脏气法时论》云：“肾苦燥，急食辛以润之，开腠理，致津液，通气也。”《素问·至真要大论》言“燥淫于内，治以苦温，佐以甘辛”，都表明燥邪的疏散，需要辛温药物的辅佐，辛温以助阳，并能温化水饮之邪，使气可行，津可布，水饮散，燥邪去，则毒邪形成无源。同时温阳药物的运用，有助于提高活血化瘀解毒之功，痰浊瘀血为阴邪，凝滞积聚，温阳药物可温化有形之邪，促进机体毒邪排出体外，减少变证坏证的发生。温阳活血解毒方的治则，充分体现了根据病因病机，将不同治法“杂合”应用于其中，即消法之活血化瘀，清法之清热解毒，补法之养阴生津，温法之益气温阳等。

3.2 外治通阳以祛燥、毒、瘀

3.2.1 中药溻渍 对于阳虚阳郁而燥、毒、瘀内蕴的SS患者，中药溻渍具有独特优势。中药溻渍作为中医外治法之一，广泛应用于多种疾病的治疗中,《太平圣惠方》中云：“开通腠理，血脉调和，使无凝滞。”《理瀹骈文》曰“可以升降变化，分清浊而理阴阳。营卫气，通五脏。肠胃既和，而九窍皆顺，并达于腠理行于四肢也”。以上论述均说明中药溻渍能够开疏腠理，使气血流通，使邪气排出体外[7]。津液代谢失常是SS的病理变化基础，而津液的正常代谢，需要机体气机升降出入有序进行，而燥、毒、瘀作为有形之邪，郁于机体脉络、孔窍，使升降出入失常，津液运行通道阻塞。《类经》注解曰:“阳动而散，故化气，阴静而凝，故成形。”阳气不足或阳气郁滞，进一步加重燥、毒、瘀的蓄积，导致干燥之象不得解。临床常用的中药溻渍药物有肉桂、白芥子、延胡索等，这些药物具有良好的透皮性，可温阳行气，作为开肌腠门户之将帅，还可促进其他药物吸收。阳气得温、得行，门户得开，燥、毒、瘀等邪气则有出口可循。将不同作用的中药与溻渍疗法巧妙结合，发挥通调气血津液的作用，可改善SS患者口眼及皮肤干燥症状，如辛散药物在溻渍疗法中常用，而SS的治疗讲究“辛以润之”。《读医随笔·燥湿同形同病》言“郁则津液不得流通，而有所聚，聚则见湿矣；积久不能生新，则燥化见矣”。而辛能通气、开腠理，畅通郁滞，以助津液输布，达到“辛可致润”的目的[8]。以往常常将溻渍疗法作为一种改善局部经络不通而致疼痛的手段，殊不知古人有云，外治之理即内治之理。将辛温药物与溻渍疗法结合，可宣通机体津液通道[7]，通道顺畅则有利于燥、毒、瘀等有形之邪排出体外。溻渍疗法没有肝脏首过作用，对于肝肾功能受损的患者是行之有效的方法。研究表明，溻渍疗法可以改善局部的血流及淋巴回流，作用于免疫系统，提高机体免疫力[9]。

3.2.2 振腹疗法 振腹疗法建立于中医脏腑观念、气机观念、经络观念之上，以腹部操作为主，神阙是操作中心位点，以振法为基本手法[10]。有研究表明振法通过调节人体三焦及元气的功能，运行气血、输布津液，达到治疗SS的目的[11]。SS患者燥、毒、瘀胶着，阳虚阳郁贯穿疾病发展过程，《素问·至真要大论》云“疏其血气，令其条达，而致和平”,而振法施术于腹部，以调节元气运动为纲。腹部有十二经脉、奇经八脉循行，振腹不仅能调节经络气血，还能调和全身气机的升降出入次序，畅达机体阳气，调和脏腑[10]，与SS阳虚阳郁的病因病机相契合。各种因素导致的津液失布是干燥表现的主要原因，《丹溪心法》云“气顺则一身之津液亦随气而顺矣”，当气机的升降出入达到平衡协调，则阳气充足、通畅而无郁滞，可实现气行则血行，气行则导滞，水饮、痰浊、瘀血燥毒等病理产物亦可随运行之气排出体外。气血津液顺，人体重新达到“阴平阳秘”的状态，可改善SS患者的症状。神阙是任脉之要穴，通过督脉与一身阳气相通，有“一穴系全身”的说法。《厘正按摩要术》云：“脐通五脏，真气往来之门也，故曰神阙。”以“交通”要穴神阙为治疗的主穴，掌振神阙时，可产生温热作用，刺激神阙、关元，激发人体之元阳，能够通调全身，达到培补元气、调节运化、畅通气机，调节脏腑功能及机体平衡的作用[12]。元气充足，则阳气盛；气机通畅，则阳气郁得舒；运化正常，则痰浊、水饮、瘀血等邪气不能蓄积于内，燥、毒、瘀不得胶着损害人体津液进而损害脏腑功能，经络得通，气血可行，津液可布。相关研究表明，振腹推拿能使患者放松身心，改善失眠、焦虑抑郁状态，提高生命质量[13-14]，而这些也是SS患者治疗中的重要诉求，是中医治疗的优势。

3.3 创新之法——叙事医学的应用 情绪在疾病的发生发展及转归中发挥着重要的作用。SS呈慢性病情，病情反复，迁延难愈，缺乏特效治疗，生命质量及劳动力下降。患者易伴发焦虑抑郁，焦虑抑郁状态因不同情况而加重[15]，如干燥症状、脏器受累、经济负担、妊娠需要等。SS患者的生理、心理都遭受着巨大的考验。《素问·上古天真论》云“虚邪贼风，避之有时，恬淡虚无，真气从之，精神内守，病安从来”，论述了精神内守、情绪稳定、思想安静清闲对于人体健康的重要性。《素问·举痛论》中的“怒则气上，喜则气缓……思则气结”，以及《素问·生气通天》中的“大怒则形气绝，而血菀于上，使人薄厥”，都说明情志过度、过激会导致机体产生病变。因此，注重SS患者情绪的安抚，形神共治，心身合一，对于疾病的治疗意义重大。

叙事医学作为人文医学的落地工具，在提高治疗效果中具有重要作用[16]。叙事医学中患者的故事会被作为寻找疾病诊断线索，了解患者的疾病进展、患病体验和诉求的有力依据[17]。研究表明，叙事医学能协助疾病更好地实现综合管理，有助于提高患者的依从性，改善患者焦虑抑郁状态及生命质量[18]。朱跃兰教授认为形体的变化可影响神志变化，而神志的变化也能影响形体的变化，心神不宁，可导致气血失常，痰瘀阻滞，最终导致脏腑功能紊乱。因此在治疗SS患者过程中，朱教授十分注重“形神合一”及“身心同调”，这与叙事医学的人文关怀相契合，因此朱教授倡导将中医学与叙事医学相结合应用于SS患者的治疗，强调关注患者的语言、表情、情绪，以及患者家属的语言及状态，从细微的变化中捕捉患者及家属的情感变化、认知变化及心理变化，进行语言的疏导。朱教授在自己身体力行的同时，也要求年轻医师在诊疗疾病的过程中，学会共情和反思，全面了解患者的患病历程，提升自身对疾病、生死的理解，与患者适当共情以缓解患者的压力。患者的病情告知、用药方案、复查项目、日常调护都应做详细交代。叙事医学的应用，能够增加SS患者对诊疗过程的依从性，改善患者焦虑抑郁等情绪，有助于提高疗效。

4 小结

SS是风湿科最常见的结缔组织病之一，目前西医对于本病的局部及系统受累的治疗多为经验性用药，缺乏高质量的循证医学论证[19-20]。为走出当前治疗困境，达到缓解患者临床症状、延缓病情发展、延长生存期限的目标，寻找一个能够更好地发挥中医治疗优势的新途径具有重要意义。“杂合以治”的中医观念最早见于《黄帝内经》，具有几千年的历史，在长期的沉淀和积累当中，其内涵也不断丰富。医师在临床中当熟练掌握不同治法的优势和局限，选择合理的治法并综合运用，以期达到最优化的治疗效果，充分展现“杂合以治”的优势。中药内服、中药外治及应用叙事医学调节患者情志三者杂合应用，较为全面地兼顾了SS患者的治疗需求，具有实用性。