关于阿是穴、痛敏穴、触发点在偏头痛临床应用中的探讨

聂利敏 刘 璐 杨 鑫 李 彬

(1 北京中医药大学，北京，100029； 2 首都医科大学附属北京中医医院针灸中心，针灸神经调控北京市重点实验室，北京，100010)

偏头痛是一种以反复发作性头痛为特征的神经血管疾病，通常还伴有恶心、呕吐、畏光、畏声等症状，在全球范围内影响了超过10亿人[1]。偏头痛的反复发作不仅导致了患者的学习及工作能力的下降，对其社会生活造成了一系列负面影响，还与心脑血管疾病、情感障碍等多种疾患密切相关[1-2]。因此，关于偏头痛的临床研究十分重要。

阿是穴是无固定名称与位置，以压痛点或病变部位或其他反应点等作为针灸施术部位的一类腧穴，不仅可以应用于包括痛症在内的治疗，还能反映病候、辅助诊断疾病[3-4]。痛敏穴是人体内在病变时，相应的腧穴或经脉循行部位对疼痛的敏感性升高的一种现象，亦可协助准确选穴及诊断疾病[5-6]。肌筋膜触发点(Myofascial Trigger Point，MTrP)是骨骼肌内触摸到的紧绷肌带中的高度敏感点，有活性和隐性2种，活性触发点自身即可引起疼痛，而隐性触发点在受压情况下才会引起疼痛，疼痛可限于整块肌肉，也可扩散到周围或远隔部位[7-8]。三者概念相似，有学者认为，痛敏穴和触发点是阿是穴的具体化，是寻找阿是穴的补充方法[9]，三者在临床上均可用于治疗偏头痛。但由于三者无固定位置，多依靠患者自身感觉及医者临床取穴经验定位，缺乏较为明确的定位和操作方法，从而影响临床疗效。因此，本文从阿是穴、痛敏穴、触发点的概念来源、临床应用、辅助诊治技术3个方面探讨三者关系并做出分析总结，以期为阿是穴、痛敏穴、触发点在偏头痛的临床诊治提供思路与建议。

1 概念来源

1.1 阿是穴 “阿是”之称首见于唐代《千金要方》中：“有阿是之法，言人有病痛，即令捏其上，若理当其处，不问孔穴。即得便快或痛处，即云阿是，灸刺皆验，故曰阿是穴也。”[10]可见，阿是穴并非单纯“以痛为输”，还包括按之便快之处。“以痛为输”4字最早见于《灵枢·经筋》，该篇针对经筋病提出了一个重要治则，即“治在燔针劫刺，以知为数，以痛为输”。由此可见，“以痛为输”的“痛”最初乃泛指经筋为病，是在“燔针劫刺”这一疗法的前提下，强调以经筋病的病症处为输[11-12]。显然，“阿是穴”的概念远大于单纯的“以痛为输”。自《千金要方》提出阿是穴的概念后，在腧穴归经的历史发展背景下，阿是穴渐渐成为区别于骨度分寸法取经穴、奇穴的另一种类穴。但究其源流，阿是穴的本质是机体在一定的病理状态下的特殊反应点，广义上是一种涵盖临床所有腧穴的穴位诊治方法[13]。

阿是穴又被称为“天应穴”(《医学纲目》)、“不定穴”(《扁鹊神应针灸玉龙经》)，虽然名称各异，其理论均来源于《黄帝内经》。《灵枢·五邪》中提及：“以手疾按之，快然乃刺之。”《素问·缪刺论篇》中亦提及：“疾按之应手如痛，刺之。”《素问·骨空论篇》还说：“切之坚痛，如筋者灸之。”可见，阿是穴还包括按之或快之处，并强调在临床取穴中应“疾按之”，使取穴过程尽量准确迅速以减少患者痛苦。现代教材普遍将阿是穴定义为无固定名称与位置，以压痛点或病变部位或其他反应点等作为针灸施术部位的一类腧穴[4]，即阿是穴为疾按之或痛、或快、或有其他特殊反应之处，进一步丰富了阿是穴的内涵。

1.2 痛敏穴 痛敏穴的起源发展大致分为3个阶段：包括《黄帝内经》时期的概念认识阶段，魏晋至隋唐的理论发展阶段，宋代至现代的临床运用阶段[5]。痛敏穴的概念与阿是穴一样，均起源于《黄帝内经》。《灵枢·九针十二原》中提出：“机之动，不离其空。”《灵枢·本脏》中亦云：“视其外应，以知其内脏，则知所病矣。”通过腧穴可以探查人体气机的变化，反映机体的病理状态，因此，把握“机之动”是临床诊治的关键。魏晋隋唐时期对于痛敏穴从宽泛的理论认识过渡至具体的取穴定位方法，《针灸甲乙经》中提出“凡五脏之腧出于背者，按其处，应在中而痛解，乃其腧也”；孙思邈结合前人基础，在“以痛为腧”的基础上提出“阿是”之法为痛敏穴的定位提供具体方法。可见，痛敏穴为广义上阿是穴的具体分支，特指其中对疼痛敏感性升高的一类腧穴[5,14]。宋代至近代时期，痛敏穴的临床运用愈加丰富具体，王执中在《针灸资生经》中记载了运用痛敏穴治疗包括腰背痛、膝痛、泄泻、哮喘等多种疾病，张介宾在《景岳全书》中还解释了痛敏出现在此穴的原因，意识到了痛敏化的腧穴与疾病的相关性。现代研究也认为人体腧穴存在2种状态，即“静息态”与“敏化态”，分别对应生理和病理状态下的腧穴状态，其机制的相关假说包括集中-易化学说、汇聚-投射学说及躯体-交感神经反射学说等[6]。

综上可知，从广义上来讲，痛敏穴为对疼痛敏感性升高的一类阿是穴，广义上的阿是穴还包含“按之或快”、或局部有病变、或按之有其他反应的穴位[4]。临床上可借痛敏穴对疼痛敏感的这一特质更方便快捷地定位该类阿是穴，并据此判断患者内在脏腑病理状态，更好地指导临床快速选穴和治疗。

1.3 触发点 触发点(Trigger Point)是MTrP的简称，也被翻译为激痛点或扳机点。触发点这一术语由美国医生Janet Travell于1943年提出，她于1983年著成《触发点手册》[15]，后又由她的学生David Simon医师重新整理，于1999年出版了《肌筋膜疼痛与功能障碍——触发点手册》2卷。其理论来源于骨骼肌的“疼痛密集区”和“高渗肌肉病理”[9]，按压触发点可引起肌肉特征性疼痛或远隔部位的牵涉痛(Referred-pain)[15]。

从临床表现上看，与痛敏穴的“静息态”与“敏化态”类似，触发点也有隐性和活性2种[9,16]。隐性触发点无特殊的临床表现，是由长时间的肌肉压缩导致的局部小血管内积聚的代谢物质，以及因供能需求增加而产生的高浓度酸性环境共同刺激肌肉所产生的。隐性触发点出现后一般潜伏于肌肉中，当人体处于病理状态下时，受到机械性刺激，潜伏的隐性触发点被激活变为活性触发点，出现病变肌肉的疼痛、活动受限与内脏功能紊乱等综合征[17]。

从分布位置上看，1983年版的《触发点手册》认为触发点主要分布于肌腹(“中央性触发点”)，但在1999年的版本中受“宣蛰人压痛点”理论(特指肌肉与骨骼附着处，即肌肉起止点区域的压痛点)的影响，又加入了肌肉附着区域的触发点(“附着性触发点”)[9]。而广义上的阿是穴则可见于包括肌腹及肌肉起止点在内的任何部位。由此可见，触发点是广义上的阿是穴的表现形式之一，使阿是穴更具体化更便于定位，并丰富了阿是穴的相关理论。

2 临床应用

2.1 取穴方法

2.1.1 阿是穴、痛敏穴 痛敏穴作为广义上的阿是穴的一种，二者寻找方法类似，区别在于痛敏穴取穴时医者更关注患者相关区域对疼痛敏感度的变化，阿是穴取穴时还关注局部是否对其他刺激敏感(如热刺激)，或是否有“按之或快”等其他反应，或是否局部有其他病变[14]。阿是穴与痛敏穴分布范围较广，可出现于病处附近或远端，是疾病在体表的反应点，常伴随病症出现而出现，随病症消失而消失，揭示了脏腑与体表在特定病理条件下的动态联系。在临床上，阿是穴和痛敏穴不仅可以应用于治疗，还能反映病候，辅助诊断疾病[3]。在取穴方法上，吴材林[18]将其归为3类：沿经脉寻找痛点和阳性反应物的循经取穴法；围绕患者疼痛部位触摸寻找的反应区取穴法；在疾病相关穴位附近寻找的腧穴取穴法。胥荣东和李珩[19]还强调了医患二者的配合，在询问患者是否有“即得便快或痛”的感觉外，医者还应密切关注手下感觉，通过拇指、中指的配合进行循、扪、切、按，留意指下的结节与条索，体察凹陷和虚满。谢丁一和陈日新[20]根据《黄帝内经》中经典的腧穴定位方法，提出了粗定位加细定位的二步定位法。粗定位即通过据体表标志、骨度折量、指寸、简便取穴等方式确定腧穴大致区域的定位方法。细定位即在粗定位的基础上进行探感定位，是依据患者在腧穴区域内对刺激的特殊感觉以准确定位的。总之，临床定位阿是穴和痛敏穴，需要医者或沿患者疾病相关经络，或在病处附近的反应区，或在与疾病相关的其他穴位，通过循、扪、切、按获得的手下感觉，与患者感觉相结合，先粗略寻找腧穴区域，后精准确定腧穴定位。使用阿是穴和痛敏穴治疗旨在疏通经络、调理气血，临床上可单独使用，亦可配合其他经穴共同使用，务必使“气至而有效”。

2.1.2 触发点 触发点是骨骼肌纤维紧张带上高度易激惹的点[21]，与人体腧穴有许多相似性。有研究表明，通过比较触发点与腧穴，二者重叠率高达71%[22]。国内另一研究比较了255个触发点与人体穴位，在解剖位置上，92%的触发点与腧穴相对应；在临床主治上，79.5%的触发点的主治与腧穴相似；76%的触发点牵涉痛的范围与相应腧穴所在经络的走向相似[23]。因此，触发点的取穴方法与腧穴的取穴方法有类似之处，取穴时检查者均用指推和滑捏等方法，但由于来源于不同的理论体系，临床上更强调以压痛点和条索状结节、出现牵涉痛、有局部抽搐反应为3个侧重标准进行取穴和治疗[21]。其治疗目的为灭活肌筋膜疼痛的触发点，主要适用于肌筋膜组织源性疼痛。

2.2 在偏头痛临床诊治中的应用

2.2.1 阿是穴、痛敏穴 阿是穴和痛敏穴在目前偏头痛的临床诊治中多运用痛处局部取穴法，一般位于患者的颞部(头侧部)、眼眶部和枕部、眉棱骨部，为一处或多处，可选取患者对疼痛敏感的相关区域定位痛敏穴，选取“按之或快”(如气血亏虚型偏头痛患者)或局部有其他特殊反应(如患者自觉局部血管搏动明显处)等定位阿是穴[24-26]。在针刺方法上，相较于止痛剂散利痛(复方对乙酰氨基酚片)，阿是穴(含痛敏穴)的应用可以更加迅速地减轻发作期患者头痛程度，提高痊愈率[24]。对于气血偏虚型偏头痛，针刺时以多针浅刺、提插泻法为主以祛邪通络、活血止痛[27]。对于以瘀血阻滞为主的偏头痛，多采用邻点透刺加缠针震颤法远点透刺：即先定位阿是穴(含痛敏穴)，后用针刺入临近脑穴，使针尖透刺至痛点后，采用缠针加震颤法持续运针1 min以上，直至头痛缓解或消失。留针30 min，每隔10 min按前法运针1次。其关键是针尖必须透刺到痛点并在针尖部得气。例如，若痛点在颞部，从颔厌穴或丝竹空穴进针，以10°～15°的角度，向阿是穴透刺；若痛点在眼眶部，则从攒竹穴(或眶上切迹、目内眦附近)进针，向阿是穴透刺[24,26]。邻点透刺加缠针震颤法刺激阿是穴可避免直接刺中动脉，且较常规针刺手法镇痛的起效时间更快，从而更好地疏通局部经络，即刻终止头痛。除毫针针刺外，在阿是穴处配以电针连续刺激，可鼓舞并增强经气运行，增加针刺的镇痛作用[25]；阿是穴温和灸可以温经通络、开窍祛邪，抑制偏头痛致痛物质的释放，促进局部毛细血管的收缩[28]；阿是穴三棱针点刺放血可减轻头痛程度、缩短头痛的时间，提高血浆中5-羟色胺和一氧化氮的含量[29]，对于发作期偏头痛患者，在常规针刺上加用阿是穴三棱针点刺放血可在治疗后30 min、2 h以及4 h后对疗效均产生稳定影响，进一步巩固镇痛效果[30]。

2.2.2 触发点 偏头痛患者的触发点一般位于引起区域疼痛的斜方肌、颞肌、胸锁乳突肌、颈夹肌及枕下肌群，且对相应部位的触发点的按压所诱发的疼痛与患者在偏头痛发作前期的感觉相似[7,15]，可为偏头痛临床选穴定位提供一定参考。有研究表明，偏头痛头颈部触发点是影响偏头痛发生、持续的一个重要因素[31-32]，这可能与三叉神经颈复合体(Trigeminocervical Complex，TCC)导致的外周敏化有关[33]，使得位于三叉神经或颈部神经支配的任何肌肉中的触发点均可视为导致偏头痛发作、持续或加重的原因[34]。因此，在预防性治疗偏头痛方面，触发点理论也可对选穴提供指导，但目前有关触发点的相关临床试验样本量均偏少，尚待进一步阐释触发点与偏头痛之间的因果关系。触发点在临床常见的治疗方法包括干针疗法和注射浸润疗法，二者的主要差别为是否在局部注射麻药。干针疗法即在不采用任何麻醉剂的情况下，用0.30 mm的针反复刺触发点，引起肌肉跳动之后，留针8～15 min。注射浸润疗法是在干针基础上，为减轻患者因反复穿刺和牵张引起的疼痛，采用0.5 mL普鲁卡因局部麻醉注射的疗法[21,35]。有研究表明，触发点疗法的针具规格、针刺角度与深度方面，使用0.35 mm及0.25 mm的针组明显优于0.20 mm的针组，平刺15°及斜刺45°的针组优于直刺90°的针组，并以刺穿触发点为佳[36-37]。

3 辅助诊治技术

3.1 感觉定量检测 感觉定量检测(Quantitative Sensory Testing，QST)是一种可对多种感觉进行定量判断的神经物理技术，可用于评估比较健康个体和慢性疼痛患者的检测阈值、超阈值反应性和疼痛调节能力，辅助界定与慢性疼痛相关的各种表型，帮助理解各种慢性疼痛综合征的病理生理学。QST作为一种无创、操作简单且可重复进行的神经物理学技术，在预测疼痛轨迹、疼痛时间化和预测治疗结果等方面的应用愈加普遍[38]。但目前尚未确定预测这些结果的最佳QST方法。

在偏头痛方面，用于感觉定量检测的指标主要包括压力疼痛阈值(Pressure Pain Thresholds，PPT)、冷痛阈值(Cold Pain Threshold，CPT)、热痛阈值(Heat Pain Threshold，HPT)等，后二者又可合称为热定量感觉阈值(Thermal Quantitative Sensory Thresholds，t-QST)。研究发现，偏头痛患者的压痛阈值和热定量感觉阈值均较正常受试者低，这与痛敏穴和阿是穴的临床表现有相似之处。整体来看，偏头痛患者PPT的主要检测部位集中在颞肌、咬肌、斜方肌和肩胛提肌等处，t-QST的部位主要集中在前额内侧和手掌大鱼际处[39-40]。感觉定量检测今后或可用于偏头痛的临床诊治，方便量化痛敏穴和阿是穴的定位，甚至可用于区分不同头痛的表型，预测疼痛轨迹和治疗效果等[41]。

3.2 超声弹性成像技术 临床定位触发点时，并不是所有的诊断标准都具有绝对普适性，如局部抽搐反应一般较难引出，加之缺乏客观的诊断技术，使得触发点无法定量评估且受经验影响较大[42-43]。为此，寻找客观的辅助诊断技术成为触发点临床应用中亟待解决的问题，目前的相关研究集中在超声弹性成像技术、肌电图、微量渗析技术、磁共振成像技术、红外线热成像技术等[44]。

在众多辅助诊断技术中，超声因省时、无创、费用低且在大多数治疗地点都有即时可用性，被认为是目前最可行的诊断方式。在头痛性疾病方面，普通的超声应用更多地集中在血管变化上而非肌筋膜结构上，但结合特定的分析方法，如弹性成像，超声也可用于识别肌筋膜触发点[44-45]。超声弹性成像技术通过不同组织弹性系数不同及受压后变形程度不同的原理，可定量反应肌肉组织硬度、肌肉黏弹性等机械特征，为临床触诊提供客观依据。研究表明，利用超声弹性成像技术探测触发点，其诊断的灵敏度是69%，特异度是80%[45]。超声弹性成像技术的发展为触发点的定量评估提供了一种安全无创、简便价廉的方法，但未来仍需更多大样本、高质量的研究进一步验证。

4 小结

从概念来源上讲，痛敏穴和触发点可视作广义概念下的一类特定阿是穴。痛敏穴与阿是穴均起源于《黄帝内经》时期，痛敏穴为对疼痛敏感性升高的一类阿是穴。广义上的阿是穴还包含“按之或快”，或局部有病变，或按之有其他反应的穴位。触发点初始被认为主要分布于肌腹，后随着理论的发展，又加入了位于肌肉附着区域的触发点。而广义上的阿是穴则位于包括肌腹及肌肉起止点在内的任何部位，因此触发点可视作位于肌腹或肌肉起止点的一类阿是穴。可以说，痛敏穴和触发点是阿是穴中的具体分支，从对疼痛的敏感度及解剖位置上为阿是穴在临床上的取穴和治疗提供参考。

从临床应用上看，阿是穴和痛敏穴取穴时强调医患配合，沿经络、循病处，在与疾病相关穴位附近寻找定位。偏头痛患者的阿是穴或痛敏穴常根据患者病情综合应用，其定位一般位于颞部(头侧部)、眼眶部和枕部、眉棱骨部，对于急性发作期的患者，在阿是穴或痛敏穴处采用邻点透刺加缠针震颤法较常规针刺镇痛起效更快，疼痛缓解程度更高。对于发作期偏头痛患者，在常规针刺上加用阿是穴三棱针点刺放血可进一步巩固镇痛效果。除此之外，配合电针连续性刺激及温和灸温经通络、开窍祛邪，可进一步提升疗效。触发点一般通过指推、滑捏寻找压痛点、条索状结节、牵涉痛点、局部抽搐反应点来定位。偏头痛患者的触发点一般位于引起区域疼痛的斜方肌、颞肌、胸锁乳突肌、颈夹肌及枕下肌群等部位，可为偏头痛临床选穴定位提供一定参考，临床多在触发点处采用干针疗法或注射浸润疗法。有研究认为，触发点，尤其是头颈部触发点可视作导致偏头痛发作、持续或加重的原因[8,46-48]，故而触发点可为偏头痛的预防性治疗提供相应参考，但目前仍缺乏相关临床大样本量试验，尚待进一步阐释触发点与偏头痛之间的因果关系。

从辅助诊治技术上来看，未来或可应用感觉定量检测技术量化痛敏穴和阿是穴的定位，甚至可用于区分不同头痛的表型，预测疼痛轨迹和治疗效果等。对于触发点，或可应用超声弹性成像技术辅助定量评估及偏头痛的临床诊治。

综上所述，本文通过概念来源、临床研究、辅助诊治技术3个方面探讨了阿是穴、痛敏穴、触发点在临床诊治偏头痛中的应用并提出建议。未来仍需要更多的大样本临床试验，进一步探讨三者在偏头痛临床诊治中的分子生物学机制、作用通路及可能的因果关系。